4.Задача.

Больной лечился пероральными глюкокортикостероидами. Причина осложнений – иммунодепрессия и снижение синтеза простоциклина. Врач должен отменить препарат и назначить гастропротекторы – мизопростол (стимулирует секрецию слизи и понижает кол-во солянойк-ты).

Билет № 3

1.М-холиномиметические средства.

Установлена гетерогенность м-холинорецепторов разной локализации, что проявляется в их неодинаковой чувствительности к фармакологическим веществам. Выделяют м1-холинорецепторы (в вегетативных ганглиях и в ЦНС), м2-холинорецепторы (основной подтип м- холинорецепторов в сердце)3 и м3-холинорецепторы (в гладких мышцах, большинстве экзокринных желез). Основные эффекты веществ, влияющих на м-холинорецепторы, связаны с их взаимодействием с постсинаптическими м2- и м3-холинорецепторами. М-холиномиметики оказывают прямое стимулирующее влияние на м-холинорецепторы. Эталоном таких веществ служит алкалоид мускарин, обладающий избирательным эффектом в отношении м-холинорецепторов. В медицинской практике из м-холиномиметиков наиболее широко применяют пилокарпин и ацеклидин, которые относятся к третичным аминам. Пилокарпин - алкалоид, Получен синтетически; является производным метилимидазола. Оказывает прямое м-холиномиметическое действие. Вызывает эффекты, подобные наблюдаемым при раздражении вегетативных холинергических нервов. Особенно сильно пилокарпин повышает секрецию желез. Он суживает зрачок и снижает внутриглазное давление. Кроме того, он вызывает спазм аккомодации. Ацеклидин - синтетический м-холиномиметик прямого действия. Это сложный эфир 3-оксихинуклидина. Применяется для местного и резорбтивного действия. Назначают ацеклидин при глаукоме (может вызывать некоторое раздражение конъюнктивы), а также при атонии желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, матки.

Возбуждение М-холинорецепторов - приводит к сужению зрачка (так как повышается тонус круговой мышцы радужной оболочка), понижению внутриглазного давления (в результате сокращения сфинктера зрачка радужка истончается, угол передней камеры расширяется, жидкость оттекает), спазму аккомодации (так как цилиарная м-ца глаза сокращается, цинов поясок расслабляется, хрусталик становится выпуклый), повышению сократительной функции гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта, бронхов, матки, мочевого пузыря, увеличению секреции желез (слюнных, пищеварительных, потовых и т.д.), урежению сердечного ритма.

При передозировке ацеклидина и других м-холиномиметиков в качестве физиологических антагонистов используют м-холиноблокаторы (атропин и атропиноподобные средства).

2. Противотуберкулезные средства.

Классификация противотуберкулёзных препаратов:

1. ЛС I ряда: изониазид, пиразинамид, рифампицин, стрептомицин, этамбутол.

2. ЛС II ряда (резервные): амикацин, канамицин, капреомицин, ломефлоксацин, рифабутин, циклосерин, этионамид и др.

Классификация по химической структуре:

1. Производные ГИНК (Гидразид изоникотиновой кислоты )

   • Изониазид

   • Протионамид

   • Этионамид

2. Рифампицины (блок РНК-полимеразы, нарушает синтез РНК, эффект цидный)

   • Рифабутин

   • Рифампицин

3.Хинолоны и фторхинолоны

• Ломефлоксацин

• Моксифлоксацин

4.Препараты разных групп

• ПАСК (парааминосалициловая к-та)

• Капреомицин

• Этамбутол и др. (нарушение синтеза РНК, статический эффект)

5. Комбинированные противотуберкулёзные средства:

   • изониазид/пиразинамид

   • изониазид/этамбутол

   • изониазид/рифампицин

   • и др.

Принципы лечения туберкулёза в современных условиях 1.       Раннее и своевременное начало лечения туберкулезными препаратами.

2.       Определение чувствительности микобактерий туберкулеза (МБТ) к лекарствам.

3.       Курсовая терапия (первые 4 месяца в стационаре, а так и до 6 месяцев и даже более). Отсюда - проблема формирования лекарственной устойчивости. К одним препаратам она развивается быстро (рифампицин, стрептомицин, этамбутол), к другим - медленно (ПАСК). Для уменьшения скорости развития резистентности должна быть периодическая смена препаратов, их комбинация. Отсюда -

4.       Комбинированное использование средств. Целесообразным считается сочетание препаратов с разными механизмами действия, например 2-3 лекарственных средств. Согласно химической классификации, это комбинация 1,3 и 4 групп или 2,3, и 4 групп.       

5.       Терапия должна быть индивидуальной.

6.       Профилактика побочных действий.

7.       Терапия должна строго контролироваться.

Изониазид -  Препарат конкурирует с никотиновой кислотой МБТ в процессе формирования ферментной системы НАД-НАДН2: окисляясь   пероксидазой   микобактерии  до   изоникотиновой   кислоты,   изониазид  вытесняет никотинами МБТ из НАД-зависимых гидрогеназ, которые теряю каталитическую активность. Это приводит к переключению   с окислительных процессов на флавиновый путь, образованию перекиси водорода, что ведет к нарушению липидного обмена. Угнетение синтеза миколевых кислот, которые есть только у МБТ. Фармакокинетика: быстро и хорошо всасывается   при приеме внутрь, легко проникает во все ткани,   хорошо   проходит  барьеры,  в   том   числе   и   плацентарные,   в   больших  количествах накапливается в полостях. Максимальная концентрация в крови - через 1-4 часа и сохраняется до 10 часов, в туберкулезных очагах - более суток.

ПАСК. Механизм действия: конкуренция  с ПАБК МБТ, что ведет к нарушению транскрипции  и трансляции ->  к    нарушению    деления    МБТ    (таким    образом,    механизм    похож    на сульфаниламидный). Также возможна конкуренция ПАСК с другими жизненно необходимыми для МБТ витаминами (биотин, пантотеновая кислота). Тип действия: туберкулостатический. Фармакокинетика: активен при приеме внутрь, из ЖКТ всасывается хорошо, проникая в плевральную полость, в спинномозговую жидкость. Ацетилируется в печени, выводится почками в неактивном виде. Суточная доза -10-12 г. (20-24 табл.).

Место в антимикробной терапии препаратов.

При первично-выявленном туберкулёзе в основном назначаются основные ЛС, для амбулаторного лечения в основном комбинированные препараты, резервные при лечении лекарственно-резистентного туберкулёза.

Противопоказания: гиперчувствительность, заболевания ЦНС, периферические нейропатии, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, беременность, кормление грудью, детский возраст.

Побочные эффекты:

• аминогликозиды - нефротоксичость, ототоксичность;

• фторхинолоны - поражение ЖКТ, нейротоксичность;

• рифампицины - гепатотоксичность;

• изониазид – нейротоксичность, гепатотоксичность;

• ПАСК – поражение ЖКТ и др.