40. Раны огнестрельные (клиника, первая помощь, особенности лечения).

Определение понятия

Огнестрельные ранения возникают в результате повреждающих факторов огнестрельного оружия.

Причины заболевания

Применение огнестрельного оружия. Чаще всего «криминальные разборки», на втором месте случайность (например, при «чистке» охотничьего ружья, на охоте) на третьем месте – самоубийство, затем - халатность.

Механизмы возникновения и развития заболевания (патогенез)

Огнестрельные повреждения имеют целый ряд особенностей, которые связаны со своеобразным механизмом повреждающего действия ранящих снарядов.

Ранящие снаряды, летящие в воздухе на пределе устойчивости, при соприкосновении с тканями быстро изменяют свое положение, создавая раневой канал причудливой формы. Это относится к пулям с неустойчивым полетом со смещенным центром тяжести, калибра 5,56мм.

Важным обстоятельством, определяющим характер повреждения при огне­стрельном ранении, является формирование вокруг пули потока частиц разрушенных тканей. Действуя в первый момент на подобии клина, пуля, внедряясь в ткани и разрушая их, продвигается вперед. Вокруг нее формируется поток частиц разрушенных тканей, которым непосредственно передается часть энергии снаряда и поэтому в центральной части раневого канала формируется полость, в которой возникают кавитационные потоки. Частицы тканей, сопровождающие ранящий снаряд, увеличиваются в объеме, образуют полость, по своим размерам значительно превышающую диаметр ранящего снаряда. Достигнув максимальных размеров, она начинает спадаться, происходит ее "схлопывание", однако давление в полости раневого канала к этому времени еще не успевает выровняться с окружающим давлением, поэтому снова происходит ее увеличение в размере. Она называется "временная пульсирующая полость" (ВПП). В момент пульсации полости происходит перепад давления, что способствует проникновению в глубину раны инородных тел и микроорганизмов.

Энергия ранящего снаряда - первый, но не единственный и не самый главный и определяющий фактор поражающего действия снаряда. Более важным фактором, обуславливающим тяжесть ранения, является величина переданной энергии поврежденным тканям. Высокая скорость полета современных ранящих снарядов не только обеспечивает их высокую кинетическую энергию, но и во многом определяет количество энергии, которое передается при ранении. Пули калибра 5,56 мм., обладая небольшой устойчивостью и, попадая в ткани, быстро изменяют свое положение. При этом увеличивается площадь соприкосновения пули с тканями и больше энергии передается на повреждение. Кроме этого, при значительном торможении возрастает нагрузка и на саму пулю, что приводит ее к деформации, разрушению и образованию массы мелких ранящих снарядов.

При ранении пулями с неустойчивым полетом время максимальной передачи энергии сокращается до минимума и возникает эффект "внутритканевого взрыва", когда основная часть энергии снаряда передается в течение нескольких миллисекунд, вызывая в этой зоне наиболее значительные повреждения тканей и органов. Поэтому выявляется полное несоответствие размеров входного и выходного отверстий при сквозных ранениях со степенью повреждения тканей по ходу раневого канала. Это происходит потому, что пуля успевает полностью "кувыркнуться" и выйти в правильном положении.

Таким образом, тяжесть ранения и степень повреждения тканей определяются не только калибром пули и ее первоначальной скоростью, а, прежде всего, количеством переданной энергии на повреждение и её трансформацией в тканях.

Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)

Особенности строения огнестрельной раны. Ранящий снаряд, проникая в ткани, образует раневой канал, который представляет собой дефект тканей по ходу его движения. Собственно канала при современных огнестрельных ранениях может не быть, т. к. образующийся дефект тканей заполнен тканевым (раневым) детритом. В последующем его размеры уменьшаются вследствие смешения и отека тканей. Ход раневого канала еще в большей степени усложняют различные по структуре, плотности и эластичности ткани, которые встречаются по пути движения ранящего снаряда. За счет этих факторов образуется первичная девиация раневого канала, что является отличительной особенностью огнестрельной раны. Наступающим после ранения смещение тканей, костных фрагментов, сдавливание гематомой и отек приводят к дополнительному изменению хода раневого канала, называемому вторичной девиацией.

Слепые ранения, при которых основная энергия передается тканям сразу, мгновенно, контуры раневого канала имеют боле простое строение и выглядят в виде кратера.

Сложные контуры раны связаны с тем, что поврежденные ткани имеют неодинаковую жизнеспособность даже на одном уровне стенок раневого канала. Так Bozst различает три зоны раневого канала:

1-я зона - первичный раневой канал, результат непосредственного разрушения тканей по пути движения ранящего снаряда.

Две другие зоны образуются под действием бокового удара пули.

2-я зона - зона контузии или прямого травматического некроза тканей.

3-я зона - зона сотрясения, характеризующаяся нарушением гемодинамики и инервации тканей. Во второй и третей зонах создаются все необходимые условия для формирования вторичного некроза поврежденных тканей.

Так как, в третей зоне, ткани повреждаются неравномерно, то и некроз имеет очаговый характер.

Таким образом, огнестрельные ранения характеризуются большим разнообразием ранящих снарядов, образованием больших дефектов тканей в области раневого канала, сложностью строения его, неравномерностью повреждения тканей по ходу раневого канала и по периферии от него, наличием омертвевших и омертвевающих тканей, инородными телами в раневом канале, микробным загрязнением, сочетаемым с повреждением различных органов и тканей, выраженным общим воздействием на организм раненого.

Нередко возникающие при огнестрельных ранениях переломы имеют свои характерные особенности:

1. Они всегда являются первично-открытыми;

2. Степень микробного загрязнения огнестрельных переломов, как правило, значительно выше, чем открытых переломов другой этиологии.

3. При огнестрельных переломах образуется зона вторичного некроза.

4. Большая кинетическая энергия высокоскоростной пули приводит к большим разрушениям костной ткани. Резко возрастает удельный вес оскольчатых и множественных переломов с большим дефектом костной ткани.

5. На значительном расстоянии от места огнестрельного перелома возникают патологические изменения в костном мозге, характеризующиеся образованием: а) зоны сплошной геморрагической инфильтрации костного мозга; б) зоны сливных кровоизлияний с островками функционирующего костного мозга; в) зоны точечных кровоизлияний; г) зоны жировых некрозов.

6. Огнестрельные переломы часто сопровождаются повреждениями сосудов и нервов.

7. При огнестрельных переломах длинных трубчатых костей у раненых возникают тяжелые общие изменения в организме:

а) анемии (развиваются не только из-за кровопотери, но и вследствие угнетения кроветворения);

б) восходящие тромбофлебиты, эндартерииты и расстройства микроциркуляции на значительном удалении от места перелома;

в) пневмонии (развиваются у 20 - 50% раненых и носят в основном эмболического характер).

8. Огнестрельные повреждения часто осложняются травматическим шоком и раневой инфекцией.

Диагностика заболевания

Диагностика огнестрельного ранения проводится на основании жалоб пациента, данных анамнеза, клинического осмотра и рентгенологического исследования.

В тяжелых случаях, если пациент не доступен продуктивному контакту из-за отсутствия сознания, максимум информации необходимо получить от родственников, свидетелей происшествия, медицинского персонала, оказывавшего первую помощь.

В диагностике огнестрельного ранения помимо осмотра огнестрельной раны необходимо определить степень повреждения костной ткани:

- болезненность при пальпации кости;

- наличие раны с выступающими в нее костными отломками;

- деформация конечности;

- патологическая подвижность на уровне перелома;

- крепитация костных отломков;

Осмотр поврежденной конечности должен проводится обязательно в сравнении со здоровой конечностью и в следующей последовательности: кровообращение, функция периферической нервной системы (ПНС), состояние опорно-двигательного аппарата.

О кровообращении в конечности судят по пульсу на периферических артериях и по капиллярному пульсу.

Патология со стороны ПНС выявляется на основании изменения чувствительности дистальнее места повреждения (тактильная, болевая, глубокое мышечно-суставное чувство) и двигательной функции конечности.

Оценку повреждения мягких тканей проводят на основании размеров и типа раны, степени разрушения и отслойки мягких тканей (см. классификацию ОП).

Следующим диагностическим этапом является рентгенологическое обследование. После выполнения рентгенограммы и выявления рентгенологических признаков перелома мы можем сформулировать окончательный клинико-рентгенологический диагноз.

Лечение заболевания

Неотложная помощь

На догоспитальном этапе (первая медицинская и первая врачебная помощь) осуществляются противошоковые мероприятия, остановка кровотечения, «консервация» раны с помощью асептической повязки, иммобилизация поврежденной конечности, при необходимости – первичная реанимация: закрытый массаж сердца, искусственное дыхание, инфузионная терапия.

Консервативное лечение

Стабилизация показателей гемодинамики и дыхания.

Проводят новокаиновые блокады, профилактику столбняка, начинают антибиотикотерапию.

Антибиотикотерапия играет существенную роль в профилактике и борьбе с раневой инфекцией, особенно если введение антибактериального препарата начинается до начала хирургического вмешательства. Оперативное вмешательство по поводу огнестрельного ранения должно проводится на фоне терапевтической концентрации антибактериального лекарственного средства в крови.

Антибиотикотерапия эффективна только на фоне полноценной хирургической обработки раны.

Хирургическое лечение

Основное хирургическое вмешательство при огнестрельных ранениях – первичная хирургическая обработка раны.

При некоторых огнестрельных ранениях показания к операции отсутствуют (25% - 35% всех ранений):

1. сквозные пулевые ранения без гематомы, напряжения тканей, повреждения костей, при отсутствии кровотечения;

2. пулевые и мелкоосколочные ранения груди без пневмоторакса;

3. поверхностные ранения, слепо заканчивающиеся в подкожной клетчатке;

4. множественные ранения, за исключением тех из них, отказ от обработки которых угрожает жизни пострадавшего;

5. не обрабатываются раны у больных, находящихся в шоке, кроме тех случаев, когда ПХО является основным противошоковым мероприятием.

6. Операция противопоказана больным в агональном состоянии.

После обработки огнестрельной раны первичные швы, как правило, не накладываются, в связи с тем, что в раннем посттравматическом периоде происходит дальнейшее образование некроза тканей в зоне молекулярного сотрясения и ему нужен полноценный отток. Только в некоторых случаях ПХО огнестрельной раны может быть окончена наложением первичного шва.

Показания к наложению первичного шва:

- при уверенности хирурга в радикально проведенном оперативном лечении;

- при возможности оставить для лечения раненного под наблюдением врача, проводившем оперативное вмешательство;

- при возможности ушить рану без натяжения ее краев;

- при отсутствии признаков нарушения кровообращения поврежденной конечности.

В лечении огнестрельных ран часто применяются первично отсроченные швы (4-5 сутки), до появления грануляций и отсутствии отделяемого из раны.

Если рана нагноилась, то применяют вторичные швы.

Реабилитация больных с открытыми повреждениями включает применение восстановительных хирургических операций (в случаях, когда полное восстановление поврежденных анатомических структур было противопоказано), лечебной физкультуры, физиотерапии, трудотерапии. Основной целью реабилитации является восстановление функции поврежденной конечности и трудоспособности пациента.