50. Клинико-лабораторные синдромы при циррозе печени:

Клиническая триада цирроза:

1. Наличие признаков портальной гипртензии

2. Плотная «каменистая» печень при пальпации

3. Печёночные стигмы:

 «малиновый язык»

 сосудистые звёздочки на теле

 гинекомастия

 нарушение менструального цикла и детородной функции

 печёночные ладони (покраснение в области тенора)

 нарушение роста волос в подмышечных областях

1) мезенхимально-воспалительный синдром – выражен менее, чем при ХГ; обусловлен сопутствующим циррозу воспалением гепатоцитов

2) цитолитический синдром – цифры гиперферментемии на порядок ниже, чем при ХГ (т.к. при циррозе уже резко снижена синтетическая функция печени)

3) диспепсический синдром – боль в правом подреберье, усиливающаяся после еды, тошнота, рвота, горечь во рту, вздутие живота и чувство переполненного желудка после приема любой пищи

4) астеновегетативный синдром с прогрессирующим похуданием и признаками полигиповитаминоза при достаточно полноценном питании

5) синдром желтухи и холестаза – характерен для билиарных циррозов печени (желтушность кожи и склер, выраженный кожный зуд, расчесы на коже)

6) синдром портальной гипертензии (варикозно-расширенные вены пищевода, кардии желудка, прямой кишки, передней бршной стенки – «голова медузы», олигурия, асцит)

7) синдром малых признаков (обусловлен гиперэстрогенемией) – «сосудистые звездочки» (телеангиэктазии) на коже верхней половины туловища, пальмарная эритема («печеночные ладони», «руки любителей пива») – ярко-красная окраска ладоней в области тенара, гипотенара, фаланг пальцев, лакированный язык, карминово-красная окраска губ, гинекомастия у мужчин, атрофия половых органов и уменьшение выраженности вторичных половых признаков

8) спленомегалия (из-за венозного застоя) и гиперспленизм (повышенное разрушение форменных элементов крови в селезенке с развитием панцитопении, анемического и геморрагического синдромов)

9) гепаторенальный синдром – возникает при декомпенсации цирроза печени, характеризуется азотемией и признаками почечной недостаточности (при этом морфологические изменения почек не выявляются)

10) токсическая энцефалопатия (нарушение сна, головные боли, снижение памяти, парестезии, дрожание конечностей, апатия)

11) синдром печеночно-клеточной недостаточности вплоть до печеночной комы – развивается в исходе цирроза печени

Пальпаторно печень увеличена, плотная («каменистая), бугристая с острым краем.

Диагностика:

1. ОАК, ОАМ, качественные реакции на содержание в моче билирубина и уробилина

2. БАК: билирубин и его фракции, общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, активность АСТ и АЛТ, ЩФ, ГГТП, органоспецифичные ферменты печени (фруктозо-1-фосфатальдолаза, аргиназа, орнитинкарбамоилтрансфераза), ХС, ТАГ, фракции ЛП, мочевая кислота, глюкоза, фибрин, серомукоид, сиаловые кислоты, тимоловая и сулемовая пробы, коагулограмма

3. Иммунограмма крови: содержание В- и Т-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, Ig, циркулирующих ИК, АТ к печёночным специфическим ЛП, маркёров гепатита B, C, D

4. ФЭГДС

5. УЗИ печени, желчевыводящих путей, селезёнки

6. Радиоизотопное сканирование печени

7. Лапароскопия с прицельной биопсией печени

8. КТ

51. ОСЛОЖНЕНИЯ

1. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, желудка

2. Печёночная энцефалопатия и кома (токсическое воздействие аммиака)

3. Эрозии и язвы желудка, двенадцатиперстной кишки

4. Тромбоз воротной вены

5. Цирроз-рак

6. Асцит-перитонит

7. Печёночная нефропатия (гепато-ренальный синдром)

Наиболее часто встречаются 1. и 2.

Асцит – патологическое накопление жидкости в брюшной полости. Встречается более чем у 50% с 10-летней историей заболевания печени и значительно ухудшает прогноз жизни пациентов с ЦП. В течение 1-го года от момента появления асцита выживает от 45 до 82%, в течение 5 лет – менее 50%.

Длительность лечения: интенсивная терапия мочегонными препаратами (максимальная доза антагониста альдостерона 400 мг/сутки, фуросемида 160 мг/сутки в течение 1 недели при соблюдении диеты с содержанием соли до 5,2 г/сутки).

Отсутствие ответа на лечение: снижение массы тела менее 0,8 кг каждые 4 дня.

Ранний рецидив асцита: возврат асцита 2-3-й степени в течение 4 недель от начала лечения.

Осложнения, связанные с приемом диуретических препаратов.

Осложнениями диуретической терапии являются: ПЭ развившаяся в результате лечения; почечная недостаточность (повышение креатинина более чем на 100%, до уровня > 180 мкмоль/л у пациентов, отвечающих на лечение; гипонатриемия – понижение содержания сывороточного Na более, чем на 10 ммоль/л до уровня менее 125 ммоль/л; гипокалиемия – снижение сывороточного К менее 3,5 ммоль/л; гиперкалиемия – повышение уровня сывороточного К более 5,5 ммоль/л.

Диагностика асцита. Пациенту с впервые выявленным асцитом обязательно проводят исследование асцитической жидкости (АЖ) – абдоминальный парацентез.

Цель исследования – выявление этиологии асцита, поэтому АЖ направляют на биохимическое и цитологическое исследование. Если пациенту с асцитом ранее уже был установлен диагноз ЦП, то показаниями к проведению диагностического парацентеза служат:

факт госпитализации больного;

признаки перитонита или инфекции;

печеночная энцефалопатия; ухудшение функции почек;

желудочно-кишечное кровотечение.

Больным с напряженным асцитом для облегчения их состояния выполняется лечебный объемный парацентез. Обычно асцитическая жидкость прозрачна и имеет соломенный цвет. При исследовании определяют содержание общего белка, альбумина, количество нейтрофилов в 1 мл АЖ и микробную обсемененность (путем посева). С тяжестью портальной гипертензии коррелирует сывороточно-асцитический градиент (САГ). САГ = альбумин сыворотки – альбумин АЖ. При значении САГ 11 г/л и более асцит считают, развившимся в результате портальной гипертензии.

Лечение. В соответствии с рекомендаций Международного общества по изучению асцита пациентам с 1-й степенью его выраженности назначается только диета с ограничением соли до 1,5 г/сутки.

При 2-й степени в дополнение назначается спиронолактон в начальной дозе 50-200 мг/сутки или амилорид 5-10 мг/сутки. Больным с периферическими отеками дополнительно назначают 20-40 мг фуросемида ежедневно. Целью диетических и терапевтических мероприятий служит снижение массы тела на 0,5 кг/сутки до полного исчезновения асцита или отеков.

Пациентам с 3-й степенью асцита проводят тотальный парацентез с назначением альбумина – 6-8 г на каждый удаленный литр АЖ для профилактики циркуляторных расстройств. В дальнейшем таким пациентам назначают достаточно высокие дозы мочегонных препаратов в сочетании с бессолевой диетой. Мочегонная терапия считается адекватной при снижении массы тела на 1 кг/сутки у пациентов с асцитом и периферическими отеками и 0,5 кг/сутки при наличии лишь одного асцита.

Радикальный способ лечения ЦП, осложнившегося резистентным асцитом, – трансплантация печени, что часто сопряжено с длительным наблюдением пациента в листе ожидания пересадки печени. В течение периода предшествующего операции, больные подвергаются трансюгулярному портосистемному шунтированию (TIPS) или серийным лечебным парацентезам в сочетании с внутривенной инфузией альбумина.