|
Показання: пневмоторакс, гемоторакс. При гемотораксі проводять пробу-пункцію Ревілуа-Грегуара – якщо кров, отримана з плевральної порожнини, утворить згустки, то це свідчить про триваючу кровотечу з плевральної порожнини. Техніка: для видалення повітря з плевральної порожнини пункцію слід проводити в II міжреберному проміжку по середньоключичній лінії (в положенні хворого сидячи) або в V-VI міжреберному проміжку по середній пахвовій лінії (в положенні хворого лежачи на здоровому боку з відведеною за йодову рукою або сидячи). При гідро- і гемотораксі пункцію можна виконувати в VII–ІХ міжреберному проміжку по задній пахвовій або лопаточній лінії. Перед пункцією в ділянці проколу виконують інфільтрацію шкіри і підшкірної клітковини 0,5% розчином новокаїну по типу лимонної кірки, далі лівою рукою фіксують шкіру, відтягують її по ребру донизу, а правою – вводять голку всередину посередньо над верхнім краєм ребра. Голку довжиною 6–10 м (в залежності від товщини підшкірної клітковини, характеру ексудату) проводять на глибину 3–4 см суворо по краю ребра, анестезуючи по ходу міжреберні м'язи. Раптовий біль свідчить про прокол парієтальної плеври. При проведенні пункції слід користуватися спеціальною голкою з краником або перехідною гумовою трубочкою, з'єднаною з голкою. Ця нескладна система дозволяє уникнути попадання повітря в плевральну порожнину, вени легень, мозкові або коронарні артерії. Після аспірації порції плеврального вмісту гумову трубку пережимають, шприц від'єднують і випорожняють, після цього знову приєднують до трубки і маніпуляцію повторюють. При великій кількості рідини, газів в плевральній порожнині аспірацію можна зробити за допомогою відсмоктувача через банки Боброва або з використанням 2-ампульної системи, змонтованої по принципу сполучних судин. Після пункції в плевральну порожнину слід ввести антисептики, антибіотики. Можливі ускладнення: пошкодження міжреберних судин, внутрішньоплевральна кровотеча, пошкодження легені, діафрагми, печінки. |
Торакоцентез (син. пункція плевральної порожнини, плевральна пункція) (згрец. Thōrax + kentesis = груди + проколювання) медична маніпуляція, що застосовується для вилучення рідини з діагностичною або лікувальною метою з плевральної порожнини.
Розріз-прокол грудної стінки для введення дренажної трубки - торакоцентез, в амбулаторно-поліклінічних умовах показаний при спонтанному і напруженому пневмоторакс, коли пункція плевральної порожнини виявляється недостатньою для вирішення загрозливого стану. Такі ситуації виникають іноді і при проникаючих пораненнях грудей, важких закритих травмах, поєднаних з напруженим пневмотораксом, гемопневмотораксом. Показано дренування плевральної порожнини також при масивному накопиченні ексудату; в стаціонарі - при емпіємах плеври, наполегливому спонтанному пневмотораксі, травмах грудей, гемотораксе, після операцій на органах грудної порожнини.
Методика виконання торакоцентеза
Торакоцентез і введення дренажної трубки найбільш просто здійснити за допомогою троакара. У другому межреберье по среднеключичной лінії (для видалення надлишку повітря) або у восьмому по середній пахвовій лінії (для видалення ексудату) виробляють инфильтрационную анестезію 0,5% розчином новокаїну до парієтальної плеври. Скальпелем роблять розріз-прокол шкіри і поверхневої фасції розміром трохи більше діаметру троакара. До нього підбирають дренажну трубку, яка повинна вільно проходити через трубку троакара. Найчастіше для цієї мети використовують силіконізовані трубки з одноразових систем для переливання крові.
Через шкірну рану вводять в плевральну порожнину троакар зі стилетом по верхньому краю ребра. Необхідно докласти певне зусилля на троакар, проводячи одночасно невеликі обертальні рухи ім. Проникнення в плевральну порожнину визначається відчуттям «провалу» після подолання парієтальної плеври. Витягують стилет і перевіряють положення трубки троакара. Якщо кінець її у вільній плевральній порожнині, то по ній надходить повітря в такт з диханням або виділяється плевральний ексудат. Через трубку троакара вставляють підготовлену дренажну трубку, в якій роблять кілька бічних отворів (рис. 69). Металеву трубку троакара витягують, а дренажну фіксують до шкіри шовкової лігатурою, обводячи нитку 2 рази навколо трубки і щільно затягуючи вузол для запобігання випаданню дренажу при рухах хворого і під час транспортування.
Рис. 69. Торакоцентез. Введення дренажної трубки за допомогою троакара. А - введення троакара в плевральну порожнину; б - витяг стилета, отвір у трубці троакара тимчасово прикрите пальцем; в - введення в плевральну порожнину дренажної трубки, кінець якої перетиснено затискачем; г, д - витяг трубки троакара.
Якщо немає троакара або необхідно ввести дренаж діаметром ширше, ніж трубка троакара, використовують методику, показану на рис. 70. Після розрізу-проколу шкіри і фасції в м'які тканини міжребер'я (по верхньому краю ребра) вводять з деяким зусиллям зведені бранши затиску Більрот, розсовують м'які тканини, парієтальних плевру і проникають в плевральну порожнину. Затиск повертають догори, паралельно внутрішньої поверхні грудної стінки і розсовують бранши, розширюючи рану грудної стінки. Захоплюють витягнутим затискачем дренажну трубку і разом їх вводять в плевральну порожнину за раніше підготовленим ранової каналу. Затискач з розведеними браншами витягують з плевральної порожнини, одночасно притримуючи і притулків вглиб дренажну трубку, щоб вона не зміщувалася разом з затискачем.Перевіряють положення трубки, відсисаючи по ній шприцом повітря або плевральну рідину. Якщо необхідно, просувають її глибше і потім фіксують шовкової лігатурою до шкіри.
Рис 70. Введення плеврального дренажу за допомогою затиску. А - розріз-прокол шкіри та підшкірної жирової клітковини; б - тупе раздві-ються м'яких тканин міжребер'я затискачем Більрот; в -наложеніе затиску на кінець дренажної трубки; г - введення дренажу в плевральну порожнину через підготовлений рановий канал; д - фіксація дренажної трубки до шкіри лигатурой.
На вільний кінець дренажної трубки надягають і фіксують циркулярною лигатурой палець гумової рукавички з розсіченою верхівкою і поміщають в банку з антисептичним розчином (фурациліном), що покриває тільки кінець трубки. Це просте пристосування попереджає засмоктування повітря з атмосфери в плевральну порожнину під час вдиху. Створюється своєрідна клапанна система, що дозволяє рідині і повітрю тільки виходити з плевральної порожнини назовні, але перешкоджає надходженню його з банки. При транспортуванні хворого кінець дренажу поміщають у флакон, який прив'язують до нош або до поясу хворого, що знаходиться під час транспортування у вертикальному (сидячому) положенні. Навіть якщо трубка (з розсіченим пальцем від рукавички на кінці) випадає з флакона, то дія клапанного механізму дренажу збережеться: при виникненні негативного тиску в плевральній порожнині спадаються стінки пальця від рукавички і перекривається доступ повітря в периферичний кінець дренажу. У спеціалізованих стаціонарах дренажну трубку під'єднують до відсмоктування (системі активної аспірації), що дозволяє підтримувати легке в розправленому стані.
Показання
Показання до лікувального видалення рідини з порожнини плеври виникають при значному її скупченні. Тиск на органи середостіння з боку переповненої рідиною плевральної порожнини викликає зміщення органів середостіння та порушення їхніх функцій. В хворого з'являється серцебиття, задишка, синюшність, набряки обличчя та шиї, він може раптово померти. Повільне видалення частини рідини (1-1,5 л) призводить до зникненню вказаних ознак. При швидкому видаленні максимальної кількості рідини може настати різке погіршення стану внаслідок швидкої зміни внутрішньогрудного тиску.
Підготовка
Інструментарій:
шприц ємкістю 2;5 та 20 мл з декількома голками,
0,5% розчин новокаїну,
довга голка (довжиною 7-10 см, діаметром 1-1,2 мм з мандреном), поєднану із гумовою трубкою довжиною 10-15 см з канюлею на кінці,
2-3 стерильні пробірки, предметне скло для мазків,
спирт та йодна настоянка у невеликих відкритих склянках,
флакон із коллодієм або клеолом,
стерильний лоток із тампонами, паличками з ватою та пінцетом.
Зазвичай лікарю допомагає 1 медична сестра; хворий знаходиться у сидячому положенні. Хворого саджають на стул з високою спинкою верхи, обличчям до спинки стула, на ребре якого кладуть подушку. Зігнуті у ліктях руки хворого вкладають на подушку, голову можна покласти на руки або тримати у зігнутому стані. Крім того, тулуб повинен бути дещо зігнутим у бік, протилежний тому, де буде проводитися прокол, для того, щоби реберні проміжки з боку проколу були ширшими.
Процедура
Лікар обирає місце проколу, відмічає його йодною настоянкою, готує руки як для операції. Операційне поле оброблюють йодною настоянкою та спиртом. Знеболювання проводять новокаїном. Голкою, поєднаною із гумовою трубкою, просвіт якої закритий затискачем, а на кінці разташована канюля, роблять прокол по верхньому краю ребра, тому що по нижньому краю розташовані судини та нерви. Проникнення голки у плевральну порожнину відчувається як раптове зменшення супротиву. Після введення голки до трубки приєднують шприц, звільнений від повітря, та лівою рукою притримують з'єднання його із канюлею. Після цього знімають затискач та, відтягуючи поршень шприця, за появою рідини, впевнюються в успішності пункції. Якщо рідина не надходить у шприц, накладають на трубку затискач, роз'єднують її із шприцем та змінити положення голки, зменшуючи глибину введення, або надаючи дещо скісне положення. Отриману рідину із шриця виливають у пробірки та роблять мазки для мікроскопії.
З лікувальною метою використовують плевральний прокол для видалення рідини та введення у плевральну порожнину антибіотиків. Для цього після відсмоктування рідини накладають затискач ближче до муфти голки та знімають шприц. Тонкою голкою, надягнутою на шприц з розчином антибіотика, проколюють гумову трубку між муфтою голки та затискачем, попередньо продезінфікувавши її поверхню спиртом. Вводять розчин антибіотика. По закінченню пункції голку витягують швидким рухом, відразу ж закривають прокол ваткою змоченою коллодієм.
Невдалі проколи можуть бути пов'язані із потраплянням у товсті плевральні спайки або у легеню. У другому випадку у шприці з'являється кров із бульбашками повітря. У обох випадках голку витягають та повторюють пункцію через 1-2 дні.
3. ДРЕНУВАННЯ ПЛЕВРАЛЬНОЇ ПОРОЖНИНИ |
Показання: клапанний пневмоторакс, гемоторакс. Техніка: дренування плевральної порожнини виконують під місцевою анестезією найчастіше в пахвовій ділянці в V-VІ міжреберних проміжках або в II міжреберному проміжку по середньоключичній лінії (при пневмотораксі). Дренаж (гумова або пластмасова трубка) вводять в плевральну порожнину за допомогою троакара. Застосування троакару забезпечує більш тривале збере¬ження герметичності плевральної порожнини. Діаметр дренажу не повинен перевищувати внутрішнього діаметра троакара. Виконують місцеву анестезію шкіри у міжреберному проміжку шляхом інфільтрації до парієтальної плеври. Проводять горизонтальний розріз шкіри довжиною приблизно 1,5 см, примірюють довжину частини трубки, яка має бути введена в плевральну порожнину. Троакаром створюють канал над верхнім краєм ребра і, після попадання в плевральну порожнину стилет видаляють і вводять дренажну трубку, дистальний кінець якої перетиснутий затискачем та під'єднують активну аспірацію або клапан по Бюлау. Дренаж фіксують до шкіри П-подібним швом, кінці нитки зав'язують бантиком. Можливі ускладнення: пошкодження легені, діафрагми.
Рис. 1. Введення дренажної трубки через канюлю троакара
Рис.2. Дренажна трубка з підключеним клапаном по Бюлау зафіксована до шкіри |
4.Проба Рувілуа - Грегуара
Проба Рувілуа - Грегуара - діагностичний прийом, використовуваний для вирішення питання про триваюче внутрішньоплеврально кровотечі при гемотораксе . Позитивна проба Рувілуа - Грегуара свідчить про триваюче внутрішньоплеврально кровотечі , а негативна - про те, що кровотеча зупинилося або продовжується вкрай повільно
Методика проведення
Частина крові, отриманої при плевральній пункції або дренування плевральної порожнини у хворого з гемотораксом , наливають в пробірку. Якщо кров в пробірці згортається , то кровотеча продовжується (позитивна проба Рувілуа - Грегуара). Якщо згортання не настає, то кровотеча припинилося (негативна проба Рувілуа - Грегуара)
Клінічне значення
Позитивна проба Рувілуа - Грегуара у хворого з більшим чи середнім гемотораксом є показанням до екстреного оперативного втручання: торакотомии , зупинки внутрішньоплеврального кровотечі
|
Показання: тампонада серця. Техніка виконання: пункція порожнини перикарда виконується під місцевою анестезією сидячи або напівсидячи. Завдяки цьому серце виявляється на поверхні рідини і при пункції в точці Ларрея зменшується небезпека його поранення. Найбільш розповсюдженими і безпечними є точка Ларрея - ліворуч між хрящем VII ребра та мечоподібним відростком і точка Марфана - у верхівки мечоподібного відростка. Анестезію шкіри виконують тонкою голкою 0,25-0,5% розчином ново-каїну. Для пункції перикарда застосовується голка великого діаметра, довжи-ною 8-10 см, приєднана до шприца обсягом 10-20 см3. Після проходження шкіри, голку просувають на глибину 1,5 см, постійно вводячи новокаїн, після цього, постійно підтримуючи розрідження в шприці, спрямовують вверх і вглиб на 2-3 см. При проколі діафрагми з'являється відчуття проходження голки через щільну тканину, після чого голка влучає в порожнину перикарда. В цей момент необхідно підтягнути поршень шприца на себе; якщо в шприц нічого не надходить, вводиться 1 -2 мл новокаїну і проводиться аспірація. В нормі з порожнини перикарда в шприц надходить невелика кількість світло-жовтої серозної рідини. При отриманні крові необхідно провести пробу Ревілуа-Грегуара. Для виконання пункції можна використати і інші точки - безпосередньо ліворуч від грудини в IV міжреберному проміжку (точка Пирогова - Караваєва), в V міжреберному проміжку (точка Делорма - Маньона), в VI міжреберному проміжку (точка Войнича-Сяноженского), праворуч від грудини в IV міжреберному проміжку (точка Шапошникова). При кровотечі, що подовжується з поранення серця і великій вірогідності його тампонади краще виконати дренування порожнини перикарди. Для цього по голці вводиться провідник, шкіра надрізується скальпелем і по провіднику в порожнину перикарда проводиться катетер, який фіксується швами до шкіри. Можливі ускладнення: пошкодження серця, кровотеча, повітряна емболія, порушення ритму серця, гемоторакс або пневмоторакс, інфікування порожнини перикарда. |
6. ПРАВИЛА Й ПОСЛІДОВНІСТЬ ПОСТАНОВКИ ВНУТРІШНЬОВЕННОГО
КАТЕТЕРА “ИГАР”
1. вимийте руки;
2. зберіть стандартний набір для катетеризації вени, включаючи кілька катетерів різних діаметрів;
3. перевірте цілісність упакування й строки зберігання внутрішньовенного катетера
4. переконаєтеся, що перед Вами той хворий, якому призначена катетеризація вени;
5. забезпечте гарне висвітлення, допоможіть пацієнтові знайти зручне положення;
6. роз'ясните пацієнтові суть майбутньої процедури, визначите переваги пацієнтапо місцю постановки внутрішньовенного катетера «ІГАР»;
7. приготуйте в зоні легкої досяжності контейнер для утилізації гострих предметів;
8. вимийте ретельно руки й просушите їх;
9. накладете джгут на 10-15 см вище передбачуваної зони катетеризації;
10.попросите пацієнта стискати й розтискати пальці кисті для поліпшення наповнення вен кров'ю;
11.виберіть вену шляхом пальпації, беручи до уваги характеристики інфузату;
12.підберіть найменший внутрішньовенний катетер «ІГАР», з огляду на: розмір вени, необхідну швидкість введення, графік проведення внутрішньовенної терапії, в'язкість інфузату;
13.повторно обробіть руки, використовуючи антисептик, і надягніть рукавички;
14.обробіть місце катетеризації шкірним антисептиком протягом 30-60 секунд і дайте висохнути самостійно; НЕ ПАЛЬПУЙТЕ ВЕНУ ПОВТОРНО
15.зафіксуйте вену, пригорнувши її пальцем нижче передбачуваного місця введення внутрішньовенного катетера «ІГАР»;
16.візьміть внутрішньовенний катетер «ІГАР» обраного діаметра й зніміть захисний
чохол і заглушку. Заглушку не викидайте, а тримаєте її між пальцями вільноїруки;
17.уведіть внутрішньовенний катетер «ІГАР» на голці під кутом до шкіри 15градусів, спостерігаючи за появою крові в індикаторній камері;
18.з появою крові в індикаторній камері зменшите кут нахилу голки-стилета й на кілька міліметрів уведіть голку у вену;
19.зафіксуйте голку-стилет, а канюлю повільно до кінця зрушуйте з голки у вену (голка-стилет повністю з катетера поки не віддаляється);
20.зніміть джгут;
21.НЕ ВВОДИТЕ ПОВТОРНО ГОЛКУ В КАТЕТЕР ПІСЛЯ ЗСУВУ ЙОГО З ГОЛКИ У ВЕНУ;
22.пережміть вену протягом для зниження кровотечі й остаточно видалите голку
із введення внутрішньовенного катетера «ІГАР». Утилізуйте голку з урахуванням правил безпеки;
23.закрийте заглушкою внутрішньовенний катетер «ІГАР» або приєднаєте інфузійну систему;
24.зафіксуйте внутрішньовенний катетер «ІГАР» на кінцівці;
25.зареєструйте процедуру катетеризації вени згідно вимог лікувальної установи;
26.утилізуйте відходи відповідно до правил техніки безпеки й санітарно епідеміологічного режиму.
Стандартний набір для катетеризації периферичної вени
-стерильний лоток палять
- лоток для сміття
- стерильні рукавички
-шприц із гепаринизированным розчином 10мол (1:100)
-ножиці
-стерильні ватяні кульки й серветки
- лангету
-лейкопластир і/або пов'язка, що клеїть
-бинт середній
-внутрішньовенний катетер «ИГАР» декількох розмірів
-3% розчин перекису водню
На руку пацієнта вище місця пункції вени накладається венозний джгут з метою обмеження відтоку крові нижче місця стискування. Накладення венозного джгута, а також активна робота рукою (згинання та розгинання пальців кисті) сприяють хорошому наповненню вен кров'ю, що покращує умови для венопункції.
Процедура пункції вени вимагає дотримання суворої стерильності.Стерильними ватними кульками проводиться обробка шкірних покривів в області, де буде виконуватися установка венозного катетера.
Для пункції і канюляціі периферичних вен (канюляція - це введення канюлі, катетера, в даному випадку венозного катетера в периферичну вену) використовуються венозні катетери різних розмірів.
Венозний катетер складається з ковпачка (зображений зверху), власне катетера або канюлі (на зображенні по середині), а також мандрена (зображений знизу малюнка).
Венозний катетер (канюля) виконаний з полімерного матеріалу (частіше поліуретану). Кінець венозного катетера не гострий, тому він не травмує венозну стінку.
Канюля за розміром зовсім не велика, вона з легкістю поміщається на долоні
Спершу венозним катетером (а точніше вістрям мандрена) проколюється шкіра над веною обраної для пункції. Потім катетер проводиться під шкірою трохи далі, після чого проводиться прокол стінки самої вени.
Критерієм потрапляння венозної канюлі в просвіт вени є поява в павільйоні мандрена темно-вишневої крові.
Після поява в павільйоні крові, металевий мандрен трохи витягується з просвіту канюлі, а сама канюля просувається далі по просвіту вени.Подтасківанію мандрена запобігає прокол інший стінки вени при просуванні венозного катетера вперед.
Накладену раніше венозний джгут знімається.
Перед остаточним витягуванням з венозного катетера мандрена анестезіолог проводить пережатие вени вище стояння кінчика венозної канюлі, що попереджає витікання крові з венозного катетера.
Металевий мандрен витягується з просвіту венозного катетера.
До венозного катетеру приєднується система для внутрішньовенного вливання.
Можливість швидкого вливання рідини через венозний катетер, відсутність болю в місці стояння венозного катетера, а також відсутність припухлості біля катетера - є ознаками, які ще раз підтверджують правильність розташування венозного катетера.
Після того, як ми впевнилися в тому, що венозний катетер знаходиться в просвіті вени, накладається стерильна фіксує пов'язка. Тепер венозний катетер готовий до використання.
7. У залежності від виду кровотечі (артеріальна, венозна, капілярна) і наявних при наданні першої медичної допомоги засобів здійснюють тимчасову чи остаточну його зупинку. Тимчасова зупинка найбільш небезпечної для життя зовнішньої артеріальної кровотечі досягається накладенням джгута чи закрутки, фіксуванням кінцівки в положенні максимального згинання, притисненням артерії вище місця її ушкодження пальцями. Сонна артерія притискається нижче рани. Пальцеве притиснення артерій – самий доступний і швидкий спосіб тимчасової зупинки артеріальної кровотечі. Артерії притискаються в місцях, де вони проходять поблизу кісти чи над нею. Скроневу артерію притискають великим пальцем до скроневої кісти перед вушною раковиною при кровотечі з ран голови. Нижню щелепну артерію притискають великим пальцем до кута нижньої щелепи при кровотечі з ран, розташованих на обличчі. Загальну сонну артерію притискають до хребців на передній поверхні шиї збоку від гортані. Потім накладають пов'язку, що давить, під якою на ушкоджену артерію підкладають щільний валик з бинта, серветок чи вати. Підключичну артерію притискають до 1-му ребра в ямці над ключицею при ранах, що кровоточать, в області плечового суглоба, верхньої третини плеча або в паховій западині. При розташуванні рани в області середньої чи нижньої третини плеча притискають плечову артерію до голівки плечової кістки, для чого, спираючись великим пальцем на верхню поверхню плечового суглоба, іншими здавлюють артерію. Плечову артерію притискають до плечової кісти з внутрішньої сторони плеча збоку від двоголового м'яза. Променеву артерію притискають до підлягаючого кісті в області зап'ястя у великого пальця .при ушкодженні артерій кисті. Стегнову артерію притискають у паховій області до лобкової кістки шляхом натиснення стиснутим кулаком (це роблять при ушкодженні стегнової артерії в середній і нижній третині). При артеріальній кровотечі з рани, розташованої в області гомілки стопи, притискають підколінну артерію в області підколінної ямки, для чого великі пальці кладуть на передню поверхню колінного суглоба, а іншими притискають артерію до кістки. На стопі можна притиснути підлягаючу до кісток артерію до тилу стопи, потім накласти пов'язку, що давить, на стопу, а при сильних артеріальних кровотечах – джут на область гомілки. Виконавши пальцеве притиснення судини, треба швидко накласти, де це можливо, джгут чи закрутку і стерильну пов'язку на рану. Накладення джгута (закрутки) – основний спосіб тимчасової зупинки кровотечі при ушкодженні великих артеріальних судин кінцівок. Джут накладають на стегно, гомілку, плече і передпліччя вище місця кровотечі, ближче до рани, на одяг чи м'яку підкладку з бинта, щоб не прищемити шкіру. Джут накладають з такою силою, щоб зупинити кровотечу. При занадто сильному здавлюванні тканин у більшій ступені травмуються нервові стовбури кінцівки. Якщо джут накладений недостатньо туго, артеріальна кровотеча підсилюється, тому що здавлюються тільки вени, по яких здійснюється відтік крові з кінцівки. Правильність накладення джгута контролюється відсутністю пульсу на периферичній судині. Час накладення джгута з указівкою дати, години і хвилини відзначають у записці, що підкладають під хід джгута так, щоб її було добре видно. Кінцівку, перетягнену джгутом, тепло вкривають, особливо в зимовий час, але не обкладають грілками. Ураженому вводять протибольовий засіб зі шприц-тюбика. Шприц-тюбик складається з поліетиленового корпуса, ін'єкційної голки і захисного ковпачка він призначений для одноразового введення лік внутрішньо-м’язово чи підшкірно. Для введення протибольового засобу правою рукою беруть шприц-тюбик за корпус, лівої за ребристий ободок капсули, корпус повертають до упора. Знімають ковпачок, що захищає голку. Не торкаючись голки руками, вколюють її в м'які тканини верхньої третини зовнішньої поверхні стегна, верхньої третини плеча позаду, у зовнішній верхній квадрант сідниці. Сильно стискаючи пальцями корпус шприц-тюбика, видавлюють вміст і, не розтискаючи пальців, витягають голку. Використаний шприц-тюбик приколюють до одягу ураженого на грудях, що на наступних етапах евакуації вказує на введення йому протибольового засобу. Джут на кінцівці варто тримати не більш 1,5...2 години, щоб уникнути омертвіння кінцівки нижче місця накладення джгута. У тих випадках, коли з моменту його накладення пройшло 2 години треба виконати пальцеве тиснення артерії, повільно під контролем пульсу послабити джгут на 5...10 хв. і потім знову накласти його трохи вище попереднього місця. Таке тимчасове зняття джгута повторюють щогодини, поки ураженому не буде зроблена хірургічна допомога, при цьому щораз роблять помітку в записці. Якщо джут трубчастий, без ланцюжка і гачка на кінцях, його кінці зав'язують у вузол. При відсутності джгута артеріальна кровотеча може бути зупинена накладенням закрутки шляхом максимального згинання кінцівки і її фіксації в цьому положенні. Для зупинки кровотечі за допомогою закруток використовують мотузку, скручену хустку, смужки тканини. Імпровізованим джгутом може служити брючний ремінь, який складають у вигляді подвійної петлі, надягають на кінцівку і затягують. Тимчасова зупинка зовнішньої венозної і капілярної кровотеч проводиться шляхом накладення стерильної пов'язки, яка давить на рану (закривають її стерильними серветками чи бинтом у 3...4 шари, зверху кладуть вату гігроскопічну і туго закріплюють бинтом) і надання ушкодженій частини тіла піднятого положення стосовно тулуба. У деяких випадках тимчасова зупинка венозної і капілярної кровотечі може стати і остаточною. Остаточна зупинка артеріальної, а в ряді випадків і венозної кровотеч проводиться при хірургічній обробці ран. При внутрішніх кровотечах на область кровотечі кладуть міхур з льодом, ураженого негайно доставляють у лікувальну установу.
8.КАТЕТЕРИЗАЦІЯ СЕЧОВОГО МІХУРА |
Показання: гостра затримка сечі, викликана аденомою передміхурової залози або іншими захворюваннями. Протипоказання: стриктура сечового каналу, обтурація каменем, травма, інструментальне пошкодження задньої стінки уретри, уретрорагія, гострий уретрит, простатит, епідідіміт, орхіт. Техніка виконання: для катетеризації на догоспітальному етапі використовуються лише м'які катетери. Перед використанням катетер змащують стерильним гліцерином. Катетеризацію сечового міхура необхідно виконувати в стерильних гумових рукавичках.. Перед катетеризацією сечового міхура у жінок проводять туалет зовнішніх статевих органів. Пінцетом фіксується м'який катетер на відстані 4-5 см від міхурового кінця і поволі без зусиль вводить в сечовий канал.. Зовнішній кінець м'якого катетера Затискають між безіменним пальцем і мізинцем правої руки. Витікання сечі через катетер вказує на те, що він знаходиться в сечовому міхурі. При катетеризації сечового міхура у чоловіків хворий лежить на спині.. Виконуючий маніпуляцію стає праворуч, лівою рукою бере статевий член, правою зсуває донизу крайню плоть, обробляє головку серветкою (шариком), змоченою розчином фурациліну. Статевий член під головкою необхідно обгорнути марлевою серветкою, щоб зручніше було його утримувати. Гумовий катетер вводять так, як і при катетеризації сечового міхура у жінок. При проведенні катетера в сечовий канал статевий член дещо натягається доверху (на катетер). Це сприяє більш глибокому проходженню катетера по сечовому каналу. При відчутті перешкоди на шляху проходження катетера його потрібне злегка витягнути і спробувати провести повторно. Довжина сечового каналу у чоловіків в середньому рівна 20 см. Як тільки катетер влучає в сечовий міхур, з нього починає виділятися сеча.
Можливі ускладнення: пошкодження стінки уретри, утворення хибного ходу, гематурія.
|
9.ТРАХЕОСТОМІЯ |
Показання: порушення прохідності дихальних шляхів, особливе гортані, гострі і хронічні запальні процеси, що супроводжуються стенозом гортані та недостатністю вентиляції легень. Техніка: положення хворого на спині з валиком під лопатками і закинутою головою, розташованою і фіксованої суворо по серединній лінії тіла. В екстрених випадках і при глибокій асфіксії, щоб уникнути втрати часу, знеболювання ні застосовують. У більшості випадків трахею розкривають під місцевим знеболюванням 0,5% розчином новокаїну. Найчастіше виконується верхня трахеотомія. Розтин шкіри, підшкірної клітковини і поверхневої фасції виконують суворо по передній серединній лінії від середини щитоподібного хряща вниз на 6-7 см. "біла лінія шиї" розкривається поздовжньо: з обох сторін від лінії фасцію захоплюють двома хірургічними пінцетам піднімають і надсікають, а потім розсікають по жолобуватому зонду суворо посередині між краями правого і лівого грудинно під'язичних м'язів. Якщо в шкірі виявляються серединні вені шиї, їх разом із краями цих м'язів розводять в сторони, a при необхідності розсікають між двома лігатурами. При цьому оголюється перешийок щитоподібної залози, який у доросли; тупим гачком відтягують в каудальному, а у дітей - в краніальном напрямку після попереднього розсічення фасціальних зв'язок Передню стінку трахеї захоплюють і підтягують двома гострими однозубими гачками. Між ними розкривають просвіт трахеї. При виконанні розрізу стінки трахеї рука повинна бути фіксованої розсічення кілець трахеї роблять знизу нагору. В розріз трахеї вводять канюлю, поставивши щиток канюлі спочатку в сагітальній площині, а потім, по мірі занурення її в просвіт трахеї, у фронтальній. Після введення канюлі гострі однозубі гачки, які фіксували гортань і трахею, видаляють. Необхідно прослухати легені пацієнта і впев-нитися, що дихальні шуми вислуховуються симетрично з обох сторін. Починаючи від кутів, рану пошарово зашивають у напрямку до канюлі, краї фасції і підшкірної клітковини зшивають кетгутом, шкірний розріз - шовковими вузловими швами. Канюлю фіксують зав'язками, прикріпленими до її вушок, навколо шиї. Крім описаної верхньої, розрізняють середню (розсічення трахеї після пересічення перешийка щитоподібної залози) і нижню трахеотомії (розріз трахеї нижче перешийка залози).
Можливі ускладнення: кровотеча, поранення стравоходу, введення канюлі в підслизовий простір, асфіксія, повітряна емболія. |
11. Перший етап: огляд білизни
Незначні виділення з соска можуть залишатися непоміченими на його поверхні, але залишати сліди на бюстгальтері. Тому необхідно ретельно його оглянути: чи немає на ньому слідів виділення у вигляді кров’яних, бурих, зеленуватих або жовтуватих плям.
|
1. Роздягніться до поясу, встаньте перед дзеркалом. Вільно опустіть руки. Уважно огляньте в дзеркалі кожну залозу. Перевірте, чи немає змін величини, форми, контурів грудей (одна залоза може бути трохи більша, це нормально). Зверніть увагу на симетричність обох залоз, чи розташовані залози на одному рівні, чи рівномірно вони рухаються при піднятті і закладі рук за голову, нахилах, поворотах праворуч і ліворуч. Чи немає фіксації або зміщення однієї з залоз в сторону? (Мал.1)
|
Третій етап: стан шкіри
Чи
еластична шкіра, чи добре вона збирається
в складки?
Чи відзначаються зміни
кольору, наявність почервонінь окремих
ділянок, висипки, змін, які нагадують
"лимонну кірку". Перевірте, чи немає
ущільнень, набухання, ямочок або горбиків,
в
тягнутої
і зморщеної шкіри.
Не слід брати
тканину молочної залози в складки між
пальцями, так як через її сегментарну
будову може створитися помилкове
враження пухлинного ущільнення.
Четвертий етап: обстеження в положенні стоячи
|
подушечками,
а не кінчиками пальців, чотирма або
трьома зімкнутими пальцями, круговими
рухами. Великий палець в пальпації
участі не бере. При великих розмірах
залози протилежна рука підтримує
її. Спочатку проводиться так зване поверхневе промацування, коли подушечки пальців не проникають у товщу залози, що дає можливість виявити невеликі утворення, розташовані безпосередньо під шкірою. Потім проводиться глибоке промацування, коли подушечки пальців послідовно досягають ребер. Пальпацію слід проводити від ключиці до нижнього краю ребер і від грудини до пахвової лінії, включаючи пахвову область, де можливе виявлення збільшених лімфовузлів. (Мал.3)
П
'ятий
етап: пальпація в положенні лежачи
|
Пальпації проводять, лежачи на порівняно твердій, пласкій поверхні; можна підкласти під обстежувану залозу валик або жорстку подушку, руку витягнути уздовж тулуба або завести за голову. (Мал.4)
Пропонується два методи пальпації:
|
1.
Метод квадратів, коли вся поверхня
передньої грудної стінки від ключиці
до реберного краю і молочна залоза
умовно діляться на невеликі квадрати.
Обстеження проводиться послідовно в
кожному квадраті зверху вниз, ніби
сходами. (Мал.5)
|
Подушечки пальців роблять кругові рухи, рухаючись в напрямку соска. (Мал.6)
Шостий етап: обстеження соска
|
При
огляді сосків необхідно визначити, чи
немає змін їх форми та кольору, чи не
втягнуті. Чи є мокнуття, виразки або
тріщини. Необхідно промацати сосок і
подсоскову ділянку.
Ця зона в жінок досить чутлива і у деяких супроводжується еротичними або неприємними відчуттями. На закінчення потрібно обережно взяти сосок великим і вказівним пальцями і натиснути на нього, відзначаючи при цьому характер виділень з нього або відсутність їх. (Мал.7) Якщо ви вважаєте, що з моменту останнього огляду відбулися помітні зміни, ви повинні негайно звернутися до лікаря.
12. Пальпація щитовидної залози проводиться поетапно - спочатку поверхнева, потім глибока (спеціальна). Пальпація щитовидної залози в положенні лікаря перед пацієнтом.
Дослідження проводиться в положенні пацієнта стоячи в спокої і під час ковтання (пацієнта просять: «Проковтніть, будь ласка, слину»), коли щитовидна залоза, піднімаючись разом з гортанню, ковзає під пальцями лікаря, що дозволяє оцінити її якості.
Спочатку проводиться поверхнева (орієнтовна) пальпація. Ліва рука лікаря укладається ззаду на шию пацієнта з метою фіксації тіла і голови. Це необхідно, оскільки під час дослідження багато з них зазнають неприємні відчуття від маніпуляцій на шиї і підсвідомо відсторонюються від лікаря назад.
Права рука лікаря укладається на область щитовидної залози - від середини щитовидного хряща вниз, і ковзаючим движе ням обмацує передню поверхню шиї до яремної вирізки. Якщо шия пацієнта довга, то пальці встановлюються вертикально, кінцевими фалангами вгору. При короткій шиї, високому стоянні грудної клітини пальці можна розташувати горизонтально.
Поверхневе обмацування дозволяє визначити: • температуру шкіри над залозою; • орієнтовну величину залози, її часткою; • характер поверхні залози; • щільність органу: • наявність великих вузлів; • наявність судинної пульсації і тремтіння; • болючість залози.
У здорової людини при поверхневій пальпації області розташування щитовидної залози температура шкіри не відрізняється від температури шкіри інших ділянок тіла, щитовидна залоза не пальпується, пульсація над залозою, тремтіння не визначаються, болючості немає.
Місцеве підвищення температури шкіри відзначається при гострому запальному процесі щитовидної залози - тиреоїдиті, абсцесі, туберкульозі. Збільшення залози виявляється лише при її великих розмірах, іноді прощупується тільки одна частка або перешийок, легко визначаються і великі вузли, розташовані ближче до поверхні залози (вузловий зоб, пухлина, кіста).
Поверхнева пальпація виявляє лише значну (дерев'янисту) щільність збільшеної залози, що характерно для пухлини залози деяких форм хронічного тиреоїдиту. Судинна пульсація і тремтіння («котяче муркотіння») визначаються при вираженому дифузному токсичному зобі. Хворобливість залози буває при її запальному ураженні - гострому тиреоїдиті, абсцесі, туберкульозі, травмі, крововилив. Більш повну інформацію дає спеціальна (глибока) пальпація щитовидної залози.
13. Індекс Альговера — це індекс, яким вимірюється шок. Шоковий індекс дорівнює ЧСС/АТс, де ЧСС — частота серцевих скорочень, АТс — систолічний артеріальний тиск. У нормі індекс Альговера = 0,5.
За величиною індексу можна зробити висновки про величину крововтрати.
Примітка: індекс Альговера не інформативний у хворих із гіпертонічною хворобою.
Визначається за формулою PS/АТ , де PS - пульс або частота серцевих скорочень, якщо є аритмія то частота серцевих скорочень, АТ - артеріальний тиск (систолічний).
Значення:
- при індексі, рівному 1 (наприклад: PS / АТ = 100/100), обсяг крововтрати складає 20% ОЦК, що відповідає 1 - 1,2 л у дорослої людини;
- при індексі, рівному 1,5 (наприклад: PS / АТ = 120/80), обсяг крововтрати складає 30 - 40% ОЦК, що відповідає 1,5 - 2 л у дорослої людини;
- при індексі, рівному 2 (наприклад: PS / АТ = 120/60), обсяг крововтрати складає 50% ОЦК, тобто більше 2,5 л крові.
14. Метод Лі — Уайта (R.І. Lee, P.D. Whіte, 1913) є більш чутливим, ніж метод Фоніо. Кров беруть із вени голкою за допомогою сухого парафінованого чи силіконізованого шприца і розливають по 1 мл у чотири абсолютно чисті сухі пробірки, які знаходяться на водяній бані при температурі 37 °С. Пробірки обережно повертають кожні 30 с доти, доки кров не перестає відокремлюватися від стінок. Секундомір включають при надходженні у шприц перших крапель крові й зупиняють після повного її згортання. Ч.з.к. в кожній пробірці вимірюють окремо, а потім обчислюють середній результат. Норма — 6–10 хв. У модифікації методу Лі — Уайта за Жаком — Фідлером — Мак-Доналдом) використовують силіконізовані пробірки, що дозволяє виявити незначні дефекти згортання; у нормі Ч.з.к. в силіконізованих пробірках становить 18–25 хв. За великої різниці в результатах, отриманих у простих і силіконізованих пробірках, можна припустити дефіцит фактора ХІІ — фактора Хагемана.
18.. венесекція - розтин просвіту вени за допомогою надрізу. Венесекція проводиться, якщо поверхневі вени у хворого погано виражені, а йому показана тривала інфузійна терапія.
Які вени використовують для венесекції?
Для венесекції частіше використовують вени ліктьового згину, передпліччя, стопи і гомілки.
Як проводиться підготовка до венесекції?
Для проведення венесекції необхідні: стерильні скальпель, ножиці, пінцети (анатомічні та хірургічні), кровоспинні затискачі, голкотримачі та голки, шприци з голками, шовк і кетгут, 0,25-0,5% розчин новокаїну, марлеві серветки, кульки, рушники, простирадла, система для вливань. Підготовлені заздалегідь набори для венесекції зберігають в окремих боксах. Шкіру в області розкривається вени готують, як для операції.
Яка техніка проведення венесекції?
Якщо хворий не перебуває під загальним наркозом, то під місцевою анестезією новокаїнової розрізають шкіру, розсовують тканини, оголюючи вену, і підводять під неї дві кетгутовие лігатури. Периферичної лігатурою перев'язують вену, а центральну використовують як держалки. Під вену підкладають пінцет з розкритими браншамі, розкривають вену, вводять голку (або катетер) в її просвіт і зав'язують навколо голки кетгутовой нитка бантиком. Кінці кетгуту виводять на поверхню за краї рани. Канюлю голки з'єднують із заздалегідь підготовленої та заповненої системою для вливання. Гумову трубку закріплюють смужками лейкопластиру. Шкіру зашивають шовком.
Після закінчення вливань знімають смужки пластиру, звільняючи трубку системи, за вільно стирчать кінці кетгуту розпускають вузол на вені навколо голки або катетера ( не знімаючи шкірних швів). Видаляють голку або катетер, після чого відразу ж затягують кетгутовой лігатуру і перев'язують вену. Кінці кетгуту обрізають. При необхідності накладають додатковий шов на шкіру.
Які можливі ускладнення венесекції?
Можливими ускладненнями процедури є флебіти, тромбофлебіти, закупорка канюлі.