59. Средства влияющие на ренин-ангиотензиновую систему (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, лозартан).

Во многих случаях артериальная гипертензия связана с повышением активности системы ренин-ангиотензин. Юкстагломерулярные клетки (расположены около приводящих артериол почечных клубочков) в ответ на снижение кровоснабжения почек, на стимуляцию симпатической иннервации вьщеляют ренин, способствующий образованию ангиотензина I, из которого под влиянием ангиотен-зинпревращающего фермента (АПФ) образуется ангиотензин II.

Ангиотензин II стимулирует:

1) ангиотензиновые AT₁-рецепторы кровеносных сосудов (вызывает сужение сосудов);

2) симпатическую иннервацию сердца и сосудов (стимулируются центры симпатической иннервации, симпатические ганглии, пресинаптические ангиотензиновые рецепторы окончаний адренер-гических волокон и увеличивается выделение норадреналина);

3) секрецию альдостерона клетками коры надпочечников.

Все это способствует повышению артериального давления. Система ренин—ангиотензин активируется также при сердечной недостаточности, что создает дополнительную нагрузку на сердце.

Ингибиторы АПФ

Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) способствует превращению ангиотензина Iв ангиотензинII, а также инактивирует брадикинин, который расширяет кровеносные сосуды и раздражает чувствительные рецепторы.

Ингибиторы АПФ препятствуют образованию ангиотензина II. В связи с этим:

1) уменьшается сосудосуживающее действие ангиотензина II;

2) уменьшается стимулирующее влияние ангиотензина IIна симпатическую нервную систему;

3) уменьшается стимулирующее влияние ангиотензина IIна синтез и секрецию альдостерона (при снижении секреции альдостерона увеличивается выведение из организмаNa⁺и задерживается выведение К⁺).

Кроме того, при ингибировании АПФ устраняется инактивирую-щее влияние АПФ на брадикинин — уровень брадикинина повышается. Брадикинин оказывает сосудорасширяющее действие, повышает проницаемость сосудов, стимулирует чувствительные нервные окончания.

Снижение уровня ангиотензина II, выведениеNa⁺и повышение уровня брадикинина ведут к расширению кровеносных сосудов и снижению артериального давления. Частота сокращений сердца при этом мало меняется.

Ингибиторы АПФ каптоприл, лизиноприл, эналаприл применяют:

1) при артериальной гипертензии,

2) при хронической застойной сердечной недостаточности.

При артериальной гипертензии ингибиторы АПФ особенно эффективны, если повышение артериального давления связано с активацией системы ренин—ангиотензин (почечная гипертензия, поздние стадии гипертонической болезни). Ингибиторы АПФ можно применять при артериальной гипертензии, связанной со стенозом артерии одной из почек, но они противопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий (уменьшают клубочковую фильтрацию в связи с уменьшением сосудосуживающего действия ангиотензина IIна эфферентные артериолы почечных клубочков).

При хронической застойной сердечной недостаточности ингибиторы АПФ, расширяя артериальные и венозные сосуды, снижают соответственно постнагрузку и преднагрузку на сердце. При этом недостаточное сердце начинает сокращаться более продуктивно — сердечный выброс увеличивается.

Ингибиторы АПФ оказываются полезными в постинфарктном периоде: улучшают сократительную функцию сердца, снижают смертность.

Каптоприл (капотен, тензиомин) назначают внутрь. Длительность действия 6—8 ч. Для более быстрого снижения артериального давления (при нетяжелом гипертензивном кризе) препарат применяют сублингвально. Помимо артериальной гипертензии, каптоприл применяют при хронической сердечной недостаточности.

Побочные эффекты каптоприла:

• артериальная гипотензия при первом применении, особенно на фоне дегидратации (действие диуретиков, чрезмерное потоотделение);

• сухой кашель; I

• крапивница, кожный зуд; Iдействие брадикинина

• ангионевротический отек; I

• головная боль, головокружение;

• нарушения вкуса, тошнота, рвота, диарея или констатация;

• гиперкалиемия (уменьшение продукции альдостерона);

• протеинурия (особенно у больных с нарушениями функции почек);

• парестезии;

• нейтропения;

• снижение либидо.

Лизиноприл действует 24 ч; назначается 1 раз в сутки.

Эналаприл (ренитек) — пролекарство; хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте; превращается в активный эналаприлат. Длительность действия 24 ч.

Блокаторы АТ₁-рецепторов

Действие ангиотензина II связано с его влиянием на ангиотен-зиновые рецепторы, которые обозначают как АТ₁-рецепторы и АТ₂-рецепторы.

Лозартан  препятствуют действию ангиотензинаIIнаAT₁-рецепторы сосудов, симпатической иннервации и коры надпочечников. При этом увеличивается действие ангиотензинаIIна АТ₂-рецепторы; с этим связывают способность препаратов уменьшать гипертрофию миокарда и пролиферацию гладких мышц сосудов (табл. 9).

Применяют лозартан для систематического лечения артериальной гипертензии, особенно при непереносимости ингибиторов АПФ.

Препараты назначают внутрь 1 раз в день.

В отличие от ингибиторов АПФ блокаторы АТ₁-рецепторов не влияют на уровень брадикинина и вызывают меньше побочных эффектов. В частности, эти препараты не вызывают сухой кашель, при их применении ангионевротический отек бывает редко. Так же, как и ингибиторы АПФ, блокаторы АТ₁-рецепторов могут вызывать гиперкалиемию. Возможны нарушения функции печени.