4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття.

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

Термін	Визначення
Бронхіальна астма	Хронічне запалення дихальних шляхів із поширеною, але варіабельною зворотною обструкцією і зростаю-чою гіперреактивністю до різних стимулів, зумовлене специфічними імунними (сенсибілізацією та алер-гією) або неспецифічними механізмами, головними клінічними ознаками якого є повторні епізоди свистя-чих хрипів, ядухи, відчуття стиснення в грудях і кашлю (особливо в нічний і ранішній час) за рахунок бронхоспазму, гіперсекреції слизу і набряку слизової оболонки бронхів..
Конституція	цілісність морфологічних і функціональних власти-востей, успадкованих і набутих, відносно стійких у часі.
Підсилювачі	Агенти, котрі знаходяться в зовнішньому сере-довищі і не можуть спровокувати імунну від-повідь, наприклад, ріновіруси, ендотоксини і т.п.
Тригери (провокатори)	Агенти, які спроможні підсилювати гіперреак-тивність бронхів на короткий період без розвитку запалення в стінці дихальних шляхів. До них від-носяться фізичне навантаження, холодне повіт-ря, гістамін, метахолін, пасивне куріння, різкі запахи, зміни метеоситуації.
АСІТ (Алерген специфічна імунотерапія)	Лікування причино-значущими алергенами (алерговакцинами), які вводяться в організм хворого у зростаючих дозах з метою зни-ження чутливості до етіологічного значущих алергенів при їх природній експозиції
Біологічні маркери —	це кількісно визначені біологічні параметри, які як індикатори визначають здоров’я, ризик захворювання, ефекти оточуючого середовища, діагностику захворювання, метаболічні процеси, епідеміологію і т.п." Стосовно бронхіальної астми таким показником є морфологічні та функціональні зміни еозинофіла, показники рівня оксиду азоту (NO).
Алергія	Підвищена чутливість до речовин, з якими організм раніш зустрічався.
Атопія	Спадкова схильність до формування алергічних реакцій реагін-залежного типу у відповідь на сенсибілізацію алергенами.

4.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Визначення, фактори ризику та етіологія БА у дітей.

2. Патогенез БА у дітей.

3. В чому суть імунологічної теорії БА ?

4. Клініка БА у дітей.

5. Особливості бронхіальної астми у дітей молодшого віку.

6. Принципи лабораторної та функціональної діагностики бронхіальної астми.

7. Які особливості клініки обструкції у дітей раннього віку?

8. Які існують методики виявлення атопічної реактивності організму?

4.3. Практичні завдання, які виконуються на занятті:

1. Робота з тестовими завданнями

2. Робота студентів в палатах біля ліжка дітей хворих на бронхіальну астму.

3. Інтерпретація додаткових методів обстеження.

4. Клінічний розбір показового випадку.

5. Розв’язування ситуаційних задач.

Зміст теми – вичерпно викладений у наступних джерелах: лекції, методичні розробки та монографії кафедри, навчальна та наукова література з теми, інформація в мережі Internet.

Матеріали для самоконтролю:

А. Тести:

№1. Запалення при бронхіальній астмі у дітей розвивається переважно:

А). За Ig E – залежним механізмом шляхом продукції специфічних антитіл

Б). з утворенням імунних комплексів

В). за стимульованим типом;

Г). з перевагою гіперчутливості уповільненого типу;

Д). за цитотоксичним типом.

№2 Бронхіальна обструкція – це :

А). спазм, набряк, гіперсекреція патологічного слизу у бронхах

Б). стороннє тіло у бронхах;

В). гіперреактивність бронхів;

Г). збільшення внутрішньогрудинних лімфовузлів.

Д). порушення мукоциліарного кліренсу.

№3. Пікфлоуметрія – це виміри:

А). об’єму вдихання;

Б). пікової швидкості видиху;

В). життєвої ємкості легень

Г). частоти дихальних рухів;

Д). параметрів петлі «потік-обєм».

№4. Алерготестування слід проводити:

А). в період загострення алергічного захворювання;

Б). в період ремісії алергічного захворювання

В). на тлі терапії антигістамінними препаратами

Г). при негативних внутрішньо шкірних пробах;

Д). при негативних пробах із тест-контрольною рідиною.

№5 При проявах астми протягом року чинниками найчастіше є:

А). харчові алергени;

Б). кліщі домашнього пилу, спори пліснявих грибів; *В). пилкові алергени

Г). тютюновий дим

Д). інфекції.

№6. До побутових алергенів відносяться всі, за винятком:

А). кліщі домашнього пилу;

Б). таргани;

В). домашній пил;

Г). бібліотечний пил

Д). перетинковокрилі комахи

№7. Якщо значно обмежена фізична активність, «дихальна паніка», експіраторна дихавиця, свистячі хрипи, то це:

А). напад бронхіальної астми

Б). гострий стенозуючий ларингіт;

В).гострий бронхіоліт

Г). гострий бронхіт;

Д). пневмонія.

№8. У дитини рецидивуючі напади ядухи у літньо – осінній період, має місце тяжке дихання після вживання меду. Ймовірний чинників алерген:

А). кліщі домашнього пилу

Б). пилок рослин

В) спори пліснявих грибів

Г). епідермальні алергени

Д). білок коров’ячого молока.

№9. Напад астми – це може бути все, окрім:

А). експіраторна дихавиця при різкому порушенні функції зовнішнього дихання.

Б). свистяче та/або важке дихання

В). спазматичний кашель

Г). інспіраторна дихавиця

Д). участь допоміжних м’язів

№ 10. У дитини, яка мешкає у вологому, прохолодному приміщенні; напади ядухи виникають протягом року, під час вживання кисломолочних харчів, тіста з дріж-джів. Найімовірніші чинникові алергени:

А). пилок

Б). плісняві гриби

В). кліщові

Г). епідермальні

Д). харчові.

ЗАДАЧІ

№1. У дитини 6 років вночі, після відвідин дачі, почався напад ядухи; в анамнезі харчова алергія, у матері - рецидивуюча кропивниця. Відомо з анамнезу, що дитина від І вагіт-ності, маса тіла при народженні 3800 г., на грудному вигодовуванні до 3 міс. З 1,5 років часті респіраторні захворювання. В 2,5 роки розвинувся перший напад ядухи, який в подальшому повторювався щомісячно, частіше вночі. Об’єктивно: хлопчик блідий, ціаноз носо-губного трикутника, дистанційні хрипи, експіраторна дихавиця, маса сухих свистя-чих хрипів під час аускультації.

А. Поставте попередній діагноз.

Б. Складіть план обстеження

В. Назвіть фактори, що сприяли розвитку захворювання

Г. При проведені алергопроб яких результатів можна сподіватись.

Задача №2. Мати дівчинки 2 років викликала дільничного педіатра і скаржиться на те, що у дитини виникає приступоподібний кашель, частіше вночі або рано вранці, від якого дитина просинається. Такий стан триває на протязі 2 тижнів. Перед цим дитина хворіла грипом. З анамнезу відомо, що у матері дівчинки був епізод набряку Квінке після вживання суниць. При огляді – себорейні кірочки на волосистій частині голови, язик «географічний». Над легенями перкуторний звук з тимпанічним відтінком. Аускультативно – розсіяні сухі та середньо пухирчасті хрипи. При огляді помешкання видно, що в квартирі багато книжок, килимів. В кімнаті живе папуга. Батько дитини курить на кухні, дим потрапляє в кімнату дитини.

5. Поставте попередній діагноз

6. Які фактори ризику в помешканні дитини?

7. Рекомендації по елімінації алергенів.

8. До яких спеціалістів слід направити дитину.

Задача №3. Дитина 7 років госпіталізована зі скаргами на шумне дихання, задишку, сухий кашель, збудження. Захворіла 4 дні тому після переохолодження. Підвищилась температура тіла до 37,4-37,8 С., з’явились слизисті виділення з носа, кашель. Лікувалась домашніми засобами, проте температура утримувалась, кашель частішав. В день госпіталізації з’явилось шумне свистяче утруднене дихання. З анамнезу життя: з першого року часто хворіє ГРВІ, бронхіти, щорічно на ангіну. В 1,5 роки та 2 роки 3 міс. хворіла на запалення легень. З 3 років у дитини приступи ядухи після бронхіту. Приступи утрудненого дихання виникали на тлі ГРВІ, бронхітів або в період їх розрішення. Помічено збільшення частоти нападів в осінньо-зимову пору року. З 4 років діагностовано хронічний гайморит.

При огляді стан дитини важкий, задишка з утрудненим видихом, ЧД 32 за 1 хв. Грудна клітка в положенні видиху; при перкусії над легенями коробковий звук, при аускультації – велика кількість сухих свистячих хрипів. ЧСС 120 за 1 хв., тони серця ослаблені.

5. Поставити попередній діагноз

6. Скласти план обстеження

7. Яка можлива причина захворювання.

8. Консультації яких спеціалістів слід призначити хворому.

Задача №4. Дитина 5 років госпіталізована в стаціонар з нападом ядухи. Хлопчик від І вагітності, яка протікала на тлі ускладнень та народилася недоношеною. Вага при народженні 1,500 гр. На природному вигодовуванні до 3 міс. З 2-х міс. прояви атопічного дерматиту на обличчі з наступними його загостреннями в другому півріччі життя на вживання курячого яйця та м’яса. З 1,5 років – часті ГРВІ. В 2,5 роки розвинувся перший напад ядухи. Наступні напади виникали майже щомісячно, частіше вночі короткочасні. При перебуванні влітку на Чорноморському узбережжі напади не виникали. Проживає в старому будинку, в кімнаті багато килимів, є кіт та собака. Бабуся по лінії матері хворіє на бронхіальну астму.

5. Поставте попередній діагноз.

6. Складіть план обстеження

7. Яке обстеження можна порекомендувати дитині в період загострення та ремісії

8. Яка можлива причина захворювання.

Задача №5 Хлопчик 9 років, скаржиться на різко утруднене свистяче дихання, сильний приступоподібний кашель. Напад ядухи почався 2 години тому, причину виникнення батьки сказати не можуть. Перед нападом хлопчик гуляв у полі. При огляді стан дитини важкий. Поза вимушена – спирається руками на край стільця. На обличчі вираз страху. Різко виражена експіраторна задишка, на видиху свистячі хрипи. Турбує нападоподібний болючий сухий кашель. Шкіра бліда, ціаноз губ. Грудна клітка різко здута. Перкуторно над легенями коробковий звук, аускультативно – ослаблене – дихання, вислуховуються велика кількість сухих свистячих хрипів. ЧД – 32 за 1 хв. Тони серця ослаблені, ЧСС- 110 уд за 1 хв. Живіт мякий, печінка і селезінка не збільшені.

5. Поставте попередній діагноз

6. Призначте обстеження

7. Ваша подальша тактика

8. Що на Вашу думку, призвело до нападу.

Задача №6. Хлопчику 3 роки. Дитина від ІІ вагітності і пологів, що протікали на тлі ускладнень. На грудному вигодовуванні до 1 міс. З 2 міс., у дитини з’явились прояви ЕКД, загострення в подальшому виникали після вживання шоколаду, цукерок, риби. У 2 роки виник перший напад ядухи, а потім напади ядухи повторювались щомісяця без видимих причин. При відвідуванні бабусі в селі, напади припинялися. Алергологічне обстеження показало високий рівень сенсибілізації до побутового пилу. Чотири доби тому у хлопчика був напад ядухи, який самостійно пройшов. На момент огляду стан дитини важкий виражений неспокій, блідість і сухість шкіри, акроцианоз. Частота дихання 40 в 1 хв. Дихання шумне із затрудненим видихом, частий сухий кашель з виділенням в’язкого харкотиння. Дитина в положенні ортопное. Перкуторно над легенями коробковий звук, при аускультації легень на тлі жорсткого дихання вислуховуються свистячі та вологі різнокаліберні хрипи. ЧСС 142 за 1 хв.

1.Визначити попередній діагноз.

2. Наведіть діагностичні критерії.

3. Ваша подальша тактика.

4. Складіть план обстеження

Задача №7. Дівчинці 13 років. В стаціонарі 2 доби. При госпіталізації: надсадний кашель, інспіраторна задишка, дистанційні хрипи, серцебиття, акроцианоз. Після лікування (еуфілін, гірчичники, відхаркуючи засоби) стан дещо покращився, але кашель і задишка відновлюються вночі. Залишається блідість шкіри, периоральний ціаноз. Грудна клітка діжкоподібна, кількість дихань за 1 хв. 34, пульс 100 за 1 хв. Перкуторно коробковий звук над всією поверхнею легень, аускультативно гучне дихання, подовжений видих, поодинокі сухі хрипи. Тони серця дещо приглушені. АТ 120/70 рт.ст. Хворіє протягом 3 років. Подібні напади спостерігаються лише у періоді цвітіння полину та хризантем.

1.Визначити попередній діагноз.

2. Назвіть синдром хвороби, що став причиною госпіталізації.

3. При яких захворюваннях може спостерігаться даний синдром?

4. Яке з них найбільш вірогідне?

Задача №8. Хлопчику 10 років. При госпіталізації: надсадний кашель, інспіраторна задишка, дзизчасті хрипи, серцебиття, акроцианоз. Після лікування (еуфілін, гірчичники, відхаркуючи засоби) стан дещо покращився, але кашель і задишка відновлюються вночі. Залишається блідість шкіри, периоральний ціаноз. Грудна клітка діжкоподібна, кількість дихань за 1 хв. 44, пульс 110 за 1 хв. Перкуторно коробковий звук над всією поверхнею легень, аускультативно гучне дихання, подовжений видих, поодинокі сухі хрипи. Тони серця дещо приглушені. АТ 120/70 рт.ст. Хворіє протягом 4 років. Подібні напади спостерігаються лише у періоді цвітіння акації. Аналіз крові : Ер.- 4,0х10¹²/л, гемоглобін – 115 г/л, лейкоцити – 8х109/л. нейтрофіли: пал.- 4%, с- 52%, л. - 28%, м. – 8%; еоз. -8 %. ШОЕ – 10 мм/год.

1. Сформулюйте попередній діагноз хвороби (генез, період, форма).

2. Назвіть головний синдром в клінічній картині хвороби в подальші дні.

3. Визначте період розвитку хвороби.

4. Чи показана в даному випадку бронхоскопія.

Задача №9. Хлопчику 5 років. Народився вчасно. Вагітність та пологи протікали без ускладнень, знаходився на природному вигодовуванні. Вперше прояви захворювання проявилося в 3,5 роки, коли влітку на прогулянці у лісі дитина раптом стала неспокійною, з’явилися нежить, кашель, набряк лівої половини обличчя, задишка. Батьки вважали, що дитину, що вжалило. Ці ознаки утримувались біля доби. Подібний стан повторився через рік, але без набряку обличчя. Вчора під час заміської прогулянки у дитини гостро виник напад кашлю із задишкою, сльозотеча, нежить. Мати доставила дитину до дитячої лікарні. Стан дитини важкий, неспокійна. Надсадний кашель. Обличчя набрякле, вкрите голодним, липким потом. Дихання – 44 за 1 хв., видих гучний тривалий. Грудна клітка здута, в акті дихання приймає участь допоміжна мускулатура. Над легенями визначається коробковий звук, при аускультації – різнокаліберні сухі свистячі хрипи. Тони серця глухі. З анамнезу у батька Хронічний бронхіт, алергічні захворювання в сім’ї заперечують.

1. Назвіть головний синдром в клінічній картині цього захворювання.

2. При яких захворюваннях може спостерігатись подібний синдром?

3. До якої групи (за етіологією і патогенезом належить дане захворювання)?

4. Назвіть фази патогенезу даного захворювання за Д.Д.Адо.

Задача №10. Хлопчику 8 роки. Дитина від ІІ вагітності і пологів, що протікали без ускладнень. На грудному вигодовуванні до 1 міс. З 4 міс., у дитини з’явились прояви ЕКД. У 2 роки виник перший напад ядухи, а потім напади ядухи повторювались щомісяця без видимих причин. При відвідуванні бабусі в селі, напади ставали частішими. Алергологічне обстеження показало високий рівень сенсибілізації до побутового пилу. На момент огляду стан дитини важкий виражений неспокій, блідість і сухість шкіри, акроцианоз. Частота дихання 40 в 1 хв. Дихання шумне із утрудненим видихом, частий сухий кашель з виділенням в’язкого харкотиння. Дитина в положенні ортопное. Перкуторно над легенями коробковий звук, при аускультації легень на тлі жорсткого дихання вислуховуються свистячі та вологі різнокаліберні хрипи. ЧСС 142 за 1 хв.

1. Сформулюйте діагноз.

2. Назвіть причину захворювання

3. Складіть план обстеження

4. За яким механізмом, в даному випадку, розвивається запалення при бронхіальній астмі.

Еталони відповідей на тестові завдання.

№ 1. А № 2. А № 3. Б № 4. Б

№ 5. Б № 6. Д № 7. А № 8. Б

№ 9. Г № 10. Б

Еталони відповідей

Задача №1. А. БА, персистуюча, приступний період.

Б. Обов’язкові :

• Загальний аналіз крові;

• Загальний аналіз сечі,

• Аналіз кала на наявність яєць гельмінтів і найпростіших,

• Рентгенографія органів грудної клітки в прямій

• Спірометрія, пікфлоуметрія;

• Додаткові і рекомендовані :

• Визначення рівня загального Ig E у сироватці крові;

• Проведення шкірних прик-тестів з алергенами;

• Визначення рівня алергенспецифічних Ig E у сироватці крові;

• Визначення спонтанної чи індукованої еозинофілії мокротиння, слизу, і рідини бронхоальвеолярного лаважа;

• За показаннями:

• Реакція Манту;

• Біохімічний аналіз крові (при супутній патології);

• Імунологічне дослідження ІІ і ІІІ рівня (при підозрі на імунодефіцит;

• Рентгенографія придаткових пазух носа ;

• Обов'язкові консультації фахівців :

• алерголога;

• отоларінголога;

В. Спадковість, раннє штучне вигодовування, часті ГРВІ.

Г. Можна очікувати позитивні проби на пилок рослин, побутовий пил.

Задача №2.

1. Кашльова форма БА

2. Серед факторів ризику слід зазначити: спадковість, наявність у дитини алергічного діатезу, дія тютюнового диму, наявність значної кількості речей, що накопичують побутовий пил, а також наявність у помешканні папуги.

3. Часте вологе прибирання, видалити з помешкання тварин та зменшити наявність речей, що накопичують пил, не допускати потрапляння тютюнового диму у дитячу кімнату.

4. алерголога

Задача №3.

1. ГРВІ (ринофарингіт). БА неатопічна форма, приступний період.

2. Загальний аналіз крові;

• Загальний аналіз сечі,

• Аналіз кала на наявність яєць гельмінтів і найпростіших,

• Рентгенографія органів грудної клітки в прямій

• Спірометрія, пікфлоуметрія;

• Визначення спонтанної чи індукованої еозинофілії мокротиння, слизу, і рідини бронхоальвеолярного лаважа;

• За показаннями:

• Реакція Манту;

• Біохімічний аналіз крові (при супутній патології);

• Рентгенографія придаткових пазух носа ;

• Обов'язкові консультації фахівців :

• алерголога;

• отоларінголога;

3. Часті ГРВІ, бронхіти, пневмонії.

4. Алерголога, ЛОР.

Задача №4.

1. БА, атопічна форма, персистуюча, період загострення.

2. Загальний аналіз крові;

• Загальний аналіз сечі,

• Аналіз кала на наявність яєць гельмінтів і найпростіших,

• Рентгенографія органів грудної клітки в прямій

• Додаткові і рекомендовані :

• Визначення рівня загального Ig E у сироватці крові;

• Проведення шкірних прик-тестів з алергенами;

• Визначення рівня алергенспецифічних Ig E у сироватці крові;

• Визначення спонтанної чи індукованої еозинофілії мокротиння, слизу, і рідини бронхоальвеолярного лаважа;

Обов'язкові консультації:

• алерголога;

• отоларінголога;

3. Ретельний алергоанамнез, прик-тести з побутовими , епідермальними алергенами, Визначення рівня алергенспецифічних Ig E у сироватці крові;

4. Домашній пил, шерсть кота та собаки.

Задача №5

1. БА, атопічна форма, персистуюча, період загострення.

2. Загальний аналіз крові;

• Загальний аналіз сечі,

• Аналіз кала на наявність яєць гельмінтів і найпростіших,

• Рентгенографія органів грудної клітки в прямій

• Додаткові і рекомендовані :

• Визначення рівня загального Ig E у сироватці крові;

• Проведення шкірних прик-тестів з алергенами;

• Визначення рівня алергенспецифічних Ig E у сироватці крові;

• Визначення спонтанної чи індукованої еозинофілії мокротиння, слизу, і рідини бронхоальвеолярного лаважа;

Обов'язкові консультації:

• алерголога;

• отоларінголога;

3. Дитину слід негайно госпіталізувати.

4. Пилок рослин.

Задача №6.

1. БА, важкий перебіг, приступний період.

2. Задишка з утрудненим видихом, частий сухий кашель з виділенням невеликої кількості в’язкого харкотиння, вимушене положення, коробковий звук над легенями, аускультативно – велика кількість сухих хрипів.

3. Необхідна негайна госпіталізація хворого.

4. Загальний аналіз крові;

• Загальний аналіз сечі,

• Аналіз кала на наявність яєць гельмінтів і найпростіших,

• Рентгенографія органів грудної клітки в прямій

• Додаткові і рекомендовані :

• Визначення рівня загального Ig E у сироватці крові;

• Проведення шкірних прик-тестів з алергенами;

• Визначення рівня алергенспецифічних Ig E у сироватці крові;

• Визначення спонтанної чи індукованої еозинофілії мокротиння, слизу, і рідини бронхоальвеолярного лаважа;

Обов'язкові консультації:

• алерголога;

Задача №7.

1. Бронхіальна астма.

2. Синдром ядухи.

3. БА, стороннє тіло в бронхах, В6 – залежний синдром,

4. БА.

Задача №8

1. БА, атопічна, приступний період, інтермітуючий перебіг.

2. Синдром бронхіальної обструкції

3. Період загострення

4. В даному випадку бронхоскопія не показана.

Задача №9.

1. Астматичний (або ядухи)

2. БА, стороннє тіло бронхів, серцева астма.

3. До алергічних захворювань органів дихання.

4. Імунологічна, патохімічна, патофізіологічна фази.

Задача №10.

1. БА, персистуюча, приступний період

2. Побутовий пил

3. Загальний аналіз крові;

• Загальний аналіз сечі,

• Аналіз кала на наявність яєць гельмінтів і найпростіших,

• Рентгенографія органів грудної клітки в прямій

• Додаткові і рекомендовані :

• Визначення рівня загального Ig E у сироватці крові;

• Проведення шкірних прик-тестів з алергенами;

• Визначення рівня алергенспецифічних Ig E у сироватці крові;

• Визначення спонтанної чи індукованої еозинофілії мокротиння, слизу, і рідини бронхоальвеолярного лаважа;

Обов'язкові консультації:

• алерголога;

4. Запалення розвивається за Ig E –залежним механізмом.

Методичні вказівки склала доцент Процюк Т.Л..