21. Общее обезболивание и его виды.

Понятие общей анестезии (общего обезболивания) включает в себя всю совокупность мер, направленных на защиту организма в связи с операцией: выключение сознания, нейровегетативное торможение, анестезию, миорелаксацию, обеспечение нормального газообмена, поддержание адекватного кровообращения. Состояние наркоза носит обратимый характер, и после прекращения подачи анестетиков исходное состояние восстанавливается. Надо заметить, что выражение "общий наркоз" неправильное, так как местного наркоза быть не может. Наркоз - всегда общая реакция ЦНС. Задачи общего обезболивания: искусственное анестезиологическое обеспечение адекватного поддержания жизненно важных функций детского организма на этапах наркоза и операции с помощью различных фармакологических препаратов и как следствие этого сохранение защитных сил организма и предупреждение

1) их истощения;

2) создание наиболее благоприятных условий для выполнения оперативных вмешательств в стационаре и поликлинике.

Современный арсенал средств и методов общего обезболивания достаточно велик. Выбор наркотизирующего вещества имеет немаловажное значение как фактор дополнительного риска у детей, особенно предрасположенных к аллергии. Хотя большинство наркотических средств, используемых в небольших концентрациях, для детей практически безопасно, однако нельзя забывать о возможной передозировке этих препаратов, связанной с индивидуальной чувствительностью к ним ребенка. При выборе наркотика предпочтение следует отдавать такому, который у данного ребенка окажет минимальное влияние на его дыхание и кровоснабжение. Наркотические вещества и методика наркоза должны обеспечивать плавное и спокойное проведение вводного и основного наркоза и способствовать быстрому пробуждению детей, что имеет существенное значение у стоматологических больных.

Различают ингаляционный, неингаляционный и комбинированный наркоз.

Для ингаляционного наркоза наиболее часто употребляют закись азота, фторотан (наркотан, галотан) и их комбинации.

Ингаляционный наркоз осуществляют путем вдыхания газонаркотической смеси ингаляционных анестетиков (закись азота, фторотан, наркотан, галотан и др.). Преимущество этого вида наркоза в его управляемости, быстром вхождении пациента в наркоз и достаточно быстром пробуждении.

Невоспламеняемость этих наркотиков позволяет использовать электронож, диатермокоагуляцию, снижает операционную взрывоопасность от статического электричества. Для неингаляционной (внутривенной или внутримышечной) анестезии применяют нейролептическую смесь (дроперидол с фентанилом), лексир (морфиноподобный анальгетик), кетамин (кеталар, калипсол) и их комбинации.

При неингаляционном наркозе анестетики вводят в организм любым возможным путем, кроме ингаляции через дыхательные пути. Наиболее часто препараты вводят внутривенно (нейролептическая смесь, в которую входит дроперидол и фентанил, лексир - морфиноподобный анестетик, кетамин и др.).

Преимущество неингаляционного мононаркоза в его простоте: нет необходимости в наркозной аппаратуре, очень удобен для индукции в наркоз, отсутствует загазованность помещений. Недостаток - малая управляемость. В детской практике неингаляционный наркоз часто комбинируют с любыми другими видами обезболивания.

Указанные выше препараты можно вводить внутримышечно (особенно часто таким путем вводят кетамин).

Комбинированный наркоз - широкое понятие, подразумевающее последовательное или одновременное использование различных анестетиков, а также сочетание их с другими препаратами (анальгетиками, транквилизаторами, релаксантами), которые обеспечивают анестезию или усиливают отдельные компоненты анестезии.

Остальные пути: ректальный, оральный - используются для введения анестетиков при стоматологических вмешательствах у детей крайне редко.

В стоматологической практике общая анестезия у детей может проводиться масочным, назо- и орофарингеальным, эндотрахеальным (назо- или оротрахеальным) способом или через трахеостому. Выбор способа общей анестезии должен быть индивидуальным в зависимости от характера и локализации патологического процесса ЧЛО, объема и доступа оперативного вмешательства, создавать максимальные удобства для выполнения разнообразных стоматологических вмешательств и проведения анестезии.

Современная общая анестезия делится на несколько этапов: подготовка и премедикация, вводный наркоз, оро- или назотрахеальная интубация (если она необходима) или продолжение наркоза масочным способом, основной наркоз, экстубация (если была трубка) или удаление фарингеальной трубки при эндофарингеальном наркозе.

Подготовка ребенка к наркозу в определенной степени совпадает с подготовкой к оперативному вмешательству. В зависимости от экстренности оперативного вмешательства подготовка к анестезии может продолжаться от нескольких часов (иногда меньше) до нескольких дней.

Общая анестезия в поликлинике. Особенность амбулаторного обезболивания заключается в специфике поликлинического приема детей. Ребенок не должен длительное время находиться в поликлинике и может в сопровождении родителей уйти из нее после любого стоматологического вмешательства. Оказание квалифицированной и специализированной стоматологической помощи детям постоянно совершенствуется. Преимущество проведения амбулаторных операций под наркозом несомненно. При этом не только снимаются эмоциональное напряжение и страх у ребенка, но и создаются благоприятные условия для работы стоматолога.

Наркоз является не только надежным обезболивающим средством, но и позволяет провести комплексную односеансную санацию полости рта, включая терапевтическое и хирургическое лечение.

Наркоз у детей в поликлинике представляет больший риск, чем стоматологическое вмешательство. Для обеспечения безопасности ребенка, правильного выбора вида и метода общей анестезии необходимо тщательно собрать анамнез и сопоставить объективные данные: переносил ли ребенок когда-либо наркоз и как его перенес; какие сопутствующие заболевания у него имеются, имеется ли аллергия и на что; возраст и общее состояние ребенка в день приема; локализация патологического процесса внутри и вне полости рта; объем и травматичность вмешательства; продолжительность вмешательства; его экстренность; предварительное определение, во сколько посещений будет проведено лечение; опыт работы анестезиолога и стоматолога.

Наркоз в амбулаторном детском приеме имеет ряд особенностей, в частности при внутриротовом вмешательстве. Это обусловлено возможностью аспирации слюны или крови, попаданием инородных тел в дыхательные пути во время вмешательств.

Общая анестезия в амбулаторных условиях должна отвечать следующим требованиям: введение ребенка в наркоз должно быть быстрым, но плавным; анестезия не должна оказывать существенного влияния на функции организма; пробуждение также должно быть быстрым, но спокойным. Общая анестезия не должна вызывать длительных остаточных явлений (сонливости или изменять существенным образом поведение ребенка). Ребенок, покидающий стоматологический кабинет в сопровождении родителей или родственников, должен быть бодрым и активным. При проведении общего обезболивания по экстренным показаниям возможны неподготовленность и необследованность больного в целях выявления той или иной патологии со стороны внутренних органов. Поэтому для проведения наркоза в поликлинических условиях существуют абсолютные и относительные показания. Абсолютные показания к наркозу в амбулаторной стоматологической практике: 1) заболевания ЦНС, протекающие со снижением интеллекта (олигофрения, болезнь Дауна); 2) ДЦП; 3) медикаментозная полиаллергия; 4) повышенный рвотный рефлекс. Все остальные показания можно считать относительными (экстренные операции по поводу травмы, острые воспалительные заболевания внутри и вне полости рта - периостит, лимфаденит, абсцесс, флегмона, множественное поражение зубов кариесом с осложнениями - пульпитом, периодонтитом у детей до 3 лет).

Общую анестезию проводят у детей при наличии сопутствующих соматических болезней - бронхиальной астме и астмоидном бронхите, невротических реакциях. Основные качества, которыми должен обладать наркоз в поликлинике, - кратковременность, быстрое наступление анестезии и пробуждения, малая токсичность используемых препаратов, незначительное отрицательное влияние на организм, обеспечение хорошего расслабления жевательной мускулатуры. В детской поликлинике этими свойствами обладает фторотан-закисно-кислородный наркоз. Индукция в наркоз осуществляется через ротоносовую маску. По достижении хирургической стадии наркоза ротоносовую маску снимают и через нижненосовой ход вводят назофарингеальный катетер, дистальный конец которого подводят к области надгортанника. Неингаляционный наркоз не нашел применения в практике детского амбулаторного приема. Ингаляционный наркоз в поликлинике может проводиться масочным и инсуффляционным методом. Проведение масочного наркоза при вмешательствах в полости рта через носовую маску создает определенные трудности для анестезиологов. Наиболее предпочтителен инсуффляционный метод через назофарингеальный катетер, когда подача газонаркотической смеси производится непрерывным потоком.

Противопоказания. Острые инфекционные заболевания, декомпенсированные пороки сердца, острые заболевания печени и почек, некомпенсированный сахарный диабет, тяжелые формы рахита, полный желудок (если ребенок недавно ел). В этих случаях требуется специальная подготовка ребенка.

Подготовка к наркозу. Необходимы предварительное знакомство с ребенком и его родителями, установление с ними контакта. Затем следует собрать анамнез, наметить план клинического обследования (анализы крови и мочи, заключение районного педиатра о состоянии здоровья). Детей с сопутствующей соматической патологией консультируют специалисты.

В клинике в подавляющем большинстве случаев проводятся операции под ингаляционным или неингаляционным наркозом. Широко применяется эндотрахеальный наркоз. Чем больше при операциях потенциальная опасность возникновения нарушений газообмена и кровообращения, тем больше показан этот вид наркоза. Определение степени риска, которому подвергается ребенок во время вводного наркоза и при различных способах интубации трахеи, зависит от его общего состояния до операции, развития возможных дыхательных нарушений, связанных с техническими трудностями проведения вводного наркоза и интубации.

Показания. При операциях на челюстях и мягких тканях лица по поводу опухолей, врожденных расщелин верхней губы и неба при реконструктивных операциях на челюсти показан эндотрахеальный наркоз.

У детей с дефектами и Рубцовыми деформациями ЧЛО, которым проводятся многократные пластические операции, выбор метода наркоза зависит от этапа вмешательства. Многие подготовительные

этапы операции могут быть выполнены под масочным ингаляционным или внутримышечным наркозом.

Отдельные непродолжительные операции по поводу кист челюстей, сосудистых образований, фиброматоза десен, предушных свищей, хронических остеомиелитов, проводимые вне полости рта, а также рентгенологическое исследование у детей грудного возраста могут выполняться под внутримышечной анестезией.

Выбор метода интубации. В педиатрической практике интубация трахеи является ответственной манипуляцией, более сложной, чем у взрослого. Легкая ранимость слизистых оболочек верхних дыхательных путей у детей младшего возраста может быть причиной возникновения подсвязочного отека гортани и ларинготрахеита. Учитывая опасность травматизации слизистых оболочек и узость дыхательных путей у детей, применяют гладкие эндотрахеальные трубки без надувных манжеток.

Дополнительные технические трудности интубации трахеи создаются в связи с основным заболеванием ребенка: при деформации челюсти, врожденной расщелине губы и неба, опухоли тканей рта и челюстей, ограниченной подвижности или полной неподвижности нижней челюсти в случаях костных заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, опухолях, проросших в элементы сустава, контрактуре.

Введение эндотрахеальной трубки может быть выполнено оро- или назотрахеальным путем под визуальной прямой ларингоскопией, назотрахеальным путем вслепую или с эндоскопическим пособием. Несомненно также, что выбор путей интубации трахеи у таких больных зависит от характера и места предстоящей операции. Поэтому интубация у детей с челюстно-лицевой патологией представляет особенно трудную задачу.

У большинства детей при операциях в полости рта интубация трахеи осуществляется назотрахеальным путем. При хейлопластике, стриктурах носовых ходов и многих операциях на мягких тканях лица показана оротрахеальная интубация. В случаях костных заболеваний височно-нижнечелюстных суставов и других поражений, при которых наблюдается резкое ограничение открывания рта, применяют поднаркозную назотрахеаль-ную интубацию вслепую, так как интубация через рот или нос под прямой ларингоскопией невозможна.

Наркоз через трахеостому у детей осуществляется только в виде исключения и с эндоскопическим пособием при значительной рубцо-вой атрезии носовых ходов, рубцах верхних отделов гортани и трахеи, контрактуре нижней челюсти с одновременным сужением просвета носовых ходов, при тяжелых травмах ЧЛО, а также при обширных распадающихся злокачественных опухолях корня языка и дна полости рта во избежание обсеменения трахеи и бронхов.

Контроль за наркозом. Трудности проведения анестезии при операциях на голове, лице, шее, на мягких и костных тканях рта обусловлены сложностью поддержания свободными дыхательных путей при расположении операционного поля вблизи маски или эндотрахеальной трубки, коннекторов, переходников и газопроводящих шлангов, обеспечивающих непрерывное поступление газонаркотических смесей в легкие ребенка. Значительные деформации нижней челюсти, опухолевые процессы, вызывающие смещение гортани и трахеи, еще больше затрудняют свободное прохождение газонаркотической смеси через эндотрахеальную трубку в легкие ребенка.

Закрытие головы и лица стерильными простынями осложняет постоянное наблюдение за "глазными" симптомами (реакция зрачка на свет, его ширина, движение глазных яблок, влажность роговицы, состояние роговичного и кор-неального рефлексов), которые на длительное время выпадают из-под контроля анестезиолога. В связи с этим проведение наркоза у стоматологических больных требует особого внимания.

Во время наркоза и операции у ребенка стресснагрузки должны быть минимальными, не выходящими за физиологические адаптационные пределы его функционального состояния.

Кровообращение детского организма обладает меньшей приспособляемостью. Нельзя забывать, что у малокровных детей даже при развитии тяжелой гипоксемии может отсутствовать цианоз. Артериальное давление является важным показателем, определяющим общее состояние ребенка во время наркоза.