Билет 108

1. Топографическая анатомия паховых грыж: прямая, косая, врожденная, топографо – анатомические особенности.

Паховые грыжи относятся к наружным грыжам живота. Они бывают:

1. Косые паховые грыжи (в законченном виде опускание грыжевого мешка- париетальной брюшины, в мошонку называется пахово-мошоночная грыжа).

2. Прямые паховые грыжи

3. Врожденные паховые грыжи

4. Грыжи Рихтера—Литтре

5. Скользящие паховые грыжи

6. Комбинированные паховые грыжи

Косой паховой называется грыжа называется выпячивание париетальной брюшины наружной паховой ямки в глубокое паховое кольцо с внедрением ее в семенной канатик, прохождением вместе с семенным канатиком через весь паховый канал в косом направлении, последующим выпячиванием грыжевого мешка через наружное паховое кольцо и в законченном виде опусканием его в мошонку (пахово-мошоночная грыжа). Таким образом, грыжевой мешок которой входит в паховый канал через глубокое паховое кольцо, проходит через весь канал и выходит через поверхностное паховое кольцо.

Особо следует подчеркнуть, что грыжа идет в паховом канале в толще семенного канатика, среди его элементов, и покрыта оболочками семенного канатика. Таким образом, грыжевой мешок располагается под внутренней семенной фасцией (внутри семенного канатика), при этом элементы семенного канатика тесно прилегают к стенкам грыжевого мешка. Косая паховая грыжа может спускаться у мужчин в мошонку, а у женщин - в клетчатку больших половых губ. В процессе образования косой паховой грыжи грыжевой мешок растягивает глубокое паховое кольцо задней стенки канала и истончает апоневроз наружной косой мышцы живота (переднюю стенку пахового канала), особенно в области поверхностного пахового кольца.

По механизму прохождения косая паховая грыжа бывает врожденной и приобретенной.

При косых паховых грыжах выпячивание передней брюшной стенки происходит в области fossa inguinalis lateralis. При своем продвижении грыжи проходят косо, книзу и медиально вдоль пахового канала, а затем через наружное паховое отверстие — в подкожную жировую клетчатку или в мошонку (рис. 12).

1. Начинающаяся грыжа, hernia inguinalis obliqua incipiens. Грыжа определяется введенным через наружное отверстие пахового канала пальцем в виде овальной формы напряженной опухоли, которая появляется только в момент натуживания больного и сразу же исчезает по прекращении напряжения брюшного пресса.

2. Канальная грыжа, hernia obliqua canalis inguinalis. При этой форме грыжи дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала.

3. Косая паховая грыжа семенного канатика, hernia inguinalis obliqua funicularis. Грыжа выходит из наружного отверстия пахового канала и располагается в составе семенного канатика. При этом в паховой области пальпируется различной формы опухолевидное выпячивание.

4. Косая пахово-мошоночная грыжа, hernia obliqua inguino-scrotalis. Грыжа спускается в мошонку и растягивает ее иногда до значительных размеров.

В зависимости от степени развития различают следующие виды косых паховых грыж (по А. П. Крымову) (рис. 13).

Кроме того, А. П. Крымов различает несколько разновидностей косой паховой грыжи.

1. Пахово-промежуточная грыжа, hernia interstitialis. Грыжевой мешок при этом располагается кзади от апоневроза наружной косой мышцы и иногда настолько спаян с ним, что при рассечении апоневроза можно рассечь и грыжевой мешок. Яичко в таких случаях редко располагается ниже наружного отверстия пахового канала и находится или в брюшной полости, или в паховом канале (рис. 14).

2. Пахово-предбрюшинная грыжа, hernia praeperitonealis. Грыжевой мешок такой грыжи чаще имеет двухкамерную форму. Одна камера располагается в паховом канале, другая — в предбрюшинной клетчатке между поперечной фасцией и париетальным листком брюшины. Предбрюшинная камера грыжевого мешка обычно сращена с париетальной брюшиной (рис. 15).

3. Пахово-поверхностная грыжа, hernia ingumo-superficialis. Эта разновидность грыжи наблюдается редко. Грыжевой мешок в этом случае состоит из двух камер, одна из которых располагается в паховом канале, а другая — в подкожной клетчатке (рис. 16).

4. Осумкованная паховая грыжa, hernia inguino-encystica (грыжа Купера). При осумкованной грыже имеется два грыжевых мешка, заключенных один в другой (рис. 17).

5. Околопаховая грыжа, hernia parainguinalis. Грыжа выходит из пахового канала в подкожную клетчатку не через его наружное отверстие, а через какую-либо щель в апоневрозе наружной косой мышцы живота (рис. 18).

Врожденная косая паховая грыжа формируется из остатков брюшины, которая во внутриутробном периоде выстилает посоль мошонки у плода мужского пола, а у плода женского пола заходит в паховый канал в виде дивертикула Нуки.

Чтобы понять механизм формирования врожденной паховой грыжи у мальчиков, надо вспомнить процесс опускания яичка. Как известно, яичко формируется в забрюшинном пространстве, покрыто с трех сторон брюшиной и начинает опускаться в формирующуюся мошонку с 4-го месяца внутриутробного развития плода. В этот период полость мошонки выстлана брюшиной. По мере роста плода брюшина приобретает вид пальцевидного выроста, который принято называть влагалищным отростком брюшины. К моменту рождения влагалищный отросток облитерируется, связь брюшной полости с полостью мошонки прерывается, из остатков брюшины образуется влагалищная оболочка яичка. Если на протяжении жизни у этого человека образуется косая паховая грыжа, то грыжевой мешок отделен от яичка влагалищной оболочкой и достаточно легко выделяется из мошонки при операции грыжесечения.

В случае если нормальное развитие плода нарушается, облитерации влагалищного отростка может не наступить. Тогда влагалищный отросток может служить готовым грыжевым мешком.

Из этого следует, что врожденной паховой грыжей называется выхождение внутренних органов в незаращенный влагалищный отросток брюшины.

Сложность анатомических взаимоотношений состоит в том, что грыжевой мешок при этом одновременно является влагалищной оболочкой яичка и интимно сращен с его белочной оболочкой. Это определяет технические трудности операции по поводу врожденной паховой грыжи, так как радикально выделить и удалить грыжевой мешок, не травмируя яичко, невозможно. Поэтому цель операции при врожденной паховой грыже не удаление грыжевого мешка, как при приобретенной грыже.

Цель операции при врожденной паховой грыже – закрытие сообщения брюшной полости с полостью мошонки и реконструкция оболочек яичка для предупреждения образования водянки оболочек яичка (операция по Винкельману).

При врожденных паховых грыжах грыжевой мешок образован processus vaginalis peritonaei, который выпячивается в процессе опускания testis и образует серозный покров яичка — tunica vaginalis testis. Если processus vaginalis peritonaei остается незаросшим на всем протяжении между внутренним отверстием пахового канала и яичком, то он является одновременно и грыжевым мешком, и собственной оболочкой яичка. Грыжевой мешок при этом снаружи покрыт поперечной фасцией живота, m. сrеmаster, поверхностной фасцией, tunica dartos, и кожей мошонки. Однако различить все эти слои не всегда представляется возможным, так как особенно при больших и застарелых грыжах наблюдаются сращения и изменения отдельных слоев. В случаях же приобретенных косых паховых паховой грыж грыжевой мешок вместе с содержимым располагается отдельно от testis (рис. 21).

Грыжевой мешок прямой паховой грыжи покрыт кожей, подкожной клетчаткой, поверхностной фасцией, апоневрозом наружной косой мышцы живота или fascia cremasterica (когда грыжевой мешок выпячивается через наружное отверстие пахового канала), незначительно мышечными волокнами внутренней косой мышцы живота, поперечной фасцией и предбрюшинной жировой клетчаткой.

Ввиду того что у детей паховый канал относительно широкий, косая грыжа у них имеет более прямое направление, чем у взрослых. У женщин косая грыжа, выйдя через наружное отверстие пахового канала, направляется к большим губам, иногда растягивая их.

В некоторых случаях, при большом наружном отверстии пахового канала, грыжевой мешок опускается на бедро, симулируя бедренную грыжу. Однако грыжевые ворота при паховых грыжах всегда располагаются над связкой, что дает возможность отличить их от бедренных грыж.

Содержимым паховых грыж может быть любой орган брюшной полости, исключая печень и поджелудочную железу. Наиболее часто грыжевым содержимым являются петли тонкой кишки и сальник. В грыжевом мешке может находиться только часть стенки кишки (грыжа Рихтера—Литтре) (рис.22). В редких случаях грыжевым содержимым могут быть селезенка, почка, мочеточник, беременная матка, яичник и маточные трубы.

Грыжевое содержимое располагается или свободно, в грыжевом мешке, или срастается с его стенками.

Сравнительно редко наблюдаются скользящие грыжи. Эти грыжи встречаются у людей пожилого возраста, чаще у мужчин. При образовании скользящих грыж частью грыжевого мешка является стенка мезоперитонеально расположенного органа (слепая кишка, восходящая ободочная кишка или мочевой пузырь). Если орган, расположенный мезоперитонеально, выходит через внутреннее отверстие пахового канала той стенкой, которая не покрыта брюшиной, то выпячивание не имеет грыжевого мешка.

В зависимости от степени участия париетальной брюшины в образовании грыжевого мешка скользящие грыжи можно разделить на два вида (рис. 23, 24): 1) околобрюшинные грыжи с неполным грыжевым мешком, herniae рагаperitoneales, и 2) внебрюшинные грыжи, когда грыжевой мешок отсутствует, herniae extraperitoneales.

В некоторых случаях наблюдаются комбинированные паховые грыжи: одновременно косая и прямая, прямая паховая грыжа и грыжа мочевого пузыря (рис. 25) и другие сочетания. Комбинированные паховые грыжи встречаются редко, однако они заслуживают особого внимания в связи с тем, что во время операции одна из них может быть просмотрена и, следовательно, грыжесечение не будет произведено радикально.

Опускание яичек, descensus testiculorum Строение пахового промежутка, пахового канала, оболочек семенного канатика и яичка легче представить, вспомнив, как происходит перемещение яичка в мошонку у плода (рис. 8.16). Закладка яичка и его развитие в течение первых 3 месяцев внутриутробной жизни происходит в забрюшинном пространстве. Параллельно с этим процессом происходят формирование мошонки и выпячивание в нее поперечной фасции и париетальной брюшины в виде влагалищного отростка, processus vaginalis. Брюшина покрывает яичко с трех сторон и срастается с его белочной оболочкой. Важную роль в продвижении яичка в каудальном направлении играет так называемый проводник яичка, gubernaculum testis, образованный эмбриональной соединительной тканью. Он идет от нижнего полюса яичка до мошонки, как бы прокладывая путь яичку. В течение 5-го месяца внутриутробного развития яичко продвигается в каудальном направлении к будущему глубокому паховому кольцу. В течение 7-го месяца яичко, увлекая за собой брюшину задней стенки влагалищного отростка, входит в выпячивание поперечной фасции, проходит через мышечные слои передней брюшной стенки, образуя в них паховый канал. На 9-м месяце яичко вступает в мошонку. Влагалищный отросток, сначала связанный с брюшинной полостью, к моменту рождения зарастает (облитерируется). В результате этого серозная полость яичка оказывается замкнутой. В ней имеются висцеральный листок и париетальный листок, образовавшийся за счет отшнуровавшейся части влагалищного отростка брюшины. Снаружи его покрывает внутренняя семенная фасция, m. cremaster и наружная семенная фасция, продолжающиеся на ductus deferens в виде оболочек семенного канатика. Иногда заращения влагалищного отростка брюшины не происходит, и тогда полость брюшины непосредственно сообщается с полостью мошонки. При этом создаются условия для возникновения врожденной пахово-мошоночной грыжи. Если глубокое кольцо пахового канала спереди хорошо защищено внутренней косой мышцей живота, то даже при открытом влагалищном отростке брюшины грыжа может не образоваться.

Прямой называется паховая грыжа. Прямой паховой грыжей называется выпячивание париетальной брюшины внутренней паховой ямки с прохождением грыжевого мешка через паховый промежуток с оттеснением семенного канатика с его оболочками кнаружи и выхождением через наружное паховое кольцо в подкожную клетчатку у корня мошонки. Иначе говоря, грыжевой мешок которой выпячивается в области медиальной паховой ямки передней брюшной стенки, растягивает заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и выходит через его поверхностное кольцо- эта прямая паховая грыжа. Таким образом, путь грыжевого мешка прямой, ось грыжевого канала – сзади наперед. Грыжевой мешок при этом проходит вне семенного канатика, который расположен кнаружи от мешка. Таким образом, прямая паховая грыжа не спускается в мошонку, так как идет вне семенного канатика и его оболочек. Таким образом, как при косой, так и при прямой паховой грыже первопричиной патологического выпячивания является несостоятельность задней стенки пахового канала, и все виды пластики должны быть направлены на ее укрепление.

При прямых паховых грыжах выпячивание передней брюшной стенки происходит в области fossa inguinalis medialis. Прямые грыжи направляются в подкожную клетчатку через наружное отверстие пахового канала (рис. 19).

Прямые паховые грыжи наблюдаются реже косых, в основном у пожилых субъектов, чаще у мужчин. Они почти не встречаются в детском возрасте.

В зависимости от степени развития различают следующие виды прямых паховых грыж (по Н. И. Кукуджанову) (рис. 20).

1. Начинающаяся прямая паховая грыжа, hernia inguinalis directa incipiens, когда имеется небольшое выпячивание задней стенки пахового канала.

2. Прямая, или интерстициальная, паховая грыжа, hernia inguinalis directa, когда выпячивание достигает значительных размеров, помещаясь в паховом канале, позади апоневроза наружной косой мышцы живота.

3. Прямая пахово-мошоночная грыжа, или полная прямая паховая грыжа, hernia inguinalis directa scrotalis. Грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала и спускается в мошонку.

Положение нижних надчревных сосудов и семенного канатика по отношению к грыжевому мешку при косой и прямой паховой грыже различно. При косой паховой грыже нижние надчревные сосуды располагаются кнутри от грыжевого мешка, при прямой — эти сосуды лежат кнаружи. Внутренние семенные сосуды и семявыносящий проток при косой паховой грыже лежат чаще под грыжевым мешком, тогда как при прямой паховой грыже они располагаются несколько кнаружи от него.

В тех случаях, когда косая паховая грыжа образовалась недавно, паховый канал сохраняет косое направление. При застарелых и больших грыжах внутреннее и наружное отверстия пахового канала растягиваются и наслаиваются друг на друга. При этом в брюшной стенке образуется отверстие, пропускающее иногда целую руку. Однако и в этих случаях нижние надчревные сосуды остаются кнутри от грыжевого мешка (А. П. Крымов).

Прямые паховые грыжи могут быть только приобретенными, а косые — приобретенными и врожденными.

12. Топография косой приобретенной паховой грыжи.

1 — a. et v. epigastrica inferior; 2 — предбрюшинная жировая клетчатка; 3 — fascia transversalis; 4 — грыжевой мешок; 5 — тонкая кишка; 6 — tunica vaginalis testis; 7 — fascia spermatica int.; 8 — fascia cremasterica et m. cre-master; 9 — fascia spermatica ext.; 10 — tunica dartos; 11 — кожа; 12 — scrotum ; 13 — m. obliquus internus abdominis; 14 — n. ilioinguinalis; 15 — апоневроз m. obliqui externi abdominis.

13. Виды косых паховых грыж по А. П. Крымову. А — начинающаяся; Б -канальная; В — грыжа семенного канатика; Г — пахово-мошоночная.

1 — fascia transversalis; 2 — тонкая кишка; 3 — lig. inguinale; 4 — peritoneum; 5 — funiculus spermaticus; 6 апоневроз m. obliqui externi abdominis; 7 — m. obliquus internus abdominis; 8 — m. transversus abdominis; 9 anulus inguinalis superficialis; 10 — дно грыжевого мешка; 11 — грыжевой мешок; 12 — scrotum.

14. Пахово-промежуточная грыжа. Грыжевой мешок располагается кзади от апоневроза m. obliqui externi abdominis.

1 — peritoneum; 2 — fascia transversalis; 3 — m. transversus abdominis; 4 — m. obliquus internus abdominis; 5 — тонкая кишка; 6 — грыжевой мешок; 7 — апоневроз m. obliqui externi abdominis; 8 — кожа.

15. Двухкамерная косая паховая грыжа. Одна камера грыжевого мешка расположена в предбрю-шинной клетчатке, другая — в паховом канале.

1 — peritoneum; 2 — fascia transversalis; 3 — грыжевой мешок; 4 — сальник; 5 — тонкая кишка; 6 — funiculus spermaticus; 7 — апоневроз m. obliqui externi abdominis; 8 — m. obliquus internus abdominis; 9 — m. transversus abdominis; 10 — кожа.

16. Двухкамерная косая пахово-поверхностная грыжа. Одна камера грыжевого мешка расположена в паховом канале, другая— в подкожной жировой клетчатке.

1 — апоневроз m. obliqui externi abdominis; 2 — anulus inguinalis superficialis; 3 — камера грыжевого мешка, расположенная в паховом канале; 4 — камера грыжевого мешка, расположенная в подкожной жировой клетчатке; 5 — funiculus spermaticus.

17. Осумкованная косая паховая грыжа. Один грыжевой мешок находится в полости другого.

1 — peritoneum; 2 — тонкая кишка; 3 — грыжевой мешок; 4 — scrotum.

18. Околопаховая косая грыжа. Грыжевой мешок выходит в подкожную жировую клетчатку через щель в апоневрозе m. ob-liqui externi abdominis.

1 — апоневроз m. obliqui externi abdominis; 2 — щель в апоневрозе m. obliqui externi abdominis ; 3 — грыжевой мешок; 4 — anulus inguinalis superficialis; 5 — funiculus spermaticus.

21. Врожденная (слева) и приобретенная (справа) косая паховая грыжа (схема).

1 — peritoneum; 2 — fascia transversalis; 3 — тонкая кишка; 4 — грыжевой мешок; 5 — testis; 6 — tunica vaginalis testis; 7 — tunica dartos; 8 — кожа; 9 — грыжевой мешок — tunica vaginalis testis; 10 — fascia spermatica interna.

22. Грыжа Рихтера—Литтре. Содержимым грыжевого мешка является часть стенки кишки.

1 — peritoneum; 2 — fascia transversalis; 3 — m. transversus abdominis; 4 — m. obliquus internus abdominis; 5 — тонкая кишка; 6 — lig. inguinale; 7 — funiculus spermaticus; 8 — грыжевой мешок; 9 — апоневроз m. obliqui externi abdominis-10 — кожа.

23. Скользящие грыжи слепой кишки. А — околобрюшинная скользящая грыжа (в образовании латеральной стенки грыжевой опухоли принимает участие слепая кишка); В — внебрюшинная скользящая грыжа (стенка кишки на большом протяжении является грыжевой опухолью).

1 — peritoneum; 2 — fascia transversalis; 3 — грыжевой мешок; 4 — стенка слепой кишки.

24. Скользящие грыжи мочевого пузыря. А — околобрюшинная ; Б — внебрюшинная.

1 — peritoneum; 2 — мочевой пузырь; 3 — грыжевой мешок; 4 — тонкая кишка.

25. Комбинированная грыжа: прямая паховая грыжа и внутрибрюшинная грыжа мочевого пузыря.

1 — piertoneum; 2 — мочевой пузырь; 3 — грыжевой мешок; 4 — тонкая кишка.

Рис. 8.17. Косая паховая грыжа (схема):

I - париетальная брюшина; 2 - a. testicularis; 3 - ductus deferens; 4 - поперечная фасция; 5 - мышечно-апоневротический слой; 6 - собственная фасция; 7 - поверхностная фасция; 8 - кожа; 9 - яичко; 10 - влагалищная оболочка яичка; 11 - fascia spermatica interna; 12 - петля тонкой кишки (грыжевое содержимое); 13 - грыжевой мешок (париетальная брюшина); 14 - грыжевые ворота; 15 - a. epigastrica inferior; 16 - облитерированная a. umbilicalis; 17 - plica umbilicalis medialis; 18 - fossa inguinalis medialis; 19 - plica umbilicalis lateralis; 20 - шейка грыжевого мешка

Рис. 8.18. Прямая паховая грыжа (схема): 1 - plica umbilicalis lateralis; 2 - a. epigastrica inferior; 3 - fossa inguinalis lateralis; 4 - париетальная брюшина; 5 - a. testicularis; 6 - ductus deferens; 7 - поперечная фасция; 8 - мышечно-апоневротический слой; 9 - поверхностная фасция; 10 - fascia spermatica interna; 11 - кожа; 12 - яичко; 13 - влагалищная оболочка яичка; 14 - разволокненная поперечная фасция; 15 - петля тонкой кишки (грыжевое содержимое); 16 - грыжевой мешок (париетальная брюшина); 17 - грыжевые ворота; 18 - облитерированная a. umbilicalis; 19 - plica umbilicalis medialis; 20 - шейка грыжевого мешка

Рис. 8.16. Опускание яичка (схема): I - 4-й месяц внутриутробного развития; II - 7-й месяц; III - 8-й месяц; IV - конец 9-го месяца; 1 - testis; 2 - peritoneum; 3 - fascia endoabdominalis; 4 - покровы; 5 - processus vaginalis; 6 - gubernaculum testis; 7 - os pubis; 8 - ductus deferens; 9 - облитерированный processus vaginalis; 10 - tunica vaginalis testis; 11 - fascia spermatica interna

Рис. 43. Развитие влагалищного (брюшинно-пахового) отростка и процесс опускания яичка.

1 — брюшная полость; 2 — влагалищный отросток; 3 — яичко, 4 — боковая паховая ямка; 5 — поверхностное и глубокое паховые кольца.

Врожденная (слева) и приобретенная (справа) косая паховая грыжа (схема): 1 — peritoneum; 2 — fascia transversalis; 3 — тонкая кишка; 4 — грыжевой мешок; 5 — testis; 6 — tunica vaginalis testis; 7 — tunica dartos; 8 — кожа; 9 — грыжевой мешок — tunica vaginalis testis; 10 — fascia spermatica interna.

12. Топография косой приобретенной паховой грыжи.

1 — a. et v. epigastrica inferior; 2 — предбрюшинная жировая клетчатка; 3 — fascia transversalis; 4 — грыжевой мешок; 5 — тонкая кишка; 6 — tunica va-ginalis testis; 7 — fascia spermatica int.; 8 — fascia cremasterica et m. cre-master; 9 — fascia spermatica ext.; 10 — tunica dartos; 11 — кожа; 12 — scrotum ; 13 — m. obliquus internus abdominis; 14 — n. ilioinguinalis; 15 — апоневроз m. obliqui externi abdominis.

Рис. 75. Операция при прямой паховой грыже. Укрепление задней стенки пахового канала по Бассини—Постемпскому.

а — медиальный листок апоневроза наружной косой мышцы живота подшит к паховой связке под семенным канатиком; б — швы накладываются латерально от семенного канатика; в — дубликатура апоневроза наружной косой мышцы под семенным канатиком.

Рис. 76. Операция при прямой паховой грыже. Наложение швов на поверхностную фасцию.

342. Процесс опускания яичка в мошонку. 1 - брюшина; 2 - семявыносящий проток; 3 - яичко; 4 - паховая связка; 5 - мошонка; 6 - processus vaginalis

Рис. 60. Варианты топографии грыжи полулунной (спигелиевой) линии: а – простая грыжа; б – интерстициальная грыжа; в – преперитонеальная грыжа. 1 – грыжевой мешок; 2 – прямая мышца живота; 3 – брюшина; 4 – поперечная мышца живота; 5 – внутренняя косая мышца живота; 6 – наружная косая мышца живота (по Грубнику В.В. с соавт., 2001).

Рис. 57. Механизм формирования грыжи белой линии живота (схема).

Рис. 59. Способ Мартынова при грыжах белой линии живота и диастазе прямых мышц.

Рис. 36. Хирургическая анатомия полулунной (спигелиевой) линии (по В. II. Воробьеву и Р. Д. Синельникову).

1 — linea serailunaris; 2 — linea semicircularis; 3 — vagina m. recti abdominis (передний листок); 4 — fascia transversals.

Рис. 37. Двусторонняя грыжа спигелиевой линии (Wullstein).