40. Ожоговая болезнь (фазы течения, клиника, лечение).

Ожоговая болезнь - это синдром, который развивается при нарушении функций кожных и слизистых покровов, вследствие термического поражения.

Помимо первичного локального поражения покровов, развивается и вторичное нарушение работы всех органов и систем, степень выраженности которого и определяет прогноз ожоговой болезни.

I. Этиология ожоговой болезни (причины ожоговой болезни)

Ожоговая болезнь развивается как результат обширных ожогов. Развитие ожоговой болезни происходит, если при поверхностных ожогах повреждено более 20% поверхности тела, при глубоких ожогах более 15% поверхности тела у взрослых и более 10% у детей.

II. Клинические проявления ожоговой болезни (симптомы ожоговой болезни)

Зависят от периода ожоговой болезни. Различают 4 периода ожоговой болезни.

1. Ожоговый шок.

Длится первые 72 часа после травмы. В первые несколько часов после травмы больной возбуждён, чрезмерно подвижен, своё состояние оценивать критически не может. Возбуждение затем сменяется заторможенностью, вялостью. Сознание может быть спутанным. У больного жажда, икота, тошнота, неукротимая рвота, нередко появляются явления пареза кишечника. Нарастают гемодинамические нарушения, развивается гиповолемия вследствие депонирования крови и гемолиза. Больной бледен, артериальное давление может быть нормальным, что не свидетельствует о благоприятном прогнозе. Пульс учащён. Количество мочи снижается, вплоть до анурии. Моча темно-вишневого, коричневого, чёрного цвета. Характерны расстройства терморегуляции, температура может быть как субфебрильной, так и сниженной. У больного озноб, мышечная дрожь. В зависимости от показателей пульса и артериального давления, диуреза и температуры различают 4 степени тяжести ожогового шока. Изменения лабораторных показателей: В крови лейкоцитоз, гемоглобин повышен за счёт сгущения крови, гематокрит может нарастать до 60%, гипопротеинемия, гиперкалиемия, снижение центрального венозного давления. В моче обнаруживается белок, относительная плотность мочи возрастает.

2. Острая ожоговая токсемия.

Этот этап длится от 3х до 10-15 суток. Возникает при возвращении жидкости в сосудистое русло вместе с токсическими веществами. Гемодинамические показатели восстанавливаются, но нарастает интоксикация. Кроме того размножается микрофлора, которая обсеменила ожоговую поверхность, что ведёт к нагноению ожоговых ран. Характерны нарушения в нервно-психической деятельности - галлюцинации, бессонница, двигательное возбуждение, отрывочные бредовые высказывания. Сознание часто спутанно, вероятны судороги. Температура тела повышается. Может быть токсический миокардит, который сопровождается тахикардией, глухостью сердечных тонов, расширением сердечных границ, нарушениями ритма, снижением артериального давления. Со стороны желудочно-кишечного тракта появляются боли в животе, метеоризм, могут быть симптомы динамической кишечной непроходимости, возникают симптоматические язвы желудка и кишечника, которые могут осложняться кровотечением. В легких развиваются пневмонии, ателектазы, экссудативные плевриты. Не исключена вероятность развития отёка легких. Возможно развитие токсического гепатита. Быстро формируются пролежни. В крови нарастает анемия, снижается гемоглобин и эритроциты, наблюдается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В моче протеинурия сохраняется, относительная плотность мочи уменьшается, микро и макрогематурия.

3. Септикотоксемия.

Обусловлена развитием инфекционных осложнений после отторжения ожогового струпа. Длится до 3-5 недель. Чаще инфекционными агентами являются стафилококк, синегнойная палочка, кишечная палочка. Типична длительная лихорадка интермиттирующего характера. Ожоговые раны обильно покрыты гноем, грануляции вялые, атрофичные. Эпителизация раны идёт медленно. Больные истощены, характерна атрофия мышц, контрактуры суставов. Аппетит снижен. Ткани кровоточат. Быстро присоединяются септические осложнения (сепсис, пневмония), которые и являются фатальными для больных. В крови гипопротеинемия, гипербилирубинемия. На фоне полиурии, относительная плотность мочи снижается. Стойкая протеинурия. Если эта стадия заканчивается полным восстановлением раневой поверхности, то наступает следующий период.

4. Реконвалесценции.

Происходит восстановление работы органов и систем.

III. Диагностика ожоговой болезни

Имеет значение оценка общего состояния, площади и глубины термического поражения, гемодинамических показателей, нарушений работы внутренних органов, лабораторных данных, состояния и динамики заживления ожоговой поверхности.

IV. Лечение ожоговой болезни

Первая помощь при ожогах состоит в устранении пламени и охлаждении повреждённого участка (пузыри со льдом, холодная вода). Накладывают асептическую повязку на ожог и тепло укутывают больного. Для обезболивания применяют как ненаркотические анальгетики, так и промедол или морфин. Можно применять нейролептики.

Дают обильное теплое питьё. Транспортировка осуществляется при относительной стабилизации состояния больного, не должна превышать 1 час. При длительных транспортировках вводятся внутривенно электролитные растворы, кровезаменители, проводится оксигенотерапия, наркоз закисью азота.

1. Лечение ожогового шока.

Согревание пострадавшего (не контактными методами!) Обильное питьё при отсутствии рвоты, бессолевые растворы применять нельзя! Правило трёх катетеров - первый в нос, для ингаляций кислорода, второй в мочевой пузырь, для его опорожнения, третий – в центральную вену, для инфузий. При необходимости вводят желудочный зонд. Обезболивание проводится с помощью новокаиновых блокад, наркотических и ненаркотических анальгетиков. Массивные инфузии коллоидных, кристалических растворов, плазмы и плазмозамещающих жидкостей, цельной крови. Глюкокортикоиды, сердечные гликозиды, антикоагулянты, кислородотерапия, кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота. Местно накладывается контурная повязка, без тугого бинтования и применения мазей. Повязки сухие или влажно-высыхающие, пропитанные антисептиками.

2. Лечение ожоговой токсемии и септикотоксемии.

Дезинтоксикационная терапия, белковые препараты, анаболические стероиды, витамины. Обязательно антибиотики и стимуляторы регенерации.

V. Профилактика ожоговой болезни

Соблюдение правил техники безопасности и противопожарной безопасности.