40. Перфоративная язва желудка (клиника, первая помощь, лечение).

Перфоративная или прободная язва – сквозной дефект в слизистой оболочке полого органа. В результате происходит сообщение между желудком и брюшной полостью. Кислое содержимое растекается, вызывая раздражение и воспаление брюшины и других внутренних органов. В ряде случаях дефект прикрывается близлежащим большим или малым сальником.

Частота перфорации не превышает 10-15% всех случаев язвенной болезни, но имеет склонность к рецидиву. Это неотложное и жизнеугрожающее состояние приводит к гибели шестой части всех госпитализированных больных.

Причины

Причинами прободения являются хронические или острые язвы желудка. Существует несколько факторов, провоцирующих это состояние:

хронический воспалительный процесс в этой области;

повышенное давление в желудке в связи с перееданием и нарушением перистальтики;

хроническая усталость, переутомление, стресс;

прием некоторых лекарственных препаратов (аспирин, глюкокортикостероиды).

Симптомы

В течении прободной язвы желудка выделяют три периода:

Болевой шок, во время которого происходит химическое воздействие кислой жидкости на нервные окончания. Он продолжается около 6 часов и характеризуется кинжальной болью в эпигастральной области. Постепенно она распространяется по всей левой половине живота и переходит на правую сторону. Боль может отдавать в правую руку, лопатку и плечо. Связано это с содружественной иннервацией этих областей.

Пациент занимает вынужденное положение, поджимая ноги и руки к животу. Часто снижается пульс, артериальное давление, появляется потливость и бледность. Мышцы передней брюшной стенки напряжены (доскообразный живот), в дыхании не участвуют. Поэтому оно становится частым и поверхностным.

Мнимое благополучие, при котором болевой синдром уменьшается в связи с разрушением нервных рецепторов. В это время развивается серозно-фиброзный перитонит и формируется системный воспалительный ответ. Внешний вид пациента улучшается, цвет лица становится нормальным, а дыхание глубоким. Однако язык приобретает белый налет.

Разлитой гнойный перитонит и сепсис развиваются через 12 часов после перфорации. Общее состояние ухудшается, появляется неукротимая рвота, быстро приводящая к обезвоживанию. Нарастают симптомы интоксикации (тахикардия, повышение температуры тела, снижение давления, учащенное дыхание). Появляется вздутие в области живота, а на языке образуется сухой налет коричневого цвета.

В небольшом проценте случаев при прободной язве желудка возникает и желудочно-кишечное кровотечение. Основными его симптомами являются:

• снижение артериального давления;

• слабость, потливость, головокружение;

• рвота «кофейной гущей»;

• жидкий стул черного цвета.

Обычно кровотечение происходит из дефекта, расположенного симметрично, так как во время перфорации в сосудах образуются тромбы из-за контакта с кислой средой.

Методы диагностики

В основе диагностики прободной язвы желудка лежит подробный расспрос пациента и осмотр. Так как в некоторых случаях больной попадает к врачу во второй период заболевания, когда симптомы не выражены, возможно совершение ошибки. Поэтому при любых подозрениях на прободение необходимо провести комплексное обследование:

Рентгенография брюшной полости в двух проекциях. При перфорации будет обнаружен свободный газ в 80% случаев.

УЗИ, которое позволит выявить большое количество свободной жидкости и воспалительные изменения внутренних органов.

При фиброгастродуоденоскопии можно установить точную локализацию дефекта, однако проведение ее связано с риском выхода газа в брюшную полость. Поэтому использовать ФГДС нужно с осторожностью.

В тяжелых случаях прибегают к диагностической лапароскопии.

В клиническом анализе крови будут все признаки воспаления (повышение СОЭ, уровня палочкоядерных лейкоцитов), а при кровотечении снизится уровень гемоглобина.

Первая помощь при прободной язве

Так как состояние это очень опасно, при первых же подозрениях на прободение язвы желудка необходимо срочная госпитализация в стационар. На догоспитальном этапе при тяжелом состоянии пациента проводят поддерживающую терапию, которая включает введение растворов для повышения давления, ингаляцию кислорода, обезболивающие препараты. Использование наркотических анальгетиков не рекомендуется, так как они приводят к нарушению сознания и изменению клинической картины. Это может затруднить диагностику.

Способы лечения

Лечение прободной язвы желудка только хирургическое, причем операцию необходимо провести в максимально ранние сроки, потому что в третьем периоде заболевания она может оказаться уже бессмысленной.

Перед операцией пациенту устанавливают назогастральный зонд и катетер в мочевой пузырь. При необходимости состояние стабилизируют в отделении реанимации. Хирургическое вмешательство проводят под общим обезболиванием, пациент при этом находится на вспомогательной вентиляции легких.

Выполняют срединный разрез, осматривают желудок и находят дефект, который необходимо ликвидировать. Следует помнить, что в некоторых случаях одновременно происходит прободение двух язв, поэтому полная ревизия является обязательной. Удаляют всю свободную жидкость и гной, тщательно промывают брюшную полость раствором антисептика.

После того, как дефект обнаружен, необходимо решить вопрос о способе его устранения. Для этих целей можно:

• ушить отверстие;

• выполнить резекцию (удалить часть желудка вместе с язвой);

• иссечь язву и выполнить ваготомию (ограничить иннервацию).

Обычное ушивание не является радикальным способом и часто приводит к повторному прободению. Его проводят в запущенных случаях перитонита. Кроме того, ушивание эффективно при стресс-язвах у молодых людей. При хронических процессах предпочтительно иссечение дефекта или резекция желудка.

На заключительном этапе оперативного вмешательства необходимо повторно провести санацию брюшной полости и установить несколько дренажей.

Лапароскопическое вмешательство при прободной язве желудка возможно лишь тогда, когда дефект оказался прикрытым соседними органами, и лишь небольшое количество содержимого попало в брюшную полость.

Осложнения и прогноз

Среди осложнений послеоперационного периода на первом месте стоит возникновение абсцессов в брюшной полости, а также развитие пневмонии. При несостоятельности швов возможно повторное прободение с формированием перитонита и сепсиса.

В ряде случаев наблюдается нарушение продвижения пищи вследствие сужения выходного отверстия желудка или угнетения перистальтики.

При своевременно выполненной операции прогноз относительно благоприятный, летальность не превышает 5%.

Диета

Очень важно в послеоперационном периоде соблюдать специально разработанную диету (подробнее здесь в разделе "Питание после операции по удалению язвы"). В первые дни необходим полный покой, затем постепенно начинают пить небольшие количества воды или несладкого киселя. Через две недели разрешают есть овощные пюре, а хлеб и мясо добавляют лишь через месяц. Категорически запрещено употреблять грубую, соленую, острую пищу. Объем жидкости должен быть ограничен литром в сутки.