2. Слабые места.

«Слабое место» — это такой участок стенки живота, где отсутствует или ослаблена мышечная часть стенки, поэтому слабо сдерживают внутрибрюшное давление и при его повышении могут являться местами выхода грыж. Такими местами являются белая линия живота, пупок, паховый промежуток, паховый канал, полулунную и дугообразную линии, глубокое кольцо бедренного канала. «Слабое место» - это такой участок стенки живота, где отсутствует или ослаблена мышечная часть стенки. Такими местами являются белая линия живота, пупок, паховый промежуток, о котором сказано ниже, глубокое кольцо бедренного канала.

Топография кровеносных сосудов и нервов переднебоковой брюшной стенки

Кровоснабжение передней стенки живота обеспечивают следующие артерии (сверху вниз): верхняя надчревная артерия (продолжение внутренней грудной артерии – a. thoracica interna), нижние межреберные артерии, поясничные артерии. Нижнюю половину брюшной стенки кровоснабжают артерии, отходящие от бедренной артерии: поверхностная надчревная артерия, поверхностная артерия огибающая подвздошную кость, наружная срамная артерия. Глубокие слои кровоснабжают ветви наружной подвздошной артерии: нижняя надчревная артерия и глубокая артерия, огибающая подвздошную кость.

Вены брюшной стенки образуют два слоя. Венозный отток от передней стенки живота идет в двух направлениях. От верхней половины брюшной стенки кровь собирается в вены грудной стенки и оттекает в бассейн верхней полой вены. От нижней половины отток идет в бассейн нижней полой вены. Благодаря наличию параумбиликальных вен вены верхней и нижней половин соединяются, образуется кава-кавальный анастомоз в виде v. thoracoepigastrica, имеющий значение при тромбозе нижней полой вены, как коллатеральный путь венозного оттока. Эти же параумбиликальные вены через пупочное кольцо и круглую связку печени соединяют вены передней стенки живота с венами бассейна воротной вены – портокавальный анастомоз, который является коллатеральным путем венозного оттока при синдроме портальной гипертензии и проявляется в виде симптома «головы медузы».

Иннервация передней стенки живота осуществляется шестью нижними межреберными нервами их боковыми и передними ветвями. 12-й межреберный нерв не доходит до лона на ширину ладони. Такая особенность иннервации может приводить к иррадиации болей и мышечному напряжению брюшной стенки при заболеваниях органов грудной полости (легких, плевры, сердца) и возникновению диагностических ошибок.

Межреберные нервы лежат между внутренней косой и поперечной мышцами, о чем важно помнить при операциях на животе под местной анестезией.

Подвздошно – паховая область иннервируется двумя нервами, идущими из поясничного сплетения: подвздошно – подчревным и подвздошно – паховым нервами.

Рис. 135. Поверхностные и глубокие мышцы груди и живота, вид спереди: 1 - большая грудная мышца (грудино-реберная часть); 2 - большая грудная мышца (ключичная часть); 3 - трапециевидная мышца; 4 - грудино-ключичнососцевидная мышца; 5 - грудная фасция (глубокая пластинка); 6 - малая грудная мышца; 7 - дельтовидная мышца; 8 - двуглавая мышца плеча; 9 -передняя зубчатая мышца; 10 - прямая мышца живота; 11 - поперечная мышца живота; внутренняя косая мышца живота; 13 - пирамидальная мышца

Рис. 8.6. Деление апоневроза косой мышцы живота на листки, участвующие в образовании влагалища прямой мышцы живота:

1 - m. rectus abdominis; 2 - mm. intercostales; 3 - задний листок апоневроза m. obliquus internus abdominis; 4 - передний листок апоневроза m. obliquus internus abdominis; 5 - m. transversus abdominis; 6 - m. obliquus internus abdominis; 7 - m. obliquus externus abdominis; 8 - передняя пластинка влагалища прямой мышцы живота

Рис. 141. Паховый канал, вид спереди. На правой стороне наружная и внутренняя косые мышцы живота разрезаны и отвернуты в сторону. На левой стороне удалена передняя стенка влагалища прямой мышцы живота: 1 - паховый канал (вскрыт); 2 - семенной канатик; 3 - прямая мышца живота; 4 - глубокое кольцо пахового канала; 5 - поверхностное кольцо пахового канала; 6 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 7 - поперечная фасция живота; 8 - внутренняя косая мышца живота; 9 - поперечная мышца живота

4. Передняя брюшная стенка. Справа удален m. obliquus externus. Глубокие кровеносные сосуды переднебоковой брюшной стенки (из: Войленко В.Н. и др., 1965): I - верхние надчревные артерия и вена; 2, 13 - задняя стенка влагалища прямой мышцы живота; 3 - межреберные артерии, вены и нервы; 4 - поперечная мышца живота; 5 - подвздошно-подчревный нерв; 6 - дагообразная линия; 7 - нижние надчревные артерия и вена; 8 - прямая мышца живота; 9 - подвздошно-паховый нерв; 10 - внутренняя косая мышца живота; II - апоневроз внутренней косой мышцы живота; 12 - передняя стенка влагалища прямой мышцы живота

Рис. 8.5. Анастомозы вен передней стенки живота (Красными стрелками показано направление кровотока):

1 - v. axillaris; 2 - ramus perforans a. thoracicae internae; 3 - v. thoracoepigastrica; 4 - ветвь к v. epigastrica superior; 5 - vv. cutaneae abdominis; 6 - ветвь к vv. paraumbilicales; 7 - ветвь к v. epigastrica inferior; 8 - v. epigastrica superficialis; 9 - v. femoralis; 10 - v. saphena magna

Рис. 8.7. Μ. obliquus internus abdominis с расположенными на нем нервами (справа); m. transversus abdominis с расположенными на нем сосудами и нервами (слева):

1, 20 - m. obliquus ext. abdominis; 2, 3, 21, 23 - nn. intercostales XI и XII; 4, 19 - m. obliquus int. abdominis 5, 18 - n. iliohypogastricus; 6 - n. ilioinguinalis; 7 - ramus genitalis n. genitofemoralis; 8 - m. cremaster; 9 - lig. ref lexum; 10 - crus mediale (пересечена); 11 - m. pyramidalis; 12 - falx inguinalis; 13 - lig. interfoveolare; 14 - ductus deferens; 15 - fascia transversalis et fascia spermatica int; 16 - a. circumflexa ilium profunda; 17 - m. transversus abdominis; 22 - m. transversus abdominis; 24 - m. rectus abdominis

Рис. 8.4. Апоневроз наружной косой мышцы живота и его производные (справа), поверхностные сосуды и нервы (слева):

I - m. obliquus ext. abdominis и его апоневроз; 2 - lig. inguinale; 3 - n. ilioinguinalis; 4 - ramus genitalis n. genitofemoralis; 5 - ductus deferens и окружающие его сосуды; 6 - lig. reflexum; 7 - crus mediale (оттянута кверху); 8 - funiculus spermaticus, a. et v. pudendae ext.; 9 - a. et v. epigastricae superficiales, n. iliohypogastricus; 10 - a. et v. circumflexae ilium superficiales; 11 - ramus cutaneus lat. n. iliohypogastrici; 12 - rami cutanei lat. abdominales XI и XII межрёберных нервов

Рис. 15.3. Слои переднебоковой брюшной стенки (из: Войленко В.Н. и др., 1965):

1 - прямая мышца живота; 2 - наружная косая мышца живота; 3 - перемычка между сегментами прямой мышцы; 4 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 5 - пирамидальная мышца; 6 - семенной канатик; 7 - подвздошно-паховый нерв; 8 - передние и латеральные кожные ветви подвздошно- подчревного нерва; 9, 12 - передние кожные ветви межреберных нервов; 10 - латеральные кожные ветви межреберных нервов; 11 - передняя стенка влагалища прямой мышцы живота

Рис. 3. Иннервация кожи переднебоковой брюшной стенки (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. - М., 1976.)