1. Подкожная и медиастинальная эмфизема:

При неповреждённой париетальной плевре воздух в мягкие ткани грудной клетки попадает из средостения через верхнюю апертуру грудной клетки. Медиастинальная эмфизема (пневмомедиастинум) возникает при разрыве бронха (реже трахеи) с сохранением целостности медиастинальной плевры (воздух распространяется по паратрахеальным и медиастинальным пространствам).

Клиника:

- Симметричные припухлости в надключичных областях, быстро распространяющиеся на шею, лицо;

- Осиплость голоса, экстраперикардиальная тампонада сердца;

- При пальпации — симптом «хрустящего снега» (крепитация);

Лечение:

- экстренная супрастернальная медиастинотомия (при прогрессирующей медиастинальной эмфиземе с нарушением функций ССС и дыхательной системы);

2. Плевропульмональный шок - это травматический шок, возникающий при повреждении в области грудной клетки и органов грудной полости вследствие чрезмерного раздражения рецепторов висцеральной и париетальной плевры.

Отмечается бледность покровов, цианоз губ, затруднение дыхания и резкая одышка, мучительный кашель, похолодание конечностей. Пульс иногда замедленный вследствие раздражения блуждающего нерва или частый, малый, едва ощутимый, падение кровяного давления.

3. Эмпиема плевры - скопление гнойного экссудата в полости плевры с вторичной компрессией лёгочной ткани при плеврите.

Патогенез:

- Острая (серозная) фаза (до 7 сут) (первичное образование плеврального выпота);

- Фибринозно-гнойная фаза (7–21 сут) (жидкость занимает нижние отделы плевральной полости; при отсутствии адекватного дренирования образуется многокамерная эмпиема);

- Хроническая фаза (после 21 сут) (в результате отложения фибрина утолщается плевра по границе плеврального выпота; возникают абсцессы в соседних областях);

Клиническая картина:

1. Кашель с выделением мокроты;

2. Боль в грудной клетке минимально выражена при спокойном дыхании, резко усиливается во время полного глубокого вдоха;

3. Одышка;

4. Нарушение голосового дрожания или отчётливая эгофония;

5. Тупой или притуплённый перкуторный звук на стороне поражения, верхняя граница тупости соответствует линии Эллиса–Дамуазо–Соколова;

6. Ослабление или отсутствие дыхания при аускультации над областью выпота;

7. Бронхиальное дыхание над прилежащим к выпоту сдавленным лёгким;

8. Покраснение кожи возникает только при прорыве гноя из полости эмпиемы под кожу;

9. Общее состояние прогрессивно ухудшается: слабость, потеря аппетита, похудание, гектическая температура тела, частый пульс;

Лечение:

1. Лечение основного заболевания;

2. Раннее полное удаление экссудата из плевральной полости с помощью пункции или при дренировании;

3. Расправление лёгкого применением постоянной аспирации, ЛФК;

4. Рациональная антибиотикотерапия;

Вопрос: Синдром бронхиальной обструкции (БО). Основные причины развития БО. Функциональные характеристики обратимой и необратимой БО. Дифференциальный диагноз при различных вариантах проявления БО.

Синдром бронхиальной обструкции (БОС) – это патологическое состояние, связанное с нарушением бронхиальной проходимости и последующим увеличением сопротивления потоку воздуха при вентиляции.

Причины (механизмы) развития БОС:

1. Инфекционный (ОРВИ, бронхит, бронхиолит, ХОБЛ, пневмония, туберкулез);

2. Аллергический (бронхиальная астма, экзогенный аллергический альвеолит, бронхолегочный аспергиллез);

3. Обтурационный (инородные тела дыхательных путей);

4. Гемодинамический (заболевания сердечно-сосудистой системы с развитием сердечной недостаточности);

Классификация БОС:

• Острый (до 10 дней);

• Затяжной (более 10 дней);

• Рецидивирующий;

• Непрерывно рецидивирующий;

• Легкая степень;

• Среднетяжелая;

• Тяжелая;

• Скрытая бронхообструкция;

Клинические проявления БОС:

• Одышка, как правило, экспираторного характера;

• Приступы удушья;

• Сухой приступообразный или малопродуктивный кашель;

• Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании;

• Тимпанический оттенок перкуторного звука;

• Удлинение фазы выдоха;

• Появление экспираторных шумов в виде свистящего, шумного дыхания при аускультации или слышного на расстоянии, рассеянных сухих хрипов;

Спирометрические характеристики БОС:

• ОФВ₁<80%;

• ОФВ₁/ФЖЕЛ<70;

Диагностический алгоритм при БОС:

1. Установление наличия бронхиальной обструкции (сочетание клинических и функциональных нарушений, характерных для этого синдрома;

2. Установление этиологии заболевания, вызвавшего развитие БОС;

3. Исключение причин синдрома «шумного дыхания», не связанных с БОС;

Вопрос: Обратимая бронхиальная обструкция: бронхиальная астма (БА). Критерии постановки диагноза и тактика ведения больных при интермиттирующем и персистирующем течении БА. Принцип проведения «базисной терапии» БА. Контроль за проявлениями симптомов БА.

Бронхиальная астма (БА) - хроническое персистирующее воспаление бронхиального дерева с преобладающей ролью эозинофилов и тучных клеток, ведущее к гиперреактивности бронхов с их транзиторным спазмом, отеком слизистой оболочки, гиперсекрецией вязкой мокроты, обструктивными нарушениями, обратимыми спонтанно или под влиянием лечения; в исходе болезни формируются перибронхитический пневмосклероз, эмфизема легких с синдромом хронического легочного сердца и хронической дыхательной недостаточности обструктивного, а затем смешанного типа.

Предрасполагающие факторы:

1. Атопия;

2. Наследственность:

- биохимические дефекты b₂-адренорецепторов бронхиол;

- гиперчувствительность a-адренорецепторов;

- избыточная продукция IgE;

- наличие антигенов гистосовместимости А2, В16 (тяжелое течение) и А9, В7, В21 (легкое течение);

Причинные факторы:

1. Домашние аллергены:

- домашняя пыль;

- аллергены животных;

- тараканий аллерген;

- грибы;

2. Внешние аллергены:

- пыльца растений;

- грибы;

3. Аспирин;

4. Профессиональные аллергены;

Усугубляющие факторы:

1. Респираторные инфекции;

2. Детский возраст;

3. Пища;

4. Воздушные поллютанты;

5. Курение:

- активное;

- пассивное;

Факторы, вызывающие обострение:

• Аллергены;

• Респираторные инфекции;

• Психоэмоциональный стресс;

• Физическая нагрузка и гипервентиляция;

• Погодные условия;

• Непереносимость аспирина и НПВС;

• Бета-адреноблокаторы;

• Консерванты в продуктах;

• Продукты, содержащие сульфиды (креветки, пиво, вино, чипсы, жареный, высушенный картофель);

• Диоксид серы;

• Пища, пищевые добавки, лекарства, вызывающие аллергические реакции;

Патофизиология БА:

1. Бронхоконстрикция;

2. Гиперреактивность бронхиального дерева;

3. Воспаление дыхательных путей:

- инфильтрация стенок бронхиол эозинофилами, тучными клетками, лимфоцитами, нейтрофилами;

- дилатация сосудов в стенке бронхиол;

- отек бронхиальной стенки;

- гипертрофия и гиперплазия гладких мышц бронхов;

- утолщение базальной мембраны бронхиол;

- мукозный, стекловидный, вязкий секрет;

- слущивание эпителия;

- инфильтрация парабронхиальной ткани моноцитами и лимфоцитами;

Патогенез бронхиальной астмы:

Факторы риска = Воспаление = Симптомы + Гиперреаткивность = Обструкция

Механизмы бронхиальной обструкции:

• Острая бронхоконстрикция (спазм гладкой мускулатуры бронхов);

• Отек бронхиальной стенки;

• Хроническая обструкция вязким секретом;

• Перестройка бронхиального дерева;

Классификация:

Этапы развития БА:

• Состояние предастмы;

• Клинически оформленная БА;

Формы БА:

• Иммунологическая;

• Не иммунологическая;

Патогенетические механизмы БА:

• Атопический;

• Инфекционно-зависимый;

• Аутоиммунный;

• Дисгормональный;

• Нервно-психический дисбаланс;

• Адренергический дисбаланс;

• Первично-измененная реактивность бронхов;

Тяжесть течения БА:

• Легкое течение;

• Течение средней тяжести;

• Тяжелое течение;

Фазы течение БА:

• Обострение;

• Стихающее обострение;

• Ремиссия;

Осложнения БА:

• Эмфизема легких;

• Дыхательная недостаточность;

• Ателектаз;

• Пневмоторакс;

• Астматический статус;

• Легочное сердце;

Показатели ФВД:

1. ПСВ≥80%, МСВ₁≥70%, МСВ 55-75% - Астма легкого течении;

2. ПСВ≥60%, МСВ₁ 45-70%, МСВ 30-50% - Астма среднетяжелого течения;

3. ПСВ≤50%, МСВ₁≤50%, МСВ 10-30% - Астма тяжелого течения;

• ПСВ – пиковая скорость выдоха (≥80% в N);

• МСВ₁ – максимальная скорость выдоха в 1с ( ≥80%);

• МСВ – максимальная скорость выдоха;

Классификация GINA:

Ступень 1 - Легкая интермиттирующая БА (эпизодическое течение):

Симптомы реже 1 раза в неделю. Короткие обострения заболевания. Ночные симптомы астмы 2 раза в месяц и реже. ПСВ более 80%, суточные колебания менее 20%. Непостоянный прием лекарств, ингаляции бета2-агонистов короткого действия;

Ступень 2 - Легкая персистирующая БА:

Симптомы от 1 раза в неделю до 1 раза в день. Обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон. Прием бронходилататоров, ежедневно, в том числе и пролонгированных бета2-агонисты.

Ступень 3 - Среднетяжелая БА:

Ежедневные симптомы. Обострения могут приводить к ограничению физической активности и сна. Ночные симптомы более 1 раза в неделю. Ежедневный прием бета2-агонистов. ПСВ 60-80%, колебания 30%. Ежедневная поддерживающая терапия: ингаляционные ГКС и пролонгированные бронходилататоры.

Ступень 4 - Тяжелая БА:

Постоянное наличие симптомов. Частые обострения. Частые ночные симптомы. Ограничение физической активности из-за симптомов астмы. ПСВ менее 60%, колебания более 30%. Несколько лекарств, высокие дозы ингаляционных ГКС, бронходилататоры пролонгированного действия. Пероральные ГКС.

Предвестники приступа БА:

• Заложенность носа, ринорея;

• Надсадный кашель;

• Кожный зуд;

• Возбуждение, беспокойство;

• Холодный пот;

• Поллакиурия;

Приступ БА:

• Одышка в покое, с затрудненным выдохом и дистанционными сухими свистящими хрипами;

• Положение ортопноэ с фиксированным верхним плечевым поясом;

• Участие в дыхании крыльев носа, вспомогательной дыхательной мускулатуры;

• Постоянный или прерывающийся кашель;

• Прерывистая речь;

• Возбуждение;

• При аускультации жесткое дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные, сухие, свистящие хрипы;

• Приглушенные сердечные тоны, акцент II тона над легочной артерией;

• Синусовая тахикардия;

БА тяжелого течения:

• Акроцианоз;

• Бледные кожные покровы;

• Барабанные палочки и часовые стекла;

• Тахипноэ;

• Бочкообразная грудная клетка, тупой эпигастральный угол, ограничение участие обеих половин грудной клетки в дыхании;

• Ослабление голосового дрожания;

• Коробочный звук, расширение границ легких вниз, кпереди;

• Жесткое дыхание, значительное удлинение выдоха, сухие рассеянные или свистящие хрипы;

• Хроническое легочное сердце – пульсация в эпигастральной области, расширение границ относительной тупости сердца вправо;

• Приглушенный I тон, акцент II тона над легочной артерией, нежный систолический шум у правого края грудины;

• Хроническая сердечная недостаточность по правожелудочковому типу;

Диагностика:

Анализ мокроты при БА:

• Увеличение содержания эозинофилов;

• Кристаллы Шарко-Лейдена;

• Спирали Куршмана;

• Лейкоциты;

• Макрофаги;

Анализ крови при БА:

• Умеренный лейкоцитоз;

• Эозинофилия;

• Небольшое увеличение СОЭ;

ЭКГ при БА:

• Признаки перегрузки и гипертрофия правого предсердия и желудочка;

• Полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса;

• Различные аритмии;

Рентген грудной клетки при БА:

• Признаки эмфиземы;

• Локальные затемнения (большие слизистые пробки);

• Осложнения: пневмоторакс, пневмомедиастинум;

• Пневмосклероз;

• Расширение границ сердца вправо;

Пикфлоуметрия:

• Определение обратимости бронхиальной обструкции;

• Оценка тяжести течения заболевания;

• Оценка гиперреактивности бронхов (проба с гистамином);

• Определение профессиональной БА;

• Оценка эффективности лечения;

Газовый состав крови при БА (приступ):

• Снижение рО₂<36 мм.рт.ст.;

• Повышение рСО₂>40 мм.рт.ст.;

Прочие исследования при БА:

• Увеличение рН крови (приступ);

• Оценка аллергологического статуса (проводится в ремиссию);

• Бронхиальный лаваж (признаки воспаления);

Постановка диагноза БА:

1. Соответствующая клиническая картина и/или;

2. Прирост ОФВ₁ на 15% (200 мл) после применения бронходилататоров или пробного лечения глюкортикоидами;

3. Дневные колебания ПСВ более 20% не менее 3 суток в неделю на протяжении 2 недель;

4. Снижение ОФВ₁ через 6 минут после физической нагрузки на 15% и более;

Аспириновая астма:

• Часто сочетается с полипозом носа;

• В основе нарушение метаболизма арахидоновой кислоты под влиянием аспирина, нарушением синтеза простагланидинов и увеличением синтеза лейкотриенов;

• Возникает не только после приема аспирина, но и ряда других веществ (индометацина, фенацетина, желтых пищевых красителей);

Дифференциальный диагноз БА:

1. Хронический обструктивный бронхит;

2. Узелковый периартериит;

3. Синдром Леффлера;

4. Карциноидный синдром;

5. Трахеобронхиальная дискинезия;

Основные положения в лечении БА:

• Выявление факторов, провоцирующих обострение БА, устранение контакта с аллергеном;

• Обучение больных;

• Разработка индивидуальных планов для проведения длительного медикаментозного лечения;

• Создание плана лечения обострения;

• Обеспечение регулярного наблюдения;

Лечение:

I ступень - Непостоянное использование бронходилататоров. Бета2-агонисты короткого действия «по потребности». Переход на следующую ступень если пациент принимает препарат чаще, чем 1 раз в сутки.

II ступень - Регулярное использование противовоспалительных препаратов. Бета2-агонисты короткого действия + ГКС (бекламетазон или будесонид 100-400 мкг 2 раза в день (альтернатива ГКС – кромогликат или недокромил натрия).

III ступень - Высокие дозы ингаляционных стероидов. Низкие дозы иГКС + бета2-агонисты пролонгированного действия. Бета2-агонисты короткого действия «по потребности». Применение спейсеров. С целью снижения дозы иГКС возможно добавление пролонгированных теофиллинов или стабилизаторов тучных клеток.

IV ступень - Высокие дозы иГКС + регулярное использование бронходилататоров. Спейсер большого объема. Ингаляционные бета2-агонисты короткого действия. Пролонгированные теофиллины. Ингаляционный ипратропиум бромид. Кромогликат или недокромил натрия.

V ступень - Пероральные ГКС на регулярной основе. Ингаляционные бета2-агонисты в высоких дозах. Применение иГКС в высоких дозах. Небулайзер. Пролонгированные теофиллины. Ингаляционный ипратропиум бромид. Кромогликат или недокромил натрия.

Вопрос: Необратимая бронхиальная обструкция: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Основные причины развития ХОБЛ. Критерии постановки диагноза с учетом фенотипических различий ХОБЛ («синего» и «розового» типа).

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - это собирательное понятие, объединяющее хронические воспалительные заболевания респираторной системы с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей с необратимой или частично обратимой бронхиальной обструкцией, которые характеризуются постоянным прогрессированием и нарастающей хронической ДН.

ХОБЛ:

1. Хронический обструктивный бронхит – 90%;

2. Бронхиальная астма (тяжелого течения) – 9%;

3. Эмфизема легких – 1%;

Диагностические характеристики:

1. Прогрессирование симптомов болезни в анамнезе:

- кашель, мокрота, одышка;

- отсутствие ремиссии симптомов;

2. Курение в анамнезе;

Спирометрические характеристики:

• Обструкция;

• Перерастяжение альвеол;

• ОФВ₁<80% от должного;

• ОФВ₁/ФЖЕЛ (индекс Тиффно) < 70% от должного;

• Отсутствие обратимости (нет изменений на протяжении нескольких месяцев);

• Отсутствие эффекта или частичный эффект в тестах с бронходилататорами;

Факторы риска ХОБЛ:

1. Внетренние:

- Дефицит альфа1-антитрипсина;

- Недоношенность, высокий уровень IgE, бронхиальная гиперреактивность, семейный характер заболевания;

- Генетическая предрасположенность, (II группа крови, отсутствие IgA);

2. Внешние:

- Курение, профессиональные вредности (кадмий, кремний);

- Загрязнение воздуха, бедность, низкое социально-экономическое положение, пассивное курение в детском возрасте, другие профессиональные вредности;

- Аденовирусная инфекция, дефицит витамина С;

Патогенез ХОБЛ:

Нарушения мукоцилиарного транспорта + Дефекты слизеобразования + Инфильтрация клетками эффекторами + Местный иммунодефицит + Колонизация микроорганизмов = Спазм, отек, мукостаз = Вентиляционные нарушения по обструктивному типу с формированием центролобулярной эмфиземы = Нарушения вентиляционно-перфузионных отношений + Гипоксия, гиперкапния + Активация инфекции + Легочная гипертензия, легочное сердце + Эритроцитоз, гипервискозный синдром + Утомление дыхательной мускулатуры = Снижение качества жизни.