23. Этанол. Острое отравление (клиника, помощь). Хроническое отравление. Дисульфирам. Апоморфин.

При длительном применении спирта этилового развиваются привыкание к нему и лекарственная зависимость.

Прием спиртных напитков может привести к острому отравлению, степень которого зависит от концентрации спирта в крови. Смертельная доза этанола при однократном приеме составляет от 4 до 12 граммов на 1 кг массы тела (в среднем 300 мл 96 процентного спирта при отсутствии толерантности).

При лечении алкогольной комы прежде всего следует наладить адекватное дыхание. Проводят туалет ротовой полости, очищают верхние дыхательные пути. Для уменьшения секреции слюнных и бронхиальных желез вводят атропин. Назначают ингаляционно кислород. При необходимости осуществляют ИВЛ. Целесообразно введение аналептиков (кордамин, кофеин). При гемодинамических нарушениях проводят симптоматическую терапию. Следует также промыть желудок. Проводят коррекцию кислотно-основного состояния (в/в вводят натрия гидрокарбонат). Больному следует находиться в тепле.

Хроническое отравление характеризуется разнообразной симптоматикой. Сильно страдают высшая нервная деятельность, интеллект, снижается умственная работоспособность, внимание, память. Могут возникать психические расстройства. Алкоголизму способствует хронический гастрит, цирроз печени, жировая дистрофия почек, сердца. Происходит постепенная психическая и физическая деградация личности.

Основная задача лечения — прекращение приема спирта этилового и выработке к нему отрицательного отношения. Отмена должна быть постепенной.

Медикаментозная терапия: тетурам (дисульфирам), апоморфин, налтрексон.

АПОМОРФИН

Рвотный препарат центрального действия -. Введение апоморфина подкожное. У данного способа имеются 2 основных недостатка:

1) условный рефлекс требует подтверждения (дают небольшую дозу алкоголя и вводят препарат);

2) этот рефлекс неспецифичен.

ТЕТУРАМ

Назначают в сочетании с приемом небольших количеств спирта этилового.

Механизм действия заключается в задержке окисления спирта этилового на уровне ацетальдегида. Накопление последнего вызывает интоксикацию в организме, которая сопровождается тягостными ощущениями. Возникает чувство страха, боли в области сердца, головная боль, гипотензия, обильное потоотделение, тошнота, рвота.

Противопоказания: возраст старше 50, при сердечно-сосудистых заболеваниях, патологии печени, почек и обмена веществ.

24. Средства для наркоза (галотан, энфлуран, севофлуран, азота закись). Премедекация.

Наркоз — это временное, функциональное угнетение ЦНС с выключением сознания, подавлением чувствительности, рефлексов (за исключением жизненно важных) и расслаблением скелетных мышц. Наркозные средства применяют для общей анестезии. Термин анестезия означает потерю чувствительности, прежде всего болевой.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По химическому строению

1. ингаляционные

• газообразные — закись азота

• летучие жидкости — эфир для наркоза, галотан, энфлуран, севофлуран

1. неингаляционные

• барбитураты — тиопентал-натрий

• производный ГОМК (гамма-оксимасляная кислота) — натрия оксибутират

• прочей структуры — кетамин, пропофол, пропандид

ПО длительности действия

• Ультракороткого действия — 3-5 мин. - пропандид

• Короткого действия — в/в до 15 мин. (в/м до 30-40) — кетамин

• Среднего действия — 20-30 мин — тиопентал-натрий, пропофол - 10-60 мин.

• Длительного действия — 60 мин и более — натрия оксибутират.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

В качестве общих анестетиков применяются разнообразные химические вещества, вызывающие схожее угнетение ЦНС, которое характеризуется

- обратимой потерей сознания

- чувствительности

- рефлексов

Все это связано с нарушением проведения нервных импульсов в синапсах.

Они изменяют физико-химические свойства фосфолипидов мембран, их способность взаимодействовать с белковой частью мембраны и нарушают проходимость ионных каналов, особенно натриевых. Калий легче проходит через ионные каналы из клетки, вызывая гиперполяризацию мембраны.

В результате нарушается возникновение возбуждающего постсинаптического потенциала и потенциала действия. Это препятствует распространению возбуждения как по афферентным путям (в ретикулярной формации ствола), так и по эфферентным путям из ЦНС к скелетным мышцам и другим исполнительным органам и тканям.

ГАЛОТАН

Один из наиболее сильных анестетиков. В 3 раза сильнее эфира и в 50 раз - закиси азота.

Наркоз наступает через 3-5 минут, выход из наркоза через 5-10 минут.

Быстрое действие и высокая наркотическая активность создают реальную опасность передозировки. Период введения не сопровождается чувством удушья.

Анальгезия в 1-й стадии выражена плохо, стадия возбуждения отсутствует.

Пробуждение быстрое. Рвота, посленаркозная депрессия отсутствуют.

Умеренно угнетает дыхательный центр.

Ослабляет сократимость миокарда, уменьшает ударный и минутный объем сердца, снижает АД. Повышает чувствительность миокарда к адреналину.

Несколько уменьшает почечный кровоток, клубочковую фильтрацию и выделение мочи. не вызывает метаболических изменений, не раздражает слизистых оболочек, не вызывает саливации и усиления секреции бронхиальных желез, задержки дыхания, ларингоспазма.

Побочные эффекты

Угнетение дыхания. Брадикардия. Аритмии. Сердечная недостаточность. Возможно повреждение печение, увеличивается кровоточивость.

Применяется при длительных операциях в составе с эфиром.

ЭНФЛУРАН

Действует быстро, выход из наркоза через 5-10 минут.

Применяется для рауш наркоза, анестезии при родах без выключения сознания и кесаревом сечении.

Отличия от фторотана: более выраженная миорелаксация, отсутствие брадикардии.

Побочные эффекты развиваются реже. Угнетает функции сердца и дыхания, небольшая гипотензия. Возможно повреждение печени

ЗАКИСЬ АЗОТА

Не огнеопасен и не взрывоопасен.

Обеспечивает почти моментальное наступление наркоза (через 3-5 минут) ,без стадии возбуждения. Очень быстрое пробуждение.

Посленаркозный период характеризуется очень быстрым восстановлением функционального состояния больного.

Нет достаточного расслабления мышц.

Не обладает раздражающим действием на слизистые дыхательных путей.

Не усиливает секреции слюнных и бронхиальных желез.

Не вызывает чувства удушья, действие сопровождается некоторой эйфорией.

Сердечно-сосудистая система

Нет существенных изменений функций сердечно-сосудистой системы, печени.

При длительной ингаляции с лечебной целью (более суток) могут возникнуть тромбоцитопения, агранулоцитоз.

Применение: Первая помощь при обширных травмах, при инфаркте миокарда, при родах, при послеоперационных болях.

СЕВОФЛУРАН

Вызывает быстрое развитие наркоза (2 мин), характеризуется легкой управляемостью эффекта и быстрым выходом из наркоза (5 мин), не раздражает слизистые оболочки верхних дыхательных путей, отрицательное влияние на функцию внутренних органов незначительное. На ссс, включая мозговое кровообращение, и дыхание влияет в небольшй степени. Не горит. Используется в клинической и амбулаторной практике.

Побочное тошнота, рвота, дозозависимое угнетение функции сердца и дыхания.

ПРЕМЕДЕКАЦИЯ

Проводят до наркоза с целью:

• снижения возбуждения, устранения тревоги и мрачных мыслей у больного (транквилизаторы — диазепам)

• потенциированного эффекта в отношении ЦНС, скелетной мускулатуры ( наркотические анальгетики, нейролептики, транквилизаторы)

• облегчения предоперационных и послеоперационных болей (наркотические анальгетики — фентанил)

• предупреждения или устранения парасимпатических эффектов НС — слюнотечения, повышенной секреции бронхиальных желез, брадикардии, рвоты.

P.S.

Вводный наркоз - для обеспечения проведения интубации трахеи и переход на ингаляционный наркоз, проводится неингаляционным анестетиком.

Базисный наркоз - обеспечивает неполный анестетический фон, нужная глубина достигается наслоением ингаляционной анестезии.

Мононаркоз - наркоз для амбулаторной хирургии 3-6 минут или в течение 60 минут с возможностью повторного введения .

СТАДИИ НАРКОЗА

1.Стадия анальгезии. Продолжается 6-10 мин.

Постепенная утрата болевых ощущений при частичном сохранении температурной , тактильной чувствительности и сознания.

В дальнейшем развивается амнезия на происходящие в этот период события.

Функция ССС не изменена.

Мышечный тонус и рефлексы сохранены.

Хирургическое вмешательство невозможно.

2.Стадия возбуждения.

Продолжается 1-3 мин.

Проявляется двигательным беспокойством, речевым возбуждением, нарушениями ритма дыхания.

Сознание полностью утрачено.

Все виды рефлекторной активности повышены.

Тонус скелетной мускулатуры повышен.

В результате возбуждения центров симпатической иннервации и усиленного выброса адреналина надпочечниками отмечаются тахикардия, подъем артериального и венозного давления, расширение рачков (реагируют на свет), гипергликемия.

Хирургическое вмешательство невозможно и даже опасно.

3.Стадия хирургического наркоза.

Наступает по мере углубления наркоза, когда наркотическое угнетение распространяется на кору и нижележащие отделы ЦНС.

Дыхание ритмичное, глубокое.

АД нормализуется, пульс урежается.

Тонус мышц снижен.

Различают 3 уровня: 1) Легкий наркоз.

Сознание и ощущение боли утрачены, однако сильные болевые раздражения вызывают ответные двигательные и вегетативные реакции.

Дыхание активное.

Мышечный тонус частично сохранен.

Зрачки умеренно сужены, реагируют на свет.

Глоточный и гортанный рефлексы сохранены.

Возможны непродолжительные хирургические вмешательства.

2) Выраженный наркоз

Ослабление рефлекторных ответов на болевые раздражения

Глоточный и гортанный рефлексы подавлены (возможна интубация).

Дыхание регулярное, глубокое.

ЧСС и АД - на исходном уровне.

Роговичный рефлекс ослаблен. Зрачки умеренно сужены, реакция на свет вялая.

Тонус скелетных мышц и мышц нижнего отдела живота понижен.

Проводится большинство хирургических вмешательств.

3) Глубокий наркоз.

Мышцы полностью расслаблены. Рефлексы (роговичный, конъюктивиальный, реакция зрачка на свет) отсутствуют. Дыхание и АД близкие к норме

4. Стадия пробуждения.

Полное пробуждение - через 20-40 минут.

Посленаркозная депрессия сохраняется в течение нескольких часов.

Восстановление рефлексов в последовательности обратной их исчезновению.

Возможно двигательное возбуждение, иногда рвота.