25. Средства для наркоза (тиопентал натрия, кетамин, пропофол, натрия оксибутират). Премедекация.

Наркоз — это временное, функциональное угнетение ЦНС с выключением сознания, подавлением чувствительности, рефлексов (за исключением жизненно важных) и расслаблением скелетных мышц. Наркозные средства применяют для общей анестезии. Термин анестезия означает потерю чувствительности, прежде всего болевой.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По химическому строению

3. ингаляционные

• газообразные — закись азота

• летучие жидкости — эфир для наркоза, галотан, энфлуран, севофлуран

1. неингаляционные

• барбитураты — тиопентал-натрий

• производный ГОМК (гамма-оксимасляная кислота) — натрия оксибутират

• прочей структуры — кетамин, пропофол, пропандид

ПО длительности действия

• Ультракороткого действия — 3-5 мин. - пропандид

• Короткого действия — в/в до 15 мин. (в/м до 30-40) — кетамин

• Среднего действия — 20-30 мин — тиопентал-натрий, пропофол - 10-60 мин.

• Длительного действия — 60 мин и более — натрия оксибутират.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

В качестве общих анестетиков применяются разнообразные химические вещества, вызывающие схожее угнетение ЦНС, которое характеризуется

- обратимой потерей сознания

- чувствительности

- рефлексов

Все это связано с нарушением проведения нервных импульсов в синапсах.

Они изменяют физико-химические свойства фосфолипидов мембран, их способность взаимодействовать с белковой частью мембраны и нарушают проходимость ионных каналов, особенно натриевых. Калий легче проходит через ионные каналы из клетки, вызывая гиперполяризацию мембраны.

В результате нарушается возникновение возбуждающего постсинаптического потенциала и потенциала действия. Это препятствует распространению возбуждения как по афферентным путям (в ретикулярной формации ствола), так и по эфферентным путям из ЦНС к скелетным мышцам и другим исполнительным органам и тканям.

КЕТАМИН

Длительность наркоза при в/в введении 10-15 минут, в/м 30-40 минут.

Применяется самостоятельно для комбинированного наркоза при разных операциях. При низком АД и самостоятельном дыхании. Также применяется в экстренной хирургии при эвакуации больных.

Побочное: не вызывает хирургнического наркоза, а лишь общее обезболивание и легкий снотворный эффект, увелличивает ЧСС и АД, повышенный тонус мышц, галлюцинации, раздражение вен, слюнотечение.

Достоинства:

1) большая широта терапевтического действия;

2) быстрое вхождение;

3) хорошее обезболивание.

ТИОПЕНТАЛ-НАТРИЙ - снотворный и наркотический эффекты. При в/в введении вызывает наркоз примерно через 1 минуту без стадии возбуждения. Продолжительность действия - 20-30 минут - быстро разрушается в печени. Накапливается в больших количествах в жировой ткани, недостаточная миорелаксация.

Наркоз плохо управляем. У препарата малая широта терапевтического действия, угнетает дыхание, слабый аналгетик, слабая миорелаксация. Недостатки: подергивания мышц, ларингоспазм, брадикардия, повышенная секреция слюны и слизи в бронхах, повышение секреции желез.

Тиопентал-натрий следует вводить очень медленно, так как может наступить резкое угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров, а также сердца (апное, коллапс).

Используют для: 1) вводного наркоза и 2) кратковременных оперативных вмешательствах (как самостоятельное средство). Премедикация атропином необходима. Бемегрид - антагонист тиопентала.

НАТРИЯ ОКСИБУТИРАТ - (в ампулах по 10 мл 20% раствора) синтетический аналог естественного метаболита ЦНС. Оказывает седативное, снотворное, антигипоксическое действие и вызывает наркоз. При сочетании с другими средствами для наркоза и анальгетиками (слабая аналгезирующая активность) повышает их активность. Вызывает выраженную релаксацию мышц. Активность его недостаточна, поэтому вводят в больших дозах (2, 0-4, 0). Стадия хирургического наркоза наступает через 30-40 минут. Длительность наркоза 2-4 часа. Используют для вводного и комбинированного наркоза, для обезболивания родов, при гипоксическом отеке мозга, как противошоковое средство.

ПРОПОФОЛ

Фармакологические эффекты: это средство для наркоза ультракороткого действия с быстрым наступлением эффекта (30 сек. ) и быстрым выходом из наркоза (10-60 мин в зависимости от дозы)

Показания: средство для вводного наркоза, но и для поддержания (4-12 мг/кг/час). Надо комбинировать с аналгетиками (низкая аналгетическая активность).

Побочные эффекты:

1) гипотензия;

2) временное апное;

3) при выходе из наркоза - тошнота, рвота, головная боль, изменение цвета мочи, бронхоспазм;

4) тромбоз, флебит.

Противопоказания: непереносимость, эпилепсия (острожно!), при нарушении сердечно-сосудистой системы, почек, печени. Нельзя ни с чем смешивать, кроме декстразы и лидокаина.

ПРЕМЕДЕКАЦИЯ

Проводят до наркоза с целью:

• снижения возбуждения, устранения тревоги и мрачных мыслей у больного (транквилизаторы — диазепам)

• потенциированного эффекта в отношении ЦНС, скелетной мускулатуры ( наркотические анальгетики, нейролептики, транквилизаторы)

• облегчения предоперационных и послеоперационных болей (наркотические анальгетики — фентанил)

• предупреждения или устранения парасимпатических эффектов НС — слюнотечения, повышенной секреции бронхиальных желез, брадикардии, рвоты.

P.S.

Вводный наркоз - для обеспечения проведения интубации трахеи и переход на ингаляционный наркоз, проводится неингаляционным анестетиком.

Базисный наркоз - обеспечивает неполный анестетический фон, нужная глубина достигается наслоением ингаляционной анестезии.

Мононаркоз - наркоз для амбулаторной хирургии 3-6 минут или в течение 60 минут с возможностью повторного введения .

СТАДИИ НАРКОЗА

1.Стадия анальгезии. Продолжается 6-10 мин.

Постепенная утрата болевых ощущений при частичном сохранении температурной , тактильной чувствительности и сознания.

В дальнейшем развивается амнезия на происходящие в этот период события.

Функция ССС не изменена.

Мышечный тонус и рефлексы сохранены.

Хирургическое вмешательство невозможно.

2.Стадия возбуждения.

Продолжается 1-3 мин.

Проявляется двигательным беспокойством, речевым возбуждением, нарушениями ритма дыхания.

Сознание полностью утрачено.

Все виды рефлекторной активности повышены.

Тонус скелетной мускулатуры повышен.

В результате возбуждения центров симпатической иннервации и усиленного выброса адреналина надпочечниками отмечаются тахикардия, подъем артериального и венозного давления, расширение рачков (реагируют на свет), гипергликемия.

Хирургическое вмешательство невозможно и даже опасно.

3.Стадия хирургического наркоза.

Наступает по мере углубления наркоза, когда наркотическое угнетение распространяется на кору и нижележащие отделы ЦНС.

Дыхание ритмичное, глубокое.

АД нормализуется, пульс урежается.

Тонус мышц снижен.

Различают 3 уровня: 1) Легкий наркоз.

Сознание и ощущение боли утрачены, однако сильные болевые раздражения вызывают ответные двигательные и вегетативные реакции.

Дыхание активное.

Мышечный тонус частично сохранен.

Зрачки умеренно сужены, реагируют на свет.

Глоточный и гортанный рефлексы сохранены.

Возможны непродолжительные хирургические вмешательства.

2) Выраженный наркоз

Ослабление рефлекторных ответов на болевые раздражения

Глоточный и гортанный рефлексы подавлены (возможна интубация).

Дыхание регулярное, глубокое.

ЧСС и АД - на исходном уровне.

Роговичный рефлекс ослаблен. Зрачки умеренно сужены, реакция на свет вялая.

Тонус скелетных мышц и мышц нижнего отдела живота понижен.

Проводится большинство хирургических вмешательств.

3) Глубокий наркоз.

Мышцы полностью расслаблены. Рефлексы (роговичный, конъюктивиальный, реакция зрачка на свет) отсутствуют. Дыхание и АД близкие к норме

4. Стадия пробуждения.

Полное пробуждение - через 20-40 минут.

Посленаркозная депрессия сохраняется в течение нескольких часов.

Восстановление рефлексов в последовательности обратной их исчезновению.

Возможно двигательное возбуждение, иногда рвота.