38. Лечение острого перикардита.

1. Режим: строгий постельный 1-2 недели, затем 2-3 недели – в зависимости от динамики.

2. Диета № 10 или 10а

3. Этиотропная терапия (если установлен генез перикардита): АБ, противопаразитарные, противотуберкулезные, противогрибковые средства, хирургическое лечение и т.д.

4. Патогенетическая противовоспалительная терапия:

а) НПВС - противовоспалительное, обезболивающее, легкое иммунодепрессивное действие (диклофенак / ортофен/ вольтарен по 0,05 г 3 раза/сутки; ибупрофен / бруфен по 0,4 г 3 раза/сутки; мелоксикам / мовалис по 0,015 г 2 раза/сутки

б) ГКС – выраженное противовоспалительное, противошоковое, иммунодепрессивное действие: при СЗСТ в зависимости от активности процесса – 30-90 мг в сутки по преднизолону; при ревматическом панкардите (и ОРЛ) – 25-30 мг/сут; при синдроме Дресслера – 15-30 мг/сут; при стойком экссудативном перикардите туберкулезной этиологии – 45-60 мг/сут совместно с противотуберкулезными препаратами; при идиопатическом экссудативном перикардите – 30-60 мг/сут; никогда не назначаются при гнойном и опухолевом перикардите!

5. Посиндромная терапия (сердечной недостаточности, нарушений ритма и др.)

6. Пункция полости перикарда (перикардиоцентез) – показания:

а. абсолютные: 1. угроза тампонады 2. гнойный перикардит

б. относительные: быстропрогрессирующий экссудативный перикардит неясной этиологии

Пункция чаще производится в точке Ларрея (между мечевидным отростком и реберно-хрящевым углом).

Как исход гнойного перикардита, туберкулезного перикардита, геморрагического перикардита, гемоперикарда может формироваться констриктивный перикардит с выраженными явлениями аккреции, для которого характерна диагностическая триада Бека: 1) высокое венозное давление (набухание шейных вен) 2) асцит 3) малое, «тихое» сердце (из-за склеивания листков перикарда нарушается диастола и снижается сердечный выброс) + отрицательный верхушечный толчок + очаги обызвествления по наружному контуру сердца. Лечение констриктивного перикардита оперативное (чрескожная баллонная перикардотомия; частичная перикардэктомия («фенестрация»); субтотальная перикардэктомия).

39. Жировой гепатоз или неалкогольная жировая болезнь печени –

Жировой гепатоз – хроническое поражение печении, характеризующееся накоплением жира в гепатоцитах

При патологических состояниях количество жира может доходить до 40-50% массы печени, преимущественно за счёт ТАГ.

Морфологический критерий гепатоза – содержание ТАГ свыше 10% влажной массы печени, при этом более чем в 50% гепатоцитов накапливаются жировые капли.

ЭТИОЛОГИЯ

1) Токсическое влияние на печень (алкоголь, а/б, туберкулостатики, тетрациклины, ГКС, бактериальные токсины)

2) Ожирение и эндокринные заболевания (СД, Иценко-Кушинга)

3) Дисбаланс пищевых веществ (белковая недостаточность, дефицит витаминов)

4) Гипоксия (хронические заболевания лёгких и печени)

ПАТОГЕНЕЗ

Жировая инфильтрация печение развивается вследствие повышения поступления липидов в печёночные клетки, нарушения их внутриклеточного метаболизма и затруднения выхода жира из печени

КЛИНИКА

1. Тупые боли или ощущение тяжести в правом подреберье

2. Диспепсический синдром (отрыжка, тошнота, рвота, вздутие живота, неустойчивый стул)

3. Возможна иктеричность склер

4. Умеренная гепатомегалия, при этом печень слегка уплотнена, с гладкой поверхностью и закруглённым краем

5. Течение длительное, доброкачественное на протяжении многих лет

6. ЖДП имеет обратное развитие при удалении этиологического фактора

ДИАГНОСТИКА

Лабораторная диагностика

У 20-40% больных незначительные изменения функциональных проб печени:

 Повышение аминотрансфераз

 Повышение ГГТП (чаще при алкогольном поражении)

 Увеличение концентрации ХС и бета-ЛП

Инструментальная диагностика

1. УЗИ – увеличенная с закруглённым краем печень, гиперэхогенность ткани печени

2. Радионуклидная гепатосцинтиграфия – снижение поглотительной и выделительной функции печени

Морфологическая диагностика

Отложение нейтрального жира в гепатоцитах в виде капель разной величины

Дифференциальный диагноз

 Проводится при гепатомегалии различного генеза и, прежде всего, при хроническом гепатите и циррозе печени

 Отсутствие стабильных синдромов лабораторной диагностики (мезенхимальное воспаление, печночно-клеточная недостаточность, холестаз, цитолиз), маркёров вирусного гепатита, морфологических признаков активности воспалительных процессов в печени позволяют исключить хронический гепатит

 Отсутствие спленомегалии, портальной гипертензии, печёночных стигм позволяет исключить цирроз печени

Главным дифференциально-диагностическим критерием является результат пункционной биопсии печени

ЛЕЧЕНИЕ

1. Диета №5 с высоким содержание белка, витаминов, липотропных веществ (творог, овсяная и гречневая крупы, растительные масла)

2. Исключение алкоголя, медикаментов и др. этиологических факторов

3. Гепатотропные вещества:

 Эссенциале в/в 10 мл в 250 мл 5%р-ра глюкозы или 2 капсулы 3 раза в день 2-3 месяца

 Легалон или Карсил по 1-2 драже 3-4 раза в день 1-3 месяца

 Липоевая кислота

 0.025 3 раза в день 30-40 дней

Курсы лечения липотропными средствами проводятся 2-3 раза в год

40. СИНДРОМ ЖИЛЬБЕРА

Синдром Жильбера (СЖ) – генетически детерминированная энзимопатия, вызывающая нарушение конъюгации билирубина в печени, что проявляется увеличением содержания в крови неконъюгированного билирубина, желтухой, накоплением в гепатоцитах пигмента липофусцина.

Этиология.

Синдром связан аутосомно-доминантным дефектом генов UGTA1A1 иGNT1, вызывающим недостаточное образование в гепатоцитах фермента глюкуронилтрансферазы, обеспечивающей обезвреживание в печени, в том числе конъюгацию билирубина с глюкуроновой кислотой. Мужчины страдают СЖ в 10 раз чаще женщин. Пусковым фактором СЖ может являться острый вирусный гепатит («постгепатитная» неконъюгированная гипербилирубинемия).

В патогенезе заболевания основную роль играют:

Нарушения транспортной функции белков, доставляющих неконъюгированный билирубин к гладкому эндоплазматическому ретикулуму - микросомам гепатоцитов.

Неполноценность микросомального фермента УДФ-глюкуронилтрансферазы, с участием которого осуществляется конъюгация билирубина с глюкуроновой и другими кислотами.

При СЖ, также как и при других формах пигментных гепатозов, печень сохраняет гистологическое строение, идентичное нормальному. Однако в гепатоцитах можно обнаружить накопление золотистого или коричневого пигмента - липофусцина. Каких либо признаков дистрофии, некроза, фиброза в печени при СЖ как и при других пигментных гепатозах, как правило, нет.

В желчном пузыре у больных СЖ могут сформироваться конкременты состоящие из билирубина.

Клиническая картина.

Все больные с СЖ жалуются на периодически возникающую желтушность склер и кожных покровов. Других жалоб обычно нет. Только в единичных случаях появляются быстрая утомляемость, ощущения тяжести в правом подреберье. Желтуха возникает и нарастает в условиях эмоционального и физического стресса, при респираторных инфекциях, после хирургических операций, после употребления алкоголя, при голодании или малокалорийном (менее 1/3 нормы) питании с низким содержанием жиров (вегетарианство), после приема некоторых медикаментов (никотиновая кислота, рифампицин). Больные с СЖ часто невротизированы, так как обеспокоены своей желтухой.

Ведущим симптомом болезни является иктеричность склер. Желтушность кожи имеется только у отдельных больных. Характерна матово-желтушная окраска кожи, особенно на лице. В некоторых случаях наблюдается частичное окрашивание ладоней, стоп, подмышечных областей, носогубного треугольника. В ряде случаев, несмотря на повышенный уровень билирубина в крови, кожа имеет нормальный цвет - холемия без желтухи. У отдельных больных возникает пигментация лица, появляются рассеянные пигментные пятна на коже туловища.

Согласно описанию самого Gilbert, при типичном течении болезни должна выявляться триада: печеночная маска, ксантелазмы век, желтый цвет кожи.

Некоторые клиницисты считают характерными для этого синдрома крапивницу, повышенную чувствительность к холоду и феномен "гусиной кожи".

При объективном исследовании у 1/4 больных можно обнаружить умеренное увеличение печени. Пальпаторно печень мягкая, безболезненная. При формировании пигментных конкрементов в желчном пузыре возможны клинические проявления желчнокаменной болезни, хронического калькулезного холецистита

Диагностика.

Общий анализ крови: в трети случаев СЖ выявляется увеличенное свыше 160 г/л содержание гемоглобина, эритроцитоз, уменьшенная СОЭ (эти сдвиги обычно сочетаются с повышенной кислотностью желудочного сока).

Общий анализ мочи: цвет нормальный, билирубина нет.

Биохимический анализ крови: изолированная неконьюгированная гипербилирубинемия, которая лишь в единичных случаях превышает уровень 50-70 мкмоль/л, составляя в среднем около 35 мкмоль/л. Все другие биохимические показатели,

характеризующие функцию печени, обычно нормальные.

Инструментальные методы (УЗИ, компьютерная томография, изотопная сцинтиграфия) не выявляют каких-либо специфичных для СЖ изменений структуры печени.

При УЗИ в желчном пузыре нередко выявляются конкременты пигментной структуры.

Пункционная биопсия печени: отсутствие признаков некроза, воспаления, активации процессов фиброза. В печеночных клетках определяется присутствие пигмента – липофусцина.

Обнаружить синдром Жильбера помогают провокационные тесты с ограничением энергетической ценности пищи и с нагрузкой никотиновой кислотой, вызывающие увеличение уровня неконьюгированной гипербилирубинемии:

Исследуют билирубин сыворотки утром натощак. Затем в течение 2 суток больной получает питание с ограниченной энергетической ценностью - около 400 ккал/сутки. Повторно исследуют уровень сывороточного билирубина. Если он оказывается больше исходного на 50% и более, то пробу считают положительной.

Регистрируют исходное содержание сывороточного билирубина. Вводят внутривенно 5 мл 1% раствора никотиновой кислоты. Через 5 часов проводят контрольное исследование билирубина. Если его уровень повышается более чем на 25%, проба считается положительной.

Одной из наиболее убедительных диагностических проб является нагрузочный тест с назначением больному фенобарбитала или зиксорина - индукторов транспортных белков и глюкуронилтрансферазы гепатоцитов:

Через 10 дней после начала перорального приема фенобарбитала по 0.05 - 2-3 раза в день или зиксорина по 0.2 - 3 раза в день после еды у лиц с синдромом Жильбера значительно снижается или нормализуется уровень неконъюгированного билирубина.

Лечение.

СЖ не является поводом для назначения какого либо специфического лечения. Может быть показана профилактическая комплексная витаминотерапия. Следует помнить, что такие люди нуждаются в полноценном, калорийном питании с достаточным содержанием в рационе жиров. Они должны отказаться от употребления алкоголя. При профессиональной ориентации учитывается нежелательность эмоциональных и физических перегрузок. Необходимо избегать приема лекарственных препаратов, способных индуцировать желтуху (никотиновая кислота). При наличии сопутствующей ЖКБ эффективным способом ее лечения является холецистэктомия методами малоинвазивной, лапароскопической хирургии.

41. Гемохроматоз - заболевание, сопровождающееся избыточным накоплением железа в клетках различных органов с повреждением и нарушением функции этих органов.

Этиология.

Существуют первичный идиопатический гемохроматоз и вторичный приобретенный симптоматический гемохроматоз.

Первичный гемохроматоз является врожденным аутосомно-рецессивным заболеванием, обусловленным дефектом гена, расположенного на коротком плече VIхромосомы.

Вторичный гемохроматоз может сформироваться при избыточном поступлении железа в организм минуя кишечник при частых переливаниях эритроцитарной массы. Часто возникает при неусвоении железа кроветворной системой у больных с сидероахрестической анемией, талассемией. Его причиной может быть злоупотребление железосодержащими препаратами, витамином С. Увеличивают накопление железа в организме алкогольные напитки. Половина больных с симптоматическим гемохроматозом алкоголики.

Патогенез.

У здоровых людей избыток содержащегося в крови железа депонируется в нерастворимой форме в виде гемосидерина. В костном мозге находятся макрофаги содержащие гранулы гемосидерина (сидеробласты). При неусвоении или избыточном поступлении железа в организм, количество сидеробластов в костном мозге резко возрастает. Такое состояние называется гемосидерозом. Оно обратимое, не сопровождается поражением внутренних органов.

При дальнейшем избыточном поступлении в организм железо начинает депонироваться в несвойственных местах – в печени, сердце, поджелудочной железе, стенке кишечника и др. Такое состояние называется гемохроматозом. Оно сопровождается серьезными нарушениями структуры и функции органов, депонирующих железо. Патологическое накопление железа является этиологическим фактором таких тяжелых заболеваний как цирроз печени, сахарный диабет, рестриктивная кардиомиопатия.

Основным звеном патогенеза врожденного идиопатического гемохроматоза является генетически обусловленный дефект ферментных систем, регулирующих всасывание железа в кишечнике. У таких больных при нормальном поступлении железа с пищей имеет место усиленное его всасывание из кишечника – до 10 мг в сутки вместо 1,5 мг в норме. Утилизация и выведение железа из организма не изменено. Общее содержание железа в организме больных ИГ достигает 20-60 г, тогда как у здоровых людей оно не превышает 3-4 г.

Клиническая картина.

Болеют чаще мужчины. Начало болезни постепенное. Характерные симптомы появляются спустя 1-3 года после появления морфологических изменений во внутренних органах. В ранней стадии заболевания наблюдается выраженная слабость, утомляемость, уменьшение массы тела, сухость и атрофические изменения кожи, выпадение волос, нарушения половой функции у мужчин и женщин.

Клиническая манифестация заболевания в большинстве случаев происходит в возрасте 40-60 лет. Проявляется она классической триадой:

Пигментация кожи и слизистых оболочек.

Цирроз печени.

Сахарный диабет.

Пигментация наблюдается у большинства больных. Ее выраженность зависит от длительности заболевания. Кожа имеет бронзовый оттенок. Пигментация более выражена на открытых частях тела, в подмышечных впадинах, в области половых органов.

Увеличение печени наблюдается практически у всех больных гемохроматозом. Печень плотная, гладкая, с заостренным передним краем, иногда болезненная при пальпации. Спленомегалия и "печеночные знаки" встречаются сравнительно редко. В терминальной стадии доминируют симптомы декомпенсированного цирроза печени - печеночно-клеточная недостаточность, портальная гипертензия, асцит, гипопротеинемические отеки.

Отложение железа в поджелудочной железе в клетках островков Лангерганса, приводит к инсулинзависимому сахарному диабету, проявляющемуся полиурией, жаждой. Осложнения диабета в виде ацидоза, комы бывают редко.

У большинства больных возникает поражение сердца – вторичная рестриктивная кардиомиопатия. Объективно она проявляется кардиомегалией, разнообразными нарушениями ритма и проводимости, постепенно развивающейся сердечной недостаточностью. Причиной смерти каждого третьего больного гемохроматозом является декомпенсация сердечной недостаточности.

Может развиться синдром мальабсорбции – диарея с нарушением процессов всасывания белков, углеводов, жиров в кишечнике. В основе этого лежат нарушения функции кишечной стенки и поджелудочной железы, связанные с отложением в клетках этих органов гемосидерина.

Нередко возникает артропатия с поражением мелких суставов кистей, тазобедренных, коленных суставов. В половине случаев это псевдоподагра – отложение в синовиальных оболочках пирофосфата кальция.

У 1/3 больных имеются признаки полигландулярной эндокринной недостаточности: гипофункции гипофиза, надпочечников, щитовидной железы, атрофия яичек у мужчин, аменорея у женщин.

Диагностика.

Общий анализ крови: может быть нормальным. В единичных случаях выявляются признаки анемии, увеличенная СОЭ.

Биохимический анализ крови: увеличение содержания сывороточного железа, ферритина, насыщения трансферрина железом, гипергликемия, увеличение активности АЛТ, АСТ. Может иметь место гипопротеинемия (при декомпенсации цирроза печени).

Общий анализ мочи: глюкозурия, умеренно выраженная протеинурия, увеличенная экскреция железа.

Десфералевый тест: после внутримышечного введения 0,5-1 г десфераля с мочой за сутки выделяется более 2 мг железа.

Стернальная пункция: в костном мозге большое количество сидеробластов – макрофагов, содержащих включения гемосидерина.

Биопсия кожи: эпидермис истончен, в эпителии большое количество пигмента мелатонина, гемосидерин.

Биопсия печени: морфологические признаки гепатита, микронодулярного цирроза печени. На ранних стадиях с помощью реакции Перлса выявляются отложения железа в виде ферритина и гемосидерина в перипортальных зонах, в купферовские клетки, на поздних – в эпителиальных клетках желчных протоков, в фиброзных септах.

ЭКГ: диффузные изменения миокарда преимущественно левого желудочка, разнообразные нарушения ритма и проводимости.

ЭхоКГ: дилатация полостей всех камер сердца, нарушение диастолической функции (рестриктивная кардиомиопатия), уменьшение фракции выброса, ударного и минутного объемов сердца.

Ультразвуковое исследование: признаки цирроза печени, портальной гипертензии, диффузные изменения структуры поджелудочной железы, почек.

Лечение.

Показана диета, с ограничением продуктов, содержащих железо. Необходимо уменьшить поступление в организм аскорбиновой кислоты. Полностью исключается употребление алкоголя.

При идиопатическом гемохроматозе хороший эффект дают кровопускания. Их проводят 1 раз в неделю по 500 мл под контролем самочувствия больного, картины красной крови, показателей обмена железа. Кровопускания повторяют с недельными интервалами до развития умеренной анемии. Далее интервалы постепенно увеличивают до 3 месяцев, продолжая лечение до исчезновения избыточного депонирования железа в печени по данным пункционной биопсии.

При идиопатическом и вторичном гемохроматозе применяют дефероксамин (десферал, десферин) по 10 мл 10% раствора внутримышечно или внутривенно капельно. Длительность курса 20-40 дней.

Одновременно проводят симптоматическое лечение цирроза, сахарного диабета, сердечной недостаточности.

Болезнь Вильсона (Болезнь Вильсона — Коновалова, гепатоцеребральная дистрофия, гепатолентикулярная дегенерация, болезнь Вестфаля — Вильсона — Коновалова) — врождённое нарушение метаболизма меди, приводящее к тяжелейшим наследственным болезням центральной нервной системы и внутренних органов.

Диагностируется у 5-10 % больных циррозом печени дошкольного и школьного возраста. Заболевание передается по аутосомно-рецессивному типу. Ген ATP7B, мутации которого вызывают заболевание, расположен на 13-й хромосоме (участок 13q14-q21). Поражение печени протекает по типу хронического гепатита либо цирроза и клинически характеризуется гепатомегалией, гемолитической анемией, тромбоцитопенией, лейкопенией. Также наблюдается поражение нервной системы (гиперкинезы, повышенный мышечный тонус и/или параличи, атетоз, эпилептические припадки, слюнотечение, дизартрия, нарушения поведения, речи).

Также наблюдается почечный тубулярный ацидоз — глюкозурия, аминоацидурия, фосфатурия, уратурия, протеинурия.

Основой диагностики является картина болезни. Диагноз заболевания подтверждается:

Наличием кольца Кайзера-Флейшера или его «обломков».

Снижение содержания меди в сыворотке крови ниже 80 мкг на 100 мл

Снижение концентрации церулоплазмина ниже 20 мг на 100 мл

Повышение экскреции меди с мочой более 100 мкг в сутки

Для диагностики используют:

осмотр с помощью щелевой лампы (зелёное кольцо Кайзера-Флейшера на роговице у лимба)

определение уровня церулоплазмина (типично снижение менее 1 мкмоль/л)

определение уровня меди в сыворотке крови (снижение менее 9,4 мкмоль/л)

определение меди в суточной моче (повышение более 1,6 мкмоль или 50 мкг в сутки)

Лечение

Назначают диету с ограничением содержащих медь продуктов.

Из медикаментозных средств используются препараты, связывающие и выводящие медь из организма.

Унитиол (5% раствор) назначают по 5-10 мл внутримышечно ежедневно или через день, курс 25-30 инъекций. Повторные курсы спустя 2-3 месяца.

БАЛ - британский антилюизит (2,3-димеркаптопропанол), вводят внутримышечно по 1,25 - 2,5 мг/кг 2 раза в день в течение 10-20 дней. Перерыв между курсами 20 дней. Эта же доза может вводиться постоянно в течение нескольких месяцев до получения эффекта.

D-пеницилламин является наиболее эффективным средством лечения гепатоцеребральной дистрофии. Доза препарата устанавливается индивидуально на основании определения темпа выведения меди с мочой. Вводят от 0,3-1,3 г до 3-4 г в сутки. Лечение этим препаратом проводят пожизненно. Возможны гематологические (тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз), почечные (нефротический синдром), кожные (эритема, уртикарные высыпания, сухость кожи лица) осложнения, диспепсические расстройства, снижение или потеря вкуса. Меньшим чем D-пенициламин побочным действием обладает препарат триентин.

Назначаются витамины В1и В6. Показаны препараты, улучшающие обмен в гепатоцитах: эссенциале-форте, легалон, липостабил и др.

42. Хронический гепатит – хроническое воспаление в печени, продолжающееся без тенденции к улучшению не менее 6 мес после первоначального выявления и/или возникновения болезни.

Патоморфология ХГ: расширение портальных трактов, воспалительная клеточная инфильтрация портальных полей, дистрофия и некроз гепатоцитов, умеренный фиброз при сохранении архитектоники печени.

Этиология ХГ:

1) алкоголь – ХГ возникает при ежедневном употреблении более 40 мл чистого этанола на протяжении 6-8 лет

2) вирусы гепатита В, С, D – хронизация гепатита В наблюдается у 5-10% больных, перенесших острую форму заболевания, а гепатита С – у 50-85% больных (преимущественно у тех, кто употреблял алкоголь)

3) ЛС (АБ, сульфаниламиды, противотуберкулезные, психотропные, препараты железа)

4) промышленные и природные токсины (хлорированные углеводороды, нафталин, бензол, мышьяк, фосфор, свинец, ртуть, золото, природные грибные яды)

5) паразитарные инфекции (описторхоз, шистосомоз)

6) хронические неспецифические инфекции – приводят к возникновению реактивного ХГ

7) аутоиммунные нарушения – развитие ХГ связывают с функциональной неполноценностью Т-супрессоров

Патогенез ХГ:

а) в основе хронических вирусных гепатитов – неполноценный клеточно-опосредованный иммунный ответ на вирусную инфекцию; при этом Т-лимфоциты узнают белки вируса, внедрившиеся в мембрану пораженного гепатоцита, и разрушают инфицированные клетки, однако они не в состоянии полностью элиминировать вирус из организма и предотвратить поражение новых гепатоцитов.

б) в основе хронических аутоиммунных гепатитов – аутоиммунные нарушения, связанные с угнетением активности Т-супрессоров и появлением клонов цитотоксических Т-лимфоцитов, атакующих гепатоциты, выработкой аутоантител.

в) в основе хронических алкогольных гепатитов – аутоиммунные нарушения (соединения метаболитов алкоголя с белками цитоскелета гепатоцитов распознаются иммунной системой как неоантигены, что запускает иммунные механизмы повреждения гепатоцитов) + стеатоз печени, возникающий из-за избыточного образования холестерина и жирных кислот при метаболизме алкоголя в печени

Классификация ХГ:

1) по этиологии: вирусный (вирусный гепатит B,C,D, F); алкогольный; лекарственный (токсическо-аллергический); токсический; паразитарный; реактивный; аутоиммунный (люпоидный)

2) по клинико-морфологической форме:

а) хронический активный гепатит (с преимущественно печёночными проявлениями, с выраженными внепечёночными проявлениями, холестатический) – лимфоидная инфильтрация захватывает портальные тракты, разрушает пограничную пластинку и вторгается в печеночную дольку

б) хронический персистирующий гепатит – лимфоидная инфильтрация портальных полей не нарушает целостность пограничной пластинки и не проникает в печеночную дольку.