9. Местные анестетики (бензокаин, тетракаин, прокаин, лидокаин, бупивакаин, артикаин).

Местными анестетиками называют средства, уменьшающие болевую чувствительность в месте применения, действующие обратимо с сохранением сознания.

СТРОЕНИЕ МОЛЕКУЛЫ МЕСТНОГО АНЕСТЕТИКА

В общем виде молекула включает 3 функциональных фрагмента:

1) ароматическая структура 2) промежуточная группа 3) аминогруппа.

Ароматическое ядро липофильно, определяет способность проникать через мембраны.

Промежуточная группа - амидная или эфирная. МА с эфирной связью быстрее разрушаются, т.к. в организме много ферментов-эстераз (кровь, печень, тканевые жидкости).

Аминогруппа - гидрофильная, полярная. Определяет растворимость.

Предполагают, что во взаимодействии с мембраной участвуют ароматическая группа и аминогруппа.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Сложные эфиры:

пр. бензойной к-ты - кокаин

пр. парааминобензойной к-ты - бензокаин, прокаин (новокаин), тетракаин

Замещенные амиды:

пр. ароматических аминов-анилида - лидокаин, бупивакаин, артикаин.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

Молекулы оснований МА в незаряженной форме проходят через мембрану нервной клетки и, приобретая заряд со стороны аксоплазматической поверхности, входят в потенциал-зависимый Na-канал, соединяются с рецепторным участком и вызывают блокаду Na-канала. Это снижает потенциал действия и проводимость болевого импульса.

МА обратимо блокируют генерацию и проведение нервных импульсов.

Основная точка приложения - мембрана нервных клеток.

МЕСТО ДЕЙСТВИЯ

Местные анестетики действуют на все волокна: чувствительные, двигательные, вегетативные. Сначала действуют на волокна маленького диаметра. Чувствительность выключается в следующем порядке: болевая, вкусовая, температурная, тактильная, рецепция на давление.

Болевая чувствительность проводится по безмиелиновым и тонким миелиновым волокнам. Болевая чувствительность исчезает первой, так как волокна, проводящие болевую чувствительность, имеют маленький диаметр. Миелиновая оболочка является препятствием для действия местных анестетиков.

ЭФФЕКТЫ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ

Местные — блокада нервных волокон, а таке прямое дейсвтие на гладкую мускулатуру сосудов.

Региональные — потеря чувствительности тканей и изменение тонуса сосудов, находящихся в зоне действия блокированного нерва.

Общие — вследствие всасывания МА в кровь или его в/в введения:

угнетение сердечной деятельности ( высоких дозах),

нормализация работы сердца при тахиаритмиях (лидокаин)

влияние на гладкую мускулатуру сосудов ( прокаин расширяет сосуды, понижает АД; большинство амидов в малых концентрациях сосуды суживают, а в более высоких расширяют)

БЕНЗОКАИН

Применяется только поверхностно. нерастворим. 5%-10% мази и присыпки - при заболеваниях кожи, сопровождающихся зудом, на раневые поверхности. Суппозитории (по 0,1 г препарата) - при заболеваниях прямой кишки (трещины, геморрой). Порошки, таблетки - для обезболивания слизистых оболочек при спазмах и болях в желудке, повышенной чувствительности пищевода.

ТЕТРАКАИН

Применяется только поверхностно. Высокотоксичен ( в 2-5 раз токсичнее кокаина, но по активности в 10 раз превосходит его).

В глазной практике - при удалении инородных тел и оперативных вмешательствах. Расширяет сосуды, целесообразно сочетать с адреналином. На внутриглазное давление, аккомадацию, зрачки не влияет

2-3 капли 0,25-2% раствора.

Растворы, содержащие свыше 2% дикаина, могут вызвать повреждение эпителия роговицы.

В оториноларингологической практике - при оперативных вмешательствах удаление полипов, операция на среднем ухе.

В хирургической практике - для анестезии гортани при интубации.

В связи с быстрым всасыванием дикаина слизистыми оболочками дыхательных путей - применять с осторожностью, следя за состоянием больного. Детям до 10 лет анестезию дикаином не производят.

ПРОКАИН=НОВОКАИН

Имеет большую широту терапевтического действия. Помимо местноанестезирующего действия при всасывании оказывает резорбтивное действие: уменьшает образование ацетилхолина, блокирует вегетативные ганглии, уменьшает спазмы гладкой мускулатуры, понижает возбудимость мышцы сердца и возбудимость моторных зон коры головного мозга.

Продолжительность инфильтрационной анестезии — 30 мин-час.. Низкотоксичен. Сосуды не суживает, целесообразно сочетать с адреномиметиками (адреналин), анестезирующее действие будет пролонгироваться и усиливаться, токсичность снижаться.

Применение -

Терминальная анестезия - мало пригоден, так как медленно проникает через неповрежденные слизистые оболочки.

Инфильтрационная анестезия - 0,25-0,5% растворы - применяется часто.

Спинномозговая анестезия - 5% раствор - применяется часто.

Проводниковая анестезия

Перидуральная анестезия

При резорбтивном действии оказывают угнетающее влияние на нервную систему. В больших дозах может вызвать судороги. На ссс влияет гипотензивно

Новокаин применяют для растворения пенициллина с целью удлинения действия.

Оказывает антисульфаниламидное действие - при метаболизме образует ПАБК.

ЛИДОКАИН

Сильное местноанестезирующее средство.

Вызывает все виды местной анестезии.

Сравнительно с новокаином действует быстрее, сильнее, более продолжительно.

В малых концентрациях (0,5%) по токсичности не отличается от новокаина,

с увеличением концентрации (1-2%) токсичность выше на 50%.

Концентрации те же, что и для новокаина.

Не оказывает антисульфаниламидного действия, так как не образует ПАБК.

Наряду с местноанестезирующей активностью лидокаин обладает выраженным антиаритмическим действием за счет стабилизирующего действия на клеточные мембраны миокарда.

БУПИВАКАИН

Высокоактивный препарат с выраженной МА активностью длительного действия (3-7 часов), начало действия через 5-10 минут.

Применяют 0,25-0,75% растворы (не более 175 мг).

Более кардиотоксичен, чем другие МА

Не применяется у детей младше 12 лет.

АРТИКАИН

Эффект развивается через 1-3 мин. Продолжительность не менее 45 мин. Содержание адреналина низкое (минимальное сосудосуживающее действие, не влияет на ССС) Побочные эффекты: ЦНС - тремор, рвота.

Зрение - преходящая слепота, диплопия ССС - снижение АД, тахи- или брадикардия. Аллергические реакции относительно редко. Не вводится внутривенно! Максимально допустимая доза для взрослых - 7 мг\кг массы тела.

ВИДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ

ТЕРМИНАЛЬНАЯ-ПОВЕРХНОСТНАЯАНЕСТЕЗИЯ

Потеря слизистыми оболочками или кожей болевой чувствительности.

ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯАНЕСТЕЗИЯ

Последовательное пропитывание кожи и более глубоких тканей.

ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ

По ходу нерва, вызывая потерю чувствительности в целой области

ЭПИДУРАЛЬНАЯАНЕСТЕЗИЯ

на твердую мозговую оболочку СМ

СПИННОМОЗГОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Осуществляется введением анестетика в субарахноидальное пространство.

Блокируется передача возбуждения на протяжении нескольких сегментов во всех волокнах чувствительных корешков.

Только для поверхностной анестезии — тетракаин, бензокаин

Преимущественно для инфильтрационной и проводниковой анестезии — Прокаин, Бупивакаин, Артикаин

Для всех видов анестезии — лидокаин.