40. Ожоги термические (определение глубины и площади).

Ожоги (combustiones) - группа тяжелых повреждений организма, вызванных действием на поверхность тела термических, химических и термохимических, электрических, лучевых и световых факторов.

Тяжесть ожога определяется его площадью, глубиной повреждения кожи и близлежащих тканей, наличием ожогов дыхательных путей, а также возрастом потерпевшего. Чем больше площадь и глубина поврежденных тканей, чем значительнее ожоги дыхательных путей, тем тяжелее течение ожоговой болезни.

Классификация ожогов по этиологическим факторам

Термические ожоги возникают в результате действия на ткани высокой температуры пламени, жидкостей, раскаленных предметов, нагретых до высокой температуры паров и газов.

Наиболее частой причиной возникновения термических ожогов является действие жидкости, нагретой до высокой температуры (кипятка, горячего масла и пр.). Глубина и площадь поражения зависят от температуры жидкости, площади ее контакта с кожным покровом и ее экспозиции.

Химические ожоги возникают в результате действия на кожу и слизистые оболочки химически активных веществ (кислот, щелочей, некоторых солей, белого фосфора, галогенов, щелочных и щелочноземельных металлов, соков некоторых ядовитых растений и пр.).

Глубина и площадь поражения при химических ожогах зависят от площади контакта агрессивного химического вещества с кожным покровом, его химического состава, концентрации и экспозиции.

В зависимости от химической природы повреждающего агента следует выделить ожоги:

• веществами, вызывающими коагуляционный некроз (кислотами);

• веществами, вызывающими коликвационный некроз (щелочами, щелочными и щелочноземельными металлами);

• термохимические ожоги, вызванные действием агрессивных веществ, экзотермически реагирующих на компоненты кожи и слизистые оболочки под действием высокой температуры.

Первая и неотложная помощь при химических повреждениях кожи состоит в:

• быстром удалении химических веществ с поверхности кожи. Наибольший эффект при этом оказывает промывание кожи проточной водой в течение продолжительного времени (нескольких часов);

• химической нейтрализации агрессивных веществ. Химическая нейтрализация агрессивных веществ проводится после их удаления с поверхности кожи. При ожогах кислотами используются слабые растворы щелочей (4 % раствор гидрокарбоната натрия (питьевой соды). При ожогах щелочами применяется 3-4 % растворы слабых кислот (уксусной, лимонной). При ожогах известью используется 20 % раствор сахара. При ожогах солями (азотнокислым серебром, медным купоросом, хлористым цинком, хлоратами и перхлоратами) используется 2-5 % раствор гидрокарбоната натрия.

Электрические ожоги возникают в результате действия электрического тока или пламени электрической дуги на кожу и подкожные ткани. Они подразделяются на две группы: термоэлектрические, когда ток через тело пострадавшего не проходит (ожоги электрической дугой), и электротермические, при которых ткани человека служат проводником тока. Электротермические ожоги бывают низковольтными (при напряжении 110-220 В), промышленными (380 В) и высоковольтными (более 1000 В) и сверхвысоковольтными (десятки и сотни тысяч киловольт).

Электрические ожоги всегда глубокие. По входящим и выходящим меткам можно определить направление тока. Наиболее опасным для жизни является направление через область сердца и голову. Обширность и тяжесть поражения электрическим током зависят от его напряжения, силы, экспозиции и среды, в которой потерпевший контактировал с источником тока.

Механизмы повреждающего действия электрического тока

Биологическое действие тока. В результате действия тока происходит раздражение неисчерченных (гладких) и скелетных мышц, эндокринной и нервной систем, внутренних органов. Происходит тоническое сокращение диафрагмы и судороги голосовых связок, приводящие к нарушению внешнего дыхания. Развивается фибрилляция желудочков сердца. Происходит спазм мышечных артерий, вызывающий резкое повышение артериального давления. Органы внутренней секреции на действие электрического тока отвечают выбросом гормонов (прежде всего катехоламинов). Нарушается функция нервных рецепторов и нервных проводников.

Электрохимическое действие тока. Постоянный электрический ток вызывает перемещение разноименно заряженных ионов к соответствующим полюсам, в результате чего вблизи анода развивается коагуляционный некроз тканей, а вблизи катода - коликвационный.

Переменный электрический ток вызывает коагуляцию коллоидов, денатурацию белков и распад металлсодержащих ферментов (гемоглобина, цитохрома и пр.). В результате действия переменного гока происходит нарушение трансмембранного ионного обмена, что приводит к расстройству функций и гибели клеток (в первую очередь нервных).

Тепловое действие тока. Количество тепла, выделяющегося в результате поражения электрическим током, прямо пропорционально силе тока, электрическому сопротивлению тканей и продолжительности их контакта с источников тока. Поэтому наибольшее количество тепла выделяется в тканях с высоким электрическим сопротивлением, прежде всего в коже, на которой возникают ожоги вплоть до ее обугливания.

Механическое действие тока. В результате действия тока высокого напряжения на ткани организма мгновенно выделяется огромное количество тепла, что приводит к мгновенному нагреванию тканей, вскипанию и испарению их жидких компонентов, вызывает взрывоподобный эффект и может привести к расслоению и разрыву тканей или даже отрыву конечности.

Неспецифическое действие тока. Обусловлено выделением других видов энергии (световой, тепловой, механической), что приводит к термическим ожогам, поражениям органов зрения, слуха, вывихам, переломам, разрывам тканей.

Например, при мощном электрическом разряде (молния, вспышка электрической дуги) возникает яркая вспышка, тепловая и ударная волна.

Поражение тканей организма атмосферным разрядом электрического тока (ударом молнии)

Молния - это мощный атмосферный разряд электрического тока, возникающий вследствие разности потенциалов между несущими мощный электрический заряд облаками и слабо заряженной поверхностью земли, при котором напряжение тока достигает миллиона вольт, сила тока - сотни тысяч ампер, а продолжительность разряда составляет доли секунды.

Основные поражающие факторы молнии: 1) электрический ток высокого напряжения; 2) ударная волна; 3) мощный световой импульс; 4) мощная ударная звуковая волна (гром).

Поражение молнией условно подразделяют на первичное (непосредственное поражение человека молнией) и вторичное (через работающие электрические устройства и радиоаппаратуру).

Первая и неотложная помощь пострадавшим от электротока

1. Устранить действие электрического тока путем отключения его источника или прерывания контакта источника тока с телом пострадавшего.

2. Произвести пострадавшему искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.

3. Произвести пострадавшему инфузионную терапию.

4. По показаниям: произвести пострадавшему электрическую дефибрилляцию сердца, интубацию трахеи или трахеостомию.

Световые ожоги возникают в результате действия мощного потока светового излучения на открытые участки кожи во время наземного, надводного или воздушного ядерного взрыва или при применении лазерного оружия. Световые ожоги возникают на открытых участках тела, обращенных в сторону вспышки. Световая вспышка может повредить зрение и воспламенить горючие материалы и одежду, что в свою очередь приводит к возникновению обширных ожогов пламенем.

Лучевые ожоги возникают в результате однокомпонентного или суммарного действия высоких доз проникающей радиации (альфа-, бета-, гамма-лучей и нейтронов) на кожу и слизистую оболочку глаз.

Наиболее сильные ожоги вызывает альфа- и бета-излучение. Гамма-излучение и поток нейтронов в силу их высокой проникающей способности вызывает преимущественно не ожоги, а более глубокие биохимические расстройства функции органов и систем организма.

Классификация ожогов по глубине повреждения тканей

На территории бывшего Советского Союза пользуются классификацией ожогов, принятой на XXVII съезде хирургов в 1960 году.

I степень - раздражение и повреждение ороговевшего эпидермиса (надкожицы). Симптомами ожогов этой степени являются боль, гиперемия кожи и отек мягких тканей.

II степень - повреждение эпидермиса до сосочкового слоя. На коже образуются волдыри, наполненные серозной жидкостью янтарного цвета.

IIIA степень - повреждение дермы до придатков кожи (потовых, сальных желез, волосяных фолликулов и их каналов). Как правило, кожа утрачивает слой эпидермиса, или он покрывает рану в виде легко удаляемых лоскутов. Болевая чувствительность снижена. В дальнейшем в течение 3-5 суток на ранах формируется тонкий некротический струп, при сухом некрозе напоминающий пергаментную бумагу, а при влажном - серую влажную фибриновую пленку.

IIIБ степень - тотальный некроз кожи до подкожной жировой клетчатки. В ране визуально обнаруживается подкожная жировая клетчатка.

IV степень - некроз кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции, мышц и костей. Визуально в ране обнаруживаются глубокие структуры - мышцы, сухожилия и кости.

По особенностям лечения и эпителизации ожоговых ран выделяют поверхностные и глубокие ожоги. Поверхностными являются ожоги I-II-IIIA степени, поскольку они способны заживляться самостоятельно посредством эпителизации из придатков кожи и их протоков (каналов).

Ожоги IIIБ - IV степени считаются глубокими, и заживления их можно достичь лишь путем пересадки полнослойных кожно-жировых трансплантатов на питательной ножке или свободных расщепленных аутодермотрансплантатов (сплошных или сетчатых) на гранулирующие раны.

Среди новейших классификаций глубины термических поражений заслуживает внимания классификация Э.Я. Фисталя и соавторов, принятая на XX съезде хирургов Украины в 2002 г.

I степень - эпидермальный ожог (соответствует I-II степеням ожога).

II степень - дермальный поверхностный ожог (соответствует IIIA степени).

III степень - дермальный глубокий ожог (соответствует ШБ степени).

IV степень - субфасциальный ожог (соответствует IV степени).

Принципиальное отличие этой классификации от общепринятой заключается в

логической трактовке строения кожи, ее дериватов и подкожной жировой клетчатки как единого анатомического образования.

Определение площади и глубины ожогов

Определение площади ожогов. Правильное определение площади и глубины ожогов является важным условием для назначения адекватного лечения. Площадь ожогового поражения - это соотношение площади ожоговой поверхности к общей площади тела, выраженное в процентах. В зависимости от роста и строения тела пострадавшего общая площадь поверхности тела взрослого человека колеблется от 16 500 до 19 ООО см2 (Б.Н. Постников, 1957). Чаще всего в практической деятельности используются следующие методы определения площади ожоговой поверхности.

Правило "девяток" (Э. Уоллес, 1951). По этому правилу площадь отдельных участков тела составляет 9 %: головы и шеи - 9 %, верхней конечности - 9 %, передней поверхности туловища - 9x2 = 18 %, задней поверхности туловища - 9x2 = 18 %, бедро - 9 %, голени и стопы - 9 %, промежности - 1 %.

Метод Вилявина. Расчет ожоговой площади производится путем вычерчивания на штампах (скицах) силуэтов уменьшенного в 10 раз человеческого тела среднего роста (170 см), нанесенного на квадратную сетку; сторона каждой ячейки квадрата которой составляет 5 мм, площадь - 25 мм2. Количество квадратных миллиметров на штампе соответствует количеству квадратных сантиметров поверхности кожи взрослого человека. Сумма квадратов сетки на участках ожогов дает общую площадь ожоговой раны в квадратных сантиметрах. Пользуясь таблицей, высчитывают площадь ожога в процентах.

Метод Долинина. В.А. Долинин (1983) для измерения площади ожога предложил резиновый штамп, на котором изображены силуэты передней и задней поверхности тела человека, разделенные на 100 участков. Передняя поверхность имеет 51, а задняя - 49 равных участков, каждый из которых соответствует 1 % поверхности тела. Площадь ожога обозначается зарисовкой соответствующих участков, после чего производится ее подсчет.

Метод "ладони". Этот метод основан на том допущении, что площадь ладони пострадавшего составляет приблизительно 1 % площади его тела.

При ограниченных ожогах, особенно расположенных на разных участках тела, можно определить количество условно спроектированных на рану "ладоней" пострадавшего, покрывающих поверхность ожога.

Метод Постникова. Поверхность ожога накрывается стерильной прозрачной пленкой, и ожог обводится по контуру бриллиантовым зеленым. Площадь ожога вычисляется с помощью миллиметровой бумаги. Этот метод наиболее точен, однако он требует значительных затрат времени, что в некоторых случаях недопустимо, поскольку тяжелообожженным требуется срочное проведение реанимационных мероприятий.

Метод Ленда и Броудера. Этот метод применяется для определения по стандартным таблицам площади ожога у детей в соответствии с возрастным соотношением площади некоторых частей их тела. Так, у детей до года площадь головы и шеи составляет 21 % поверхности тела, в то время как площадь передней поверхности туловища - 16 %, задней поверхности туловища - 16 %, бедра - 5,5 %, голени и стопы - 8,5 %, промежности - 1 %. При достижении взрослого возраста площадь головы и шеи уменьшается до 9 %, а площадь передней поверхности туловища увеличивается до 18 %, задней поверхности туловища - до 18 %, бедра - до 9 %, голени, стопы - до 9 %, промежности - 1 %.

Широкое практическое применение получил метод определения площади ожога у детей по Уоллесу.

Определение глубины ожогов. Диагностика глубины ожогов осуществляется клиническими методами и базируется на данных анамнеза, осмотра ожоговой раны и использовании некоторых диагностических проб.

Клиническая картина ожогов различной степени

Степень ожога Течение раневого процесса:

I степень ожога

В первые часы после ожога: Гиперемия и отек кожи, сопровождающиеся сильной болью

Течение раневого процесса: Гиперемия и отек исчезают через 2-3 дня, поверхностный слой эпидермиса слущивается, заживление происходит к концу 1-й недели

II степень ожога

В первые часы после ожога: Гиперемия и отек кожи, сопровождающиеся отслоением эпидермиса и волдырей, заполненных прозрачной жидкостью. Сильная боль в первые 2-3 суток

Течение раневого процесса: Воспалительные явления, сопровождающиеся выделением экссудата, становятся менее выраженными, начинается эпителизация ожоговой поверхности. Полное заживление происходит на 10-14-е сутки. Рубцы на месте ожога не остаются, однако покраснение и пигментация могут сохраняться в течение нескольких недель

III А степень ожога

В первые часы после ожога: Эпидермис отсутствует, мягкие покровные ткани распухшие, напряженные, их поверхность имеет беловатый оттенок или покрыта сухим струпом. Сосудистый рисунок отсутствует. Болевая и тактильная чувствительность снижены

Течение раневого процесса: Имеет место нагноение ожоговой поверхности. Очищение раны длится 2-3 нед., оно происходит за счет краевой и островковой эпителизации (с сохранением дериватов кожи), часто с образованием стойкой пигментации или гипертрофических и келлоидных рубцов

III В степень ожога

В первые часы после ожога: Некроз кожных покровов, которые на вид плотные, сухие, наличие на них буровато-коричневого струпа, в толще которого просматриваются рисунки тромбированных вен различной интенсивности. Струп не собирается в складку, спаян с прилегающими к нему тканями. Болевая и тактильная чувствительность отсутствуют

Течение раневого процесса: Гнойно-демаркационное воспаление длится 2-3 нед., после чего рана постепенно очищается от омертвевших тканей и на 3-4-ю неделю заполняется грануляциями, пригодными для выполнения аутодермопластики

IV степень ожога

В первые часы после ожога: Некроз кожи и прилегающих к ней тканей, струп на ней плотный и толстый, иногда черного цвета с признаками обугливания Течение раневого процесса: Отмершие ткани отторгаются медленно, особенно при поражении сухожилий, костей и суставов. Часто возникают гнойные осложнения

Во время беседы с больным или сопровождающими его лицами следует установить причину и обстоятельства травмы - характер травмирующего агента, его температуру, время действия, а также срок и объем первой помощи, оказанной пострадавшему. Поверхностные ожоги чаще всего возникают при поражении кипятком, паром или горячим маслом, глубокие - в результате действия пламени, электротока, кислот и щелочей.

Клинически возможным следствием глубокого ожога являются тромбирование вены под некротическим струпом; отсутствие болевой чувствительности в месте ожога, которая определяется с помощью многочисленных уколов иглой разных участков ожога (иголочная проба); прикосновений к ране марлевым тампоном, смоченным спиртом (спиртовая проба), эфиром (холодовая проба) или вырывания отдельных волосков (волосяная проба). Используя эти методы, в большинстве случаев можно уже в ранние сроки установить наличие или отсутствие глубоких ожогов.

Дифференциальную диагностику между поверхностными и глубокими ожогами можно проводить, измеряя температуру кожи с помощью тепловизора или контактного термометра (температурный метод). Как правило, температура кожи над глубокими ожогами на 1,5-2,5 °С ниже температуры кожи над поверхностными ожогами.

Однако в настоящее время все еще не существует метода, который позволил бы в ранние сроки после травмы достоверно диагностировать глубину ожога на всей раневой поверхности одновременно.

Формулировка диагноза при ожогах

Правильная формулировка диагноза требует следующей последовательности:

- на первом месте - слово "ожог";

- на втором - этиологический фактор - пламенем, кипятком, паром, кислотой, щелочью и пр.;

- на третьем - глубина поражения римскими цифрами;

- на четвертом - площадь общего и глубокого поражения в процентах, при этом площадь глубокого ожога отмечается в скобках;

- на пятом месте перечисляются пораженные участки тела;

- далее фиксируются сопутствующие ожогам кожи поражения, вызванные с действием травмирующего агента (ожоги верхних дыхательных путей, термохимические поражения дыхательных путей, отравление угарным газом или иными продуктами горения, общий перегрев);

- при распространенных поражениях отмечается наличие ожогового шока и степень его тяжести (или другое последствие ожога);

- указывается индекс тяжести поражения;

- перечисляются осложнения;

- перечисляются сопутствующие травмы и заболевания.

Прогнозирование тяжести и последствий ожогов

Прогноз тяжести и последствий ожоговой травмы является вторым важным моментом после постановки диагноза.

Последствия ожогов: полное выздоровление и полное восстановление функции поврежденного участка; заживление ожоговой раны с частичной или полной потерей трудоспособности; смерть обожженного.

Принято рассматривать последствия ожога как состояние здоровья больного на момент выписки из лечебного учреждения. Последствия делятся на клинические и экспертные. Основными клиническими последствиями ожоговой болезни являются выздоровление или смерть.

Прогноз последствий ожоговой болезни у взрослых ориентировочно можно определить по правилу "сотни": возраст больного + общая площадь ожогов в процентах: до 60 % - прогноз благоприятный; 61-80 % - прогноз относительно благоприятный; 81-90 % - прогноз сомнительный; 91 % и более - прогноз неблагоприятный.

Более точным показателем, позволяющий прогнозировать течение ожоговой болезни, является индекс Франко. При его вычислении учитывается не только площадь ожога, но и его глубина. Вычисление индекса Франко основано на том, что при одинаковых по площади ожогах состояние больного при глубоком ожоге в три раза тяжелее, чем при поверхностном. Отсюда 1 % поверхностного ожога составляет 1 единицу тяжести ожога, а 1 % глубокого ожога - 3 единицы тяжести ожога. Сумма показателей поверхностного и глубокого ожогов составляет индекс Франко.