55. Сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин, коргликон). Клиника и лечение гликозидной интоксикации.

Сердечные гликозиды— вещества растительного происхождения; выделены из наперстянки, строфанта (африканская лиана), ландыша и ряда других растений.

Сердечные гликозиды, действуя на сердце:

Усиление сокращений миокарда (положительное инотропное действие) связано с тем, что сердечные гликозиды ингибируютNa⁺,K⁺-ATOa3y(конкурируют с ионами К⁺за места связыванияNa⁺,K⁺-ATФaзы) — Мg²⁺-зависимый тиоловый фермент (содержитSH-группы) клеточной мембраны кардиомиоцитов.Na⁺,K⁺-ATФaзaспособствует транспорту ионовNa⁺из клетки и ионов К⁺в клетку. При действии сердечных гликозидов в связи с ингибированиемNa⁺,K⁺-ATФaзы содержаниеNa⁺в кардиомиоцитах повышается, а содержание К⁺снижается. Повышение содержания в клетке ионов Na⁺ препятствует выходу из клетки ионов Са²⁺ (нарушается обмен внеклеточного Na⁺на внутриклеточный Са²⁺). Увеличивается выход Са²⁺ из саркоп-лазматического ретикулума; уровень Са²⁺ в цитоплазме повышается. Ионы Са²⁺ связываются с тропонином С, который входит в состав комплекса тропонин-тропомиозин. В результате уменьшается тормозное влияние этого комплекса на взаимодействие актина и миозина.

Урежение сокращений сердца (отрицательное хронотропное действие) связано с тем, что при действии сердечных гликозидов повышается тонус вагуса, который оказывает тормозное влияние на автоматизм синоатриального узла. При действии сердечных гликозидов возникает кардио-кардиальный рефлекс: возбуждение по афферентным волокнам поступает в центры блуждающих нервов и по эфферентным волокнам вагуса возвращается к сердцу.

С повышением тонуса вагуса связывают и затруднение атриовен-трикулярной проводимости (отрицательное дромотропное действие).

Повышение автоматизма волокон Пуркинье объясняют снижением концентрации К⁺в цитоплазме кардиомиоцитов. При этом ускоряется течение медленной диастолической деполяризации (фаза 4), которая обусловлена входомNa⁺, но протекает медленно в связи с выходом из клетки К⁺; рис. 32; Присердечной недостаточности сердечные гликозиды усиливают сокращения сердца и делают их более редкими (устраняют тахикардию). Ударный и минутный выброс сердца при этом увеличиваются; улучшается кровоснабжение органов и тканей, устраняются отеки.

Дигокси – ЛП, выделенный из наперстянки шерстистой. При назначении внутрь препарат действует через 1—2 ч; максимум действия — через 5~8 ч; общая продолжительность действия — 2—4 дня (t_1/2- 39 ч). Дигоксин применяют в основном при хронической сердечной недостаточности, особенно в тех случаях, когда хроническая сердечная недостаточность сопровождается мерцательной аритмией предсердий. При тахиаритмической форме мерцательной аритмии дигоксин нормализует сокращения желудочков в связи с угнетением атриовентрикулярной проводимости. В экстренных случаях возможно внутривенное введение дигоксина в растворе глюкозы (внутримышечное введение не используется из-за раздражающего действия).

Строфантин и Коргликон превосходят по активности препараты наперстянки, действуют быстрее и менее продолжительно. Иногда применяются при острой сердечной недостаточности; вводятся внутривенно медленно в растворе глюкозы. При назначении внутрь не эффективны.

Токсическое действие сердечных гликозидов проявляется относительно часто, так как терапевтическая широта препаратов мала. При передозировке сердечных гликозидов возникают экстрасистолы. Одиночные, парные, групповые. Наиболее тяжелая форма аритмий, которую могут вызывать сердечные гликозиды — фибрилляция желудочков. Аритмогенное действие сердечных гликозидов объясняют развитием деполяризации сразу после окончания потенциала действия (поздняя постдеполяризация; связана с повышением уровня Са²⁺в цитоплазме кардиомиоцитов).

Сердечные гликозиды затрудняют атриовентрикулярную проводимость и в больших дозах могут вызывать атриовентрикулярный блок.

Токсические эффекты сердечных гликозидов более выражены на фоне гипокалиемии и гипомагниемии, а также при повышении уровня кальция.

При передозировке сердечных гликозидов возможны также: тошнота, рвота (возбуждение хеморецепторов триггер-зоны рвотного центра), диарея, нарушения зрения, беспокойство, психотические реакции.

Для устранения токсических эффектов сердечных гликозидов применяют препараты калия (ионы К⁺препятствуют связыванию гликозидов сNa ⁺,К⁺-АТФазой) и магния (Na⁺,K⁺- АТФаза —Mg²⁺-зависимый фермент). Растворыкалия хлорида вводят внутривенно.Панангин, аспаркам (содержат калия аспарагинат и магния аспара-гинат) назначают внутрь и внутривенно. Кроме того, внутривенно вводятдинатриевую соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (Na ₂ЭДТА; трилон Б), которая связывает ионы Са²⁺. Препарат антител по отношению к дигоксину —дигибинд вводят внутривенно в изотоническом растворе в течение 30—60 мин.