Билет 103
1. Топография переднее – боковой стенки живота: границы, деление на области. 2. Проекция органов брюшной полости на переднее – боковую стенку живота: желудка, двенадцатиперстной кишки, печени и желчного пузыря, селезенки, поджелудочной железы, отделов тонкой и толстой кишки, червеобразного отростка.
1. Границы области. Область передней стенки живота ограничена сверху реберными дугами и основанием мечевидного отростка, латерально справа и слева – продолжением средней подмышечной линии, снизу – паховыми складками. Линией соединяющей концы 10-х ребер (linea bicostalis), и линией, соединяющей передние верхние ости (linea bispinalis), область разделяется на надчревье – эпигастриум, среднюю чревную область – мезогастриум и подчревье – гипогастриум. Линиями, проведенными по наружным краям прямых мышц, каждая область подразделяется на три: две парные и непарную посередине. Эпигастриум разделяется на две подреберные области и собственно надчревье, мезогастриум – на две боковые области (фланки) и пупочную область, подчревье – на две подвздошно – паховые и лонную области.
Следует иметь в виду, что границы полости живота не соответствуют границам передней брюшной стенки. Полость живота - пространство, покрытое внутрибрюшной фасцией, сверху ограничено диафрагмой, снизу - пограничной линией, которая отделяет полость живота от полости малого таза.
Переднебоковая брюшная стенка - комплекс мягких тканей, расположенных в пределах границ живота и прикрывающих брюшную полость.
Границы. Внешними границами живота являются сверху края рёберных дуг и мечевидный отросток, снизу - гребни подвздошных костей, паховые складки (чаще всего проекционно соответствующие паховым связкам) и верхний край лобковых костей по сторонам от симфиза. По бокам области живота отделяются от поясничной области вертикальными линиями, опущенными от передних концов XI рёбер к гребням подвздошных костей (эта линия является продолжением средней подмышечной линии).
В животе выделяют стенки и полость живота, cavitas abdominis. Полость живота включает в себя брюшинную полость, cavitas peritonealis, внутренние органы и забрюшинное пространство, spatium extraperitoneale.
Стенки полости живота не соответствуют внешним границам, так как вверху ее верхняя стенка - диафрагма - куполообразно вдается в грудную полость, а внизу полость живота увеличивается за счет малого таза. Таким образом, часть органов живота располагается за рёбрами, в подреберьях (печень, селезёнка, надпочечники), а петли кишечника спускаются в полость малого таза.
Верхней стенкой полости живота является диафрагма, нижней - условная плоскость, расположенная по пограничной линии, linea terminalis, отделяющей полость живота от брюшинного этажа малого таза. Задняя стенка образована поясничными позвонками и мышцами поясничной области, переднебоковая - широкими мышцами живота и прямыми мышцами живота. Все стенки, за исключением нижней, покрыты изнутри париетальной фасцией, частью внутрибрюшной фасции, fascia endoabdominalis. Участки париетальной фасции, прилежащие к той или иной стенке, называют по той мышце, к которой она непосредственно прилежит (f diaphragmatica, f. psoatica, f. transversalis и т. д.).
Внешние ориентиры. Рёберная дуга, arcus costalis, образована хрящами VII, VIII, IX и X рёбер, которые сходятся справа и слева у мечевидного отростка грудины, образуя вместе с ним подгрудинный угол, angulus infrasternalis. Мечевидный отросток, processus xiphoideus, расположен сразу ниже тела грудины, он легко определяется пальпаторно. По нижней границе слева и справа пальпируются подвздошный гребень, crista iliaca, передняя верхняя подвздошная ость, spina iliaca anterior superior, верхний край лобковой кости и лобковый бугорок, tuberculum pubicum, кнаружи от симфиза лобковых костей (рис. 8.1).
Пупок, umbilicus, располагается примерно на середине расстояния между мечевидным отростком и лобковым симфизом. Паховая кожная складка между брюшной стенкой и передней поверхностью бедра соответствует проекции паховой связки, хотя может смещаться ниже у тучных людей. Более надежно проведение проекции паховой связки от передней верхней подвздошной ости до лобкового бугорка.
На переднебоковой стенке живота выделяют девять областей: 3 парные и 3 непарные. Для этого сначала проводят две горизон тальные линии. Верхняя горизонтальная линия, linea bicostarum, соединяет нижние точки X рёбер и соответствует верхнему краю III поясничного позвонка. Нижняя горизонтальная линия, linea bispinarum, соединяет обе передние верхние подвздошные ости и соответствует верхнему краю II крестцового позвонка. Выше верхней линии располагается надчревье, epigastrium, между ними чревье, mesogastrium, ниже нижней линии - подчревье, hypogastrium (рис. 8.2).
Девять упомянутых областей образуются после проведения двух вертикальных линий вдоль наружных краев прямых мышц живота от лобковых бугорков до рёберных дуг. Участки стенки живота между вертикальными и горизонтальными линиями и ограничивают области живота.
Непарные области: собственно надчревная, regio epigastrica, пупочная, regio umbilicalis, лобковая, regio pubica.
Парные области: правая и левая подрёберные, regiones hypochondricae dextra et sinistra; правая и левая боковые, regiones abdominalis laterales dextra et sinistra; паховые области, regiones inguinales dextra et sinistra.
2. Проекция органов брюшной полости на переднее – боковую стенку живота: желудка, двенадцатиперстной кишки, печени и желчного пузыря, селезенки, поджелудочной железы, отделов тонкой и толстой кишки, червеобразного отростка.
Положение органов живота у разных людей различно и зависит от возраста, типа телосложения, массы тела и др. Тем не менее, необходимо знать более или менее постоянные места проецирования органов живота на переднюю брюшную стенку.
В правую подреберную область проецируются печень (правая доля), часть желчного пузыря (точка желчного пузыря – точка Кера), печеночный (правый) изгиб ободочной кишки, правый надпочечник, верхний полюс правой почки (рис. 15.2).
В собственно надчревную область проецируются левая доля печени, часть желчного пузыря (точка желчного пузыря – точка Кара), часть тела и пилорический отдел желудка, верхняя половина двенадцатиперстной кишки, двенадцатиперстно- тощекишечный переход (изгиб), поджелудочная железа, части правой и левой почек, аорта с чревным стволом, чревное сплетение, небольшой участок перикарда, нижняя полая вена.
В левую подреберную область проецируются дно, кардия и часть тела желудка, селезенка, хвост поджелудочной железы, верхний полюс левой почки и часть левой доли печени, левый изгиб ободочной кишки.
В правую боковую область живота проецируются восходящая ободочная кишка, часть подвздошной кишки, нижний полюс правой почки и правый мочеточник.
В пупочную область проецируются поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная и восходящая часть двенадцатиперстной кишки, петли тощей и подвздошной кишки, брыжейка тонкой кишки, ворота правой почки, верхние отделы мочеточников, аорта, нижняя полая вена.
В левую боковую область живота проецируются нисходящая ободочная кишка, петли тощей кишки, нижний полюс правой почки, левый мочеточник.
В правую подвздошно-паховую область проецируются слепая кишка с червеобразным отростком и конечный отдел подвздошной кишки.
Проекция основания червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку определяется по точкам Ланца, которая находится на границе наружной и средней трети справа от линии, соединяющей передние верхние ости подвздошной кости) по точке Мак – Бюрнея, которая находится на границе наружной и средней третей линии, соединяющей переднюю верхнюю ость с пупком (точка Ланца).
В лобковую область (лонная область) проецируются петли тощей и подвздошной кишок, мочевой пузырь в наполненном состоянии, нижние отделы мочеточников, часть сигмовидной кишки (переход в прямую).
В левую подвздошно-паховую область проецируются сигмовидная кишка и петли тощей и подвздошной кишки.
Матка в норме не выступает за верхний край лобка, но при беременности в зависимости от срока может проецироваться в лобковую, пупочную или эпигастральную область.
Рис. 15.1. Деление живота на отделы и области: 1 - проекция купола диафрагмы; 2 - linea costarum (linea bicostalis); 3 - linea sinarum (linea bispinalis); а – надчревье – эпигастриум (epigastrium); б – средняя чревная область - мезогастриум (mesogastrium); в – подчревье - гипогастриум (hypogastrium); I - собственно эпигастральная область (собственно надчревье) (r. epigastrica); II и III - правая и левая подреберные области (rr. hypochondrica dextra et sinistra); V - пупочная область (r. umbilicalis); IV и VI - правая и левая боковая области (фланки) (rr. abdominalis lateralis dextra et sinistra); VIII - надлобковая (лонная) область (r. pubica); VII и IX - подвздошнопаховые области (rr. inguinalis dextra et sinistra)
Деление живота на отделы и области: 1 - собственно эпигастральная область (собственно надчревье) (r. epigastrica); 9 и 2 - правая и левая подреберные области (rr. hypochondrica dextra et sinistra); 3 - пупочная область (r. umbilicalis); 8 и 4 - правая и левая боковая области (фланки) (rr. lateralis dextra et sinistra); 6 - надлобковая (лонная) область (r. pubica) 7 и 5 - подвздошнопаховые области (rr. inguinalis dextra et sinistra)
Рис. 8.1. Внешние ориентиры живота:
1 - m. latissimus dorsi; 2 - m. serratus anterior; 3 -m. obliquus externus abdominis; 4 - m. rectus abdominis; 5 - linea alba; 6 - spina iliaca anterior superior; 7 - m. tensor fasciae latae; 8 - plica inguinalis; 9 - umbilicus; 10 - intersectiones tendineae; 11 - processus xiphoideus; 12 - arcus costalis; 13 - m. pectoralis major
