80. А) наследственные га:

1) мембранопатии - наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара) – снижение количества спектрина клеточной мембраны эритроцитов повышает ее проницаемость для воды и ионов натрия; клетки набухают, из дискоцитов превращаются в микросфероциты, которые гибнут в селезенке, а их гемоглобин поглощается макрофагами (внутриклеточный гемолиз); клинически: анемия, желтушность, спленомегалия, гиперхромный кал, могут быть пигментные камни в желчном пузыре, нарушение костеобразования (из-за очагов кроветворения); ОАК: нормохромная анемия, микросфероциты, ретикулоциты; сниженная осмотическая резистентность эритроцитов в гипотонических растворах (в норме 0,36-0,42); миелограмма: соотношение лейкоциты/эритроциты 1:1-1:2 при норме 3:1-4:1; лечение: спленэктомия

2) ферментопатии - дефицит активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов; клинически анемия, желтушность и другие признаки гемолиза при воздействии агентов, провоцирующих гемолиз (СА, конские бобы, черника, голубика); ОАК – тельца Гейнца (деградация Hb). В первую очередь отменяются лекарственные средства, пищевые продукты способные вызвать гемолитический криз. Назначают прием витаминов с антиоксидантными свойствами: токоферол, рибофлавин. С целью профилактики фавизма исключают из пищевого употребления бобовые продукты. Во время гемолитического криза проводят плазмоферез. При глубокой анемии необходима трансфузия отмытых эритроцитов. Если появились симптомы ДВС-синдрома, вводят гепарин и свежезамороженную плазму. Острая почечная недостаточность является показанием для гемодиализа.

3) гемоглобинопатии – нарушения структуры гемоглобина:

а. количественная – талассемия - из-за наличия мутантного гена происходит торможение синтеза цепей глобина; клинически нарушения скелета (квадратный череп), болезнь Кули (желтуха, гепатоспленомегалия, гипохромная микроцитарная анемия, снижение осмотической резистентности эритроцитов – при гомозиготный вариант) или умеренная гипохромная анемия (при гетерозиготном варианте); в ОАК – много овальных и грушевидных эритроцитов

Гетерозиготная форма бета-таласемии обычно не требует лечения. В отдельных случаях для увеличения эффективности эритропоэза назначают препараты фолиевой кислоты.

При гомозиготном варианте заболевания применяют инфузии отмытых эритроцитов для поддержки уровня гемоглобина в пределах 80-100 г/л. Для профилактики гемосидероза и вторичного гемохроматоза используют десферал. Препарат вводят внутримышечно в дозе 10 мг/кг/сутки для маленьких детей и 500 мг/сутки для подростков. Более эффективно внутривенное капельное введение препарата в дозе 0,5-1 г в сутки со скоростью 15 мг/кг/час. При явлениях гиперспленизма, гемоглобинопатии Р, при которой кроме неэффективного гемопоэза происходит внутриселезеночный гемолиз эритроцитов, приходится выполнять операцию спленэктомии. При тяжелой форме заболевания, отсутствии выраженного гемосидероза показана трансплантация генетически совместимого костного мозга.

б. качественная – гемоглобинопатия S (серповидно-клеточная анемия) - в HbS в положении 6 четвертого пептида β-цепи гидрофильная глютаминовая кислота заменена на валин, поэтому гемоглобин начинает кристаллизоваться; клинически – анемия, высокий башенный череп, желтушность; часты осложнения – инфаркты органов, гемолитические кризи, тромботические осложнения в любом возрасте; ОАК – деформированные (вытянутые, серповидные) эритроциты

В период гемолитического криза больного необходимо согревать, так как при низкой температуре признаки серповидности эритроцитов выражены больше. Назначают ацетилсалициловую кислоту по 0,5 в раза в день, препараты улучшающие микроциркуляцию (пентоксифилин, никотиновая кислота и др.). Во время криза для профилактики тромбозов вводят внутривенно капельно гепарин 1000 ЕД в час. При тяжелой анемии вливают эритроцитарную массу.

При гемолитической анемии:

спленэктомия

глюкокортикостероиды при аутоиммунных гемолитических анемиях в средних дозах

иммунодепресанты

трансфузия эритроцитов при гемолитических кризах, нужны отмытые эритроциты, индивидуально подобранные

при повышении уровня железа необходимо его удалить - десферал

81. возникают при срыве иммунологической толерантности к неизмененным АГ собственных эритроцитов или к АГ, имеющим сходные с эритроцитами детерминанты

1) АИГА с неполными тепловыми агглютининами – наиболее частый вариант; фиксация IgG и IgA на поверхности эритроцитов с последующей гибелью эритроцитов в селезенке

Клиника: острое, внезапное начало с появлением слабости, одышки, артралгии, болей в пояснице, повышения температуры тела (из-за распада эритроцитов); больные бледные, характерна спленомегалия, пальпаторно селезенка безболезненна; при частых гемолитических кризах – вторичный токсический гемолитический гепатит; кал темного цвета (повышен стеркобилин), моча светло-желтая (уробилин отсутствует)

Диагностика: нормохромная анемия со значительным снижением гемоглобина (при гемолитическом кризе – до 30-40 г/л), постепенным нарастанием ретикулоцитоза; лейкоцитоз до 10-15*109/л, сдвиг влево до миелоцитов (лейкемоидная реакция миелоидного типа на гемолиз); СОЭ – до 30 мм/ч; тромбоциты в норме или снижены; миелограмма – нормобластический тип кроветворения, иногда с чертами мегалобластического; положительная реакция Кумбса - прямая (выявление фиксированных на эритроцитах антител; при малом количестве Ig может дать отрицательный результат) и непрямая (выявление АТ к эритроцитам в сыворотке крови)

Лечение: преднизолон 1 мг/кг/сут  уровень гемоглобина через 3 дня не стабилизировался  преднизолон 2 мг/кг/сут с последующим постепенным снижением дозы (при рецидиве – возрат к лечебной дозе)  гемолиз не купировался за 6 мес  спленэктомия  недостаточный эффект  азатиоприн 50-100 мг/сут до 6 мес., плазмаферез (но не гемосорбция – усиливает гемолиз); по показаниям - гемотрансфузии (используют только отмытые эритроциты).

2) АИГА с тепловыми гемолизинами – внутрисосудистое разрушение эритроцитов под действием АТ-гемолизинов в присутствии комплемента.

Клиника: чаще подострое начало; бледность, желтушность кожных покровов, анемический синдром, нормальные резмеры селезенки; на высоте гемолиза может начаться ДВС-синдром, микротромбоз мезентериальных сосудов, развиться полиорганная недостаточность.

Диагностика: гипергемоглобинемия и гемоглобинурия (моча черного цвета); БАК: повышение ЛДГ (из-за разрушения клеток); отрицательная реакция Кумбса; положительная качественная реакция на аутогемолиз (в чистую пробирку наливают 2-3 мл крови без стабилизатора, ставят ее в термостат на 24 часа при температуре 37 С, при этом происходит гемолиз, т.к. аутоантитела в сыворотке при t = 37С фиксируются на поверхности эритроцитов, затем присоединяется комплемент и мембрана эритроцитов разрушается)

Лечение: преднизолон 1-2 мг/кг  нет эффекта  цитостатики; при гиперкоагуляции: гепарин, реополиглюкин, при кровоточивости – альбумин, сыворотка, плазмаферез (но не СЗП – приводит к гемолизу из-за содержания в ней комплемента); при гемоглобине ниже 70 г/л – переливание отмытой эритроцитарной массы.

3) АИГА с полными холодовыми агглютининами – фиксация холодовых аутоантител на АГ собственных эритроцитах с их последующей внутрикапиллярной агглютинацией при температуре 4-15 С и возникновением синдрома повышенной вязкости (гипервискозности).

Клиника: в холодную погоду наблюдается посинение и отек кожи лица, синюшная кожа рук, ног, ушей, синдром Рейно (вплоть до гангрены), летом симптомы проходят; желтуха отсутствует (гипербилирубинемия не характерна, т.к. происходит не гемолиз, а агглютинация); селезенка не увеличена.

Диагностика: умеренное снижение гемоглобина, невысокий ретикулоцитоз, лейкоцитоз до 10-12*109/л, СОЭ увеличена до 70 мм/час и более; осмотическая резистентность эритроцитов не изменена; реакция Кумбса отрицательная.

Лечение: коррекция синдрома гипервискозности: плазмаферез 4-5 процедур (возвращаемые эритроциты подогревают до 37С) + реополиглюкин как дезагрегант (подогретый 37 С); при гемотрансфузии – переливание отмытой, подогретой эритроцитарной массы

4) АИГА с двухфазными гемолизинами Доната-Ландштейнера – фиксация IgG на эритроцитах с участием комплемента при низких температурах с последующим их внутрисосудистым гемолизом после согревания

Клиника: вскоре после переохлаждения появляется головная боль, боли в ногах и поясничной области, чувство «ломоты в теле», озноб, повышается температура тела, рвота, черная моча (гемолитический криз);после криза характерны желтушность кожи, увеличение печени и селезенки, иногда – синдром Рейно и холодовая крапивница.

Диагностика: во время криза – нормохромная анемия с ретикулоцитозом, СОЭ умеренно увеличена, лейкоцитоз; гемоглобинурия; серологический анализ крови: если пробирку с кровью поставить на час в холодильник, а затем согреть в термостате до температуры 37 С, - происходит гемолиз.

Лечение: ГКС в дозах 1-2 мг/кг, при неэффективности – цитостатики

Прогноз.При вторичных АГА прогноз определяется характером течения основного заболевания. При идиопатической АГА с тепловыми антителами своевременно начатое лечение позволяет достигать стойкой ремиссии в большинстве случаев.

82. Апластические анемии (АА) – группа патологических состояний, характеризующихся панцитопенией, уменьшением клеточности (абсолютного содержания клеток) костного мозга при содержании бластов менее 5%.

Классификация апластических анемий по этиологии:

а) врожденная (анемия Фанкони, анемия Джозефа-Дайемонда-Блекфена и др.)

б) приобретенная вследствие:

1) воздействия химических веществ (бензол, пестициды, соединения свинца)

2) воздействия лекарственных средств (хлорамфеникол, фенитоин, фенилбутазон, соединения золота и др.)

3) аутоагрессии и появления аутоантител к кроветворным клеткам

4) воздействия радиоактивного излучения

5) инфекционных заболеваний (ВГВ, ВГС, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция)

Патогенез апластических анемий: генетические нарушения, воздействие агрессивных веществ, аутоиммунные реакции  нарушение созревания частично детерминированной стволовой клетки  уменьшение количества стволовых клеток  уменьшение количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в периферической крови.

Клиника апластических анемий:

а) приобретенная апластическая анемия: постепенное или острое начало с быстро нарастающей панцитопенией, выраженным анемическим синдромом, тяжелым геморрагическим синдромом и инфекционными осложнениями; иногда заболевание осложняется внутрисосудистым гемолизом (появляются желтушность кожи и видимых слизистых, темная моча, незначительное увеличение печени, тромбозы множественной локализации).

б) анемия Фанкони: чаще начинается в 5-10 лет; вместе с нарушениями гемопоэза характерны низкий рост, врожденные дефекты скелета (микроцефалия, аномалии фаланг пальцев), аномалии мочеполовой системы (подковообразная почка и др.), гипер- или гипопигментация кожи, умственная отсталость

Диагностика апластических анемий:

1. ОАК: панцитопения (эритро-, тромбо-, лейкоцитопения с нейтропенией и относительным лимфоцитозом)

2. Миелограмма: уменьшение количества миелокариоцитов, относительное повышение содержания лимфоцитов, абсолютное снижение количества нейтрофилов, элементов эритропоэза, резкое уменьшение мегакариоцитопоэза

3. Трепанобиопсия с иммунофенотипированием клеток (необходима для установки генеза апластической анемии): жировой костный мозг преобладает над деятельным, очаги кроветворения редки и малоклеточны

Лечение апластических анемий:

1. Госпитализация в гематологический стационар; при резкой нейтропении – изоляция больного в асептический бокс

2. Трансплантация стволовых клеток периферической крови или костного мозга –до трансплантации костного мозга проводят химиотерапию с тотальным облучением тела.

3. Специфическая консервативная терапия –антитимоцитарный иммуноглобулин 20 мг/кг/сут в/в капельно 5 дней в асептических условиях; циклоспорин 5 мг/кг/сут внутрь; метилпреднизолон по 2 мг/кг/сут в/в с 1-ого по 14-ый день, затем по 1 мг/кг/сут с 15-ого по 21-ый день;

4. Спленэктомия (наиболее эффективна при нетяжелой апластической анемии)

5. Профилактика и лечение осложнений (анемического синдрома, геморрагического синдрома, инфекционных осложнений, гемосидероза, сердечной и почечной недостаточности и др.)

ГиАА следует дифференцировать с острым лейкозом, при котором также может возникать анемия, лейкопения, тромбоцитопения с геморрагическим диатезом. Характерным признаком острого лейкоза является появление бластов в периферической крови, и в костном мозге, чего не бывает при ГиАА.

У больных с мегалобластной формой анемии также может иметь место умеренная панцитопения в периферической крови, иктеричность кожных покровов в результате внутрикостномозгового разрушения эритрокариоцитов. Однако при мегалобластной анемии возникает гиперплазия кроветворной ткани, в костном мозге выявляются мегалобласты, гиперсегментированные нейтрофилы, чего нет при ГиАА.

При отсутствии лечения прогноз абсолютно неблагоприятный. Своевременно начатое лечение продляет жизнь больных. Наилучшие прогностические результаты достигаются при использовании для лечения больных методов миелотрансплантации.

Анемический синдром обусловлен уменьшением содержания эритроцитов в периферической крови. Проявляется ощущениями общей слабости, одышкой, сердцебиениями, головокружением, мельканием темных мушек в глазах, неспособностью к длительной физической и умственной работе. У больных наблюдается выраженная бледность кожных покровов и слизистых. Пульс частый, артериальное давление может быть нормальным или сниженным. Перкуторно определяемые границы сердца умеренно расширенны, тоны приглушены. Выслушивается функциональный систолический шум над всеми точками аускультации. Выявление увеличенной печени обычно сочетается с другими признаками застойной сердечной недостаточности.

Геморрагический синдромимеет в своей основе тромбоцитопению, вызванную гипо- или аплазией мегакариоцитарного ростка в костном мозге. Возникает у больных с поражением всех ростков кроветворения. Тромбоцитопения обусловливает склонность к кровоточивости при незначительных травмах слизистой полости рта, проявляется носовыми кровотечениями, меноррагиями, гематурией. Больные отмечают у себя появление синяков на коже при незначительном физическом воздействии или без явной причины. На животе, бедрах, голенях, предплечьях выявляются множественные геморрагические высыпания, кровоподтеки разной величины. Мелкие кровоизлияния видны на слизистых полости рта, губах, на конъюнктиве. В местах инъекций, травм возникают гематомы, нередко весьма обширные. У больных с выраженным обострением заболевания и глубокой тромбоцитопенией часто бывают массивные легочные, желудочные, кишечные, маточные кровотечения, значительно усугубляющие анемический синдром. Внутричерепные кровоизлияния одна из причин внезапной смерти больных с ГиАА.

Синдром иммунных нарушенийформируется при уменьшении количества гранулоцитов в периферической крови и тканях. Характеризуется склонностью больных к инфекционным заболеваниям. Острые респираторные вирусные инфекции вызывают у них длительный и тяжелый бронхит, осложняющийся пневмонией. Свидетельством иммунных нарушений следует считать гнойничковые поражения кожи. Очень часто возникают и быстро распространяются грибковые поражения кожи, ногтевых лож. При тяжелом обострении ГиАА возможно развитие язвенно-некротического стоматита, ангины с выраженной интоксикацией.

Гемолитический синдромобусловлен возникновением в некоторых случаях феномена внутрикостномозгового гемолиза эритроцитов (шунт-гемолиз) – гемолитическая форма ГиАА. С этим обстоятельством связана легкая иктеричность, иногда желтушность склер и кожных покровов, темная окраска кала и мочи за счет выделения стеркобилина и уробилина. При длительном течении заболевания желчном пузыре могут сформироваться пигментные конкременты. Селезенка у больных с ГиАА, в том числе и при гемолитической форме заболевания не увеличена.

Течение ГиАА может быть острым, подострым, хроническим в зависимости от выраженности и темпов нарастания клинических проявлений описанных выше синдромов.

Острое течениехарактеризуется быстрым нарастанием панцитопении. В клинической картине преобладает геморрагический синдром. В течение нескольких недель количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов может упасть до критического уровня не совместимого с жизнью.

При подостромтечениизаболевание начинается менее бурно. Однако в течение нескольких месяцев патологический процесс приводит к резко выраженной анемии, тромбоцитопении с геморрагическими проявлениями, агранулоцитозу с тяжелыми язвенно-некротическими поражениями носоглотки, деструктивной пневмонией, другими инфекционными осложнениями. Без трансплантации костного мозга больные погибают через 4-12 месяцев от начала первых проявлений болезни.

Для хронического теченияГиАА характерно постепенное начало заболевания. Первым проявляется анемический синдром. Больные впервые обращаются к врачу в связи с появлением у себя ощущений общей слабости, снижения умственной и физической трудоспособности. Окружающие замечают бледный цвет кожных покровов. В дальнейшем, при прогрессировании поражения костного мозга появляются тромбоцитопеническая пурпура, нарушения противоинфекционного иммунитета. При хроническом течении возможны спонтанные и индуцированные лечением ремиссии заболевания, однако продолжительность каждой последующей ремиссии уменьшается, а рецидивы становятся все более тяжелыми. Продолжительность жизни больных с хроническим течением ГиАА при использовании адекватных методов лечения достигает нескольких лет. Выздоровление возможно при удачно выполненной трансплантации костного мозга.

83. Агранулоцитоз представляет собой патологическое состояние, при котором наблюдается снижение уровня лейкоцитов (менее 1·109/л) за счет гранулоцитов (менее 0,75·109/л) и моноцитов[1], повышается восприимчивость организма к бактериальным и грибковым инфекциям.

Этиологические факторы, вызывающие приобретенный агранулоцитоз, разделяются на миелотоксические, иммунные, неизвестной природы.

Миелотоксическим, вызывающим депрессию гранулопоэза действием обладают:

Химические вещества, используемые на производстве и в быту.

Лекарственные препараты.

Ионизирующие воздействия.

Бактериальные и вирусные инфекции.

Опухоли.

Иммунное поражение гранулоцитов вызывают:

Реакции гиперчувствительности по гаптеновому типу к лекарственным препаратам, химическим веществам.

Аутоиммунные миелотоксические процессы при диффузных болезнях соединительной ткани, опухолях, гемобластозах.

Воздействие аллоантител на гранулоциты - посттранфузионные реакции.

Гранулоцитопении неизвестной этиологии.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

1. Миелотоксический агранулоцитоз – результат воздействия ИИ, цитостатиков

Механизмы: цитолитический, антиметаболический

2. Иммунный агранулоцитоз

- действие аутоАТ, имеющихся в организме (при СКВ)

- действие антител, синтезирующихся после принятия лекарственных препаратов, оказавшихся гаптенами (диакарб, амидопирин, аспирин, барбитураты, фенацетин, новокаинамид, левамизол, индометацин)

Клиническая картина во многом напоминает симптомы цитостатической болезни и проявляется в виде поражения организма различными инфекциями в результате снижения эффективности иммунного ответа. Характерны (особенно при лекарственном агранулоцитозе) острое начало и быстрое нарастание клинических симптомов. Иногда возникновению основных признаков агранулоцитоза предшествует короткий скрытый период, характеризующийся слабостью, недомоганием, головными болями.[3] К первым клиническим проявлениям агранулоцитоза относятся лихорадка, афтозный стоматит, ангина[3], озноб, арталгия[1]. Развиваются язвенно-некротические поражения слизистой оболочки полости рта в виде изъязвлений, покрытых сероватым налётом, некротических бляшек и язв с грязно-серым налётом на миндалинах (агранулоцитарная ангина).[3]

Процесс распространяется на нёбные дужки, язычок, твёрдое нёбо, дёсны и порой сопровождается незначительным увеличением регионарных лимфатических узлов, чаще всего шейных и подчелюстных. Данные изменения могут быть также на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, лёгких, печени, мочевого пузыря, половых органов.[3]

При гаптеновом агранулоцитозе развитие болезни бурное. После приёма препаратов, вызвавших агранулоцитоз, возникает нарастающая слабость, боль в горле, повышение температуры тела до 39—40 °С, появляется и нарастает гнилостный (путридный) запах изо рта (глоточно-ротовая форма). Нередко развиваются стоматит, ларингоспазм и асфиксия по причине скопления некротических плёнок и отёка гортани. К ошибке в диагностике может привести тот факт, что начальные проявления кишечно-некротической энтеропатии и поражение слизистых оболочек ротовой полости опережают появление лабораторных показателей агранулоцитоза.[1]

Тяжёлые осложнения агранулоцитоза

К ним относятся, в частности, некротическая энтеропатия (чаще отмечается при миелотоксическом агранулоцитозе), пневмония, токсический гепатит.[3]

Клинические проявления некротической энтеропатии могут быть выражены слабо: вздутие живота, несильные схваткообразные боли, жидкие или кашицеобразные испражнения, урчание в животе и плеск. Перистальтика при этом осложнении обычно сохранена, симптомы раздражения брюшины выражены нечётко. Прогрессирование энтеропатии может вызвать перфорацию стенки кишки и перитонит, а также септицемию грамотрицательной флорой и эндотоксический шок. Сепсис, вызванный кишечной флорой, может привести к летальному исходу.[3]

Для пневмонии, развивающейся вследствие агранулоцитоза, характерна скудость физикальных и рентгенологических данных[3]. Могут отсутствовать кашель и мокрота, заболевание при этом проявляется высокой температурой тела, одышкой смешанного характера[1]. Лишь при восстановлении количества гранулоцитов в крови клиническая картина пневмонии становится типичной[3].

Токсический гепатит при агранулоцитозе развивается часто; он обусловлен как некрозами в ткани печени, так и непосредственным воздействием причины, вызвавшей агранулоцитоз.

Диагностика.

Общий анализ крови: общее количество лейкоцитов меньше 1.0х109/л, гранулоцитов меньше 0.75х109/л. Увеличена СОЭ. Может быть нормохромная анемия, тромбоцитопения.

Общий анализ мочи: норма или лейкоцитурия, гематурия, протеинурия при инфекционно-воспалительном поражении почек.

Биохимический анализ крови: положительный тест на СРП, увеличенное содержание альфа-2- и гамма-глобулинов, фибриногена, фибрина.

Положительные результаты посева крови на стерильность – идентифицируется возбудитель сепсиса. Обычно это Escherichiacoli,Pseudomonasaeruginosa,Candidaalbicans.

Иммунологический анализ: высокий титр антигранулоцитарных аутоантител.

Морфологический анализ стернального пунктата: резко выраженное уменьшение количества или полное исчезновение клеток гранулоцитарных популяций. Может быть сниженным содержание мегакариоцитов, эритроидных предшественников, умеренно повышено содержание плазматических клеток.

Рентгенологическое исследование: признаки пневмонии.

84. В период глубокого агранулоцитоза необходима госпитализация в палату, где соблюдаются условия асептики: ежедневные дезинфекции, УФ-облучение.

Назначают щадящую диету из свежеприготовленных, стерильных блюд. Контролируют своевременность опорожнения кишечника. Можно применять слабительные средства, но не клизмы.

При аутоиммунных нейтропениях показано назначение глюкокортикоидов в высоких дозах – 60-100 мг преднизолона в сутки до нормализации гранулопоэза с последующим постепенным уменьшением дозы препарата до полной его отмены.

При других этиологических вариантах глюкокортикоиды не применяют, учитывая угнетающее действие этих препаратов на иммунитет.

При легких формах агранулоцитоза для стимуляции лейкопоэза можно назначить пероральный прием метилурацила по 0,5 – 4 раза в день.

Обнадеживающие результаты получены при лечебном применении рекомбинантных колониестимулирующих факторов. Для активации гранулопоэза можно использовать некоторые препараты из этой группы - молграмостим или лейкомакс по 3-10 мг/кг в день подкожно в течение 7-10 дней.

При сочетании агранулцитоза с выраженной тромбоцитопенией переливают тщательно отмытую тромбоцитарную массу.

При содержании лейкоцитов в периферической крови выше 1,5х109/л применять антибиотики не следует.

Лейкопения ниже 0,75х109/л, наличие у больного хронического пиелонефрита, других хронических воспалительных процессов является показанием для назначения 1-2 антибиотиков широкого спектра действия. Используют пенициллин до 20 млн ЕД/сутки, цепорин - 3 г/сутки, гентамицин - 160 мг/сутки, бенемицин - 450 мг/сутки. Вместе с антибиотиками широкого спектра действия необходимо вводить антигрибковые средства – флуконазол по 200-400 мг/сутки в течение 7 дней.

После идентификации возбудителя инфекции проводят целенаправленную антибиотикотерапию с внутривенным или пероральным введением препаратов. От внутримышечного пути введения антибиотиков желательно отказаться во избежание формирования гнойных инфильтратов мягких тканей.

У больных с симптомами некротической энтеропатии проводят санацию кишечника. С этой целью дают внутрь бисептол - 3 г/сутки, полимиксин В - 0.4 г/сутки вместе с амфотерицином В - 2 г/сутки.

Для поддержания иммунитета вводится иммуноглобулин – 400 мг/кг внутривенно однократно. Назначается внутривенное капельное введение 100-150 мл антистафилококковой плазмы 1 раз в день 3-4 дня подряд.

Прогноз.

В большинстве случаев вполне благоприятный. При своевременном распознавании и правильном лечении заболевание продолжается 1-2 недели и заканчивается выздоровлением. Менее благоприятный прогноз при осложнении агранулоцитоза крайне тяжелыми инфекционными поражениями - некротической энтеропатией, деструктивной пневмонией, апостематозным нефритом.

85. Гемобластозы — опухолевые (неопластические) заболевания кроветворной и лимфатической ткани.

Гемобластозы подразделяют на системные заболевания — лейкозы, а также регионарные — лимфомы.

Этиология

1. Ионизирующее излучение. Ионизирующая радиация в основном способствует возникновению острого лейкоза и хронического миелолейкоза (ХМЛ), значительно реже лимфом. Малые дозы излучений, применяемые в медицине с диагностической целью, не влияет начастоту развития лейкозов.

2. Химимческие соединения и лекарственные средства.

Накоплены сведения о возможном лейкозогенном действии некоторых химических веществ: бензол, летучие органические растворители, ряд лекарственных препаратов: хлорамфеникол и особенно цитостатики (лейкеран, миелосан, азотиоприм, циклофосфан).

3. Вирусы.Подтверждено вирусное происхождение лейкозов и лимфом у крупного рогатого скота, кур, мышей, крыс, кошек, обезьян. Относительно роли вирусов в возникновении лейкозов у человека следует заметить, что доказана лишь роль герпес-вируса Эпштейна-Барра в развитии лимфомы Беркитта и ретровируса HTLV в развитии Т-клеточного лимфолейкоза.

4. Наследственность. Некоторые хромосомные аномалии, в частности синдром Дауна (трисомия по 21-ой хромосоме), синдром Потау (трисомия по 13-ой хромосоме) предрасполагают к развитию миелоидных лейкозов. Заболеваемость возрастает при наследственных заболеваниях, сопровождающихся повышенной ломкостью хромосом - анемии Фанкони, атаксии-телеангиэктазии.

5. Обменные нарушения. Некоторые метаболиты триптофана и тирозина, возникающие при нарушении обмена этих аминокислот, способны вызывать хромосомные мутации и оказывать иммуносупрессивное действие.

Патогенез

В настоящее время общепризнанной является клоновая теория патогенеза гемобластозов, согласно которой лейкозные клетки являются потомством одной мутировавшей гемопоэтической клетки-предшественницы. Мутация родоначальной кроветворной клетки происходит под влиянием этиологических факторов и заключается в повреждении генетического аппарата клетки, в результате чего гемопоэтическая клетка приобретает способность к гиперпролиферации и утрачивает способность дифференцироваться.

Лейкозы в своем развитии проходят два этапа:

первый — образование доброкачественной моноклоновой опухоли;

второй — формирование злокачественной опухоли с признаками поликлоновой трансформации.

Первый этап формирования лейкозов начинается с мутации родоначальной кроветворной клетки, она приобретает способность интенсивно пролиферировать и дает потомство клеток — клон. На этом этапе опухоль состоит из клеток, не имеющих признаков атипизма, эти клетки еще сохраняют способность к дифференциации, нет метастазирования в органы и ткани (доброкачественный опухолевый рост). Потомство (клон) мутировавшей клетки характеризуется высокой предрасположенностью к повторным мутациям, что связано с нестабильностью клеточного генома. Поэтому на втором этапе развития лейкозного клона вследствие повторных мутаций опухолевых клеток появляются новые субклоны, характеризующиеся чрезвычайно высокой способностью к мутациям, опухоль становится поликлоновой и приобретает черты злокачественной. Опухолевые клетки по-прежнему интенсивно пролиферируют, но одновременно утрачивают способность к дифференциации.

Далее опухолевый клон начинает развиваться по законам опухолевой прогрессии:

угнетение нормальных ростков кроветворения в костном мозге;

замена в опухолевой массе дифференцированных клеток бластами, которые теряют способность к дифференциации и нередко вообще становятся морфологически и цитохимически недифференцированными;

появление способности лейкозных клеток расти и размножаться вне органов кроветворения;

уход лейкозных клеток из-под контроля цитостатической терапии.

В результате опухолевой прогрессии формируется клиническая картина гемобластоза.