5. Клиника злоупотребления летучими веществами (ингалянтами). Методы диагностики.

В настоящее время злоупотребление ингалянта­ми распространено в основном среди подростков: ­ ацетон, бензол, различные клеи, бензин и др. Эти вещества оказывают угнетающее действие на ЦНС и вызывают психоделические эффекты.

Картины одурманивания [F18.0] отличаются крайним полиморфизмом. В начале интоксикации может возникнуть состояние неадекватного веселья, затем наступают спутанность сознания, дезориентировка и возникают делириозные симптомы. Ряд веществ может вызывать галлюцинации, напоминающие сцены из мультфильмов. Могут возникать бредовые расстройства, при увеличении продолжительности экспозиции ­ развиться судорожные припадки, коматозное состояние. Возможны летальный исход, причи­ной которого является угнетение дыхательного центра либо острая cep­дечная недостаточность. Патологическое влечение к ингалянтам может быть очень мощным, о чем свидетельствует переход от типичного группового приема к индивидуальному. Отмечается и рост толерантности: для достижения галлюцинаций подросткам требуется более продолжи­тельная экспозиция яда. Интоксикационные психозы развиваются при обрыве многодневного приема. Соматопсихические последствия этих токсикоманий весьма серьезны: задержка физического и психического развития, интеллектуальный и волевой peгpecc, грубые нарушения поведения. В ряде случаев разви­вается токсическая энцефалопатия; типичные последствия ­ токсиче­ский гепатит, миокардиодистрофия, стойкая мышечная слабость.

Билет № 33

1. Анатомия, функция, методы исследования и симптомы поражения тройничного нерва.

V пара — n. trigeminus, тройничный нерв (рис. 46, А). Тройничный нерв смешанный, имеет чувствительные и двигательные волокна. V пара обеспечивает проведение чувствительности от кожных покровов лица,"переднего отдела волосистой части головы, от слизистой оболочки носовой и ротовой полостей, языка, глазного яблока, от мозговых оболочек, а также двигательную иннервацию жевательных мышц — m. masseter, m. temporalis, m. pterygoideus externus et medianus, m. digastricus (переднее брюшко). Чувствительный путь от поверхностных и глубоких рецепторов начинается периферическими, а затем центральными отростками чувствительных биполярных клеток (I чувствительный нейрон), расположенных в мощном (гассеровом) тройничном узле. Тройничный узел лежит на передней поверхности пирамиды височной кости между листками твердой мозговой оболочки. Периферические отростки биполярных ганглиозных клеток, распределенные в три нервных ствола, составляют три ветви тройничного нерва.

Глазной нерв (n. ophthalmicus) проводит импульсы поверхностной и глубокой чувствительности от кожи лба и передней волосистой части головы, верхнего века, внутреннего угла глаза и спинки носа, глазного яблока, слизистой оболочки верхней части носовой полости, лобной и решетчатой пазух мозговых оболочек, а также от надкостницы и мышц верхней трети лица.

Верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) проводит импульсы чувствительности от кожи нижнего века, наружного угла глаза, верхней части щек, верхней губы, верхней челюсти и ее зубов, слизистой оболочки нижней части носовой полости и гайморовой пазухи.

Нижнечелюстной нерв (n. mandibularis) проводит импульсы чувствительности от нижней губы, нижней части щеки, от нижней челюсти и ее зубов, подбородка, задней части боковой поверхности лица, от слизистой оболочки щек, нижней части ротовой полости, языка. Нижнечелюстная ветвь в отличие от верхней и средней ветвей является смешанным нервом, несущим двигательные волокна к жевательной мускулатуре.

В составе ветвей тройничного нерва проходят также симпатические и парасимпатические волокна, осуществляющие вазомоторную секреторную и трофическую функции. Парасимпатические волокна берут начало в ganglion ciliarae, gangl. sphenopalatinum, gangl. oticum, симпатические—из периваскулярных нервных сплетений, прежде всего из plexus caroticus.

Выходя из тройничного узла, центральные отростки биполярных ганглиозных клеток соединяются в единый пучок, составляя корешок тройничного нерва, который входит в мост мозга в средней его трети, около средних ножек мозжечка. В стволе мозга тройничный нерв имеет два чувствительных ядра, в которых располагается II чувствительный нейрон: nucl. terminalis, получающее импульсы проприоцептивной чувствительности, и nucl. spinalis n. trigemini, получающее импульсы поверхностной чувствительности. Nucl. spinalis является прямым продолжением заднего рога спинного мозга, где, как известно, находятся вторые нейроны, дающие начало чувствительному латеральному спиноталамическому пути. Это длинное ядро заходит своим передним отделом в оральные отделы моста мозга, прослеживается на всем протяжении продолговатого мозга, опускаясь в верхние шейные сегменты спинного мозга. Nucl. spinalis имеет сегментарное строение, в нем различают пять сегментов, передние из которых (оральные) получают импульсы от медиальных отделов лица (область рта и носа), каудальные — из латеральных отделов. При поражении различных сегментов ядра возникают нарушения поверхностной чувствительности в кольцевых кожных зонах (зонах Зельдера).

Небольшое ядро глубокой чувствительности — мостовое ядро тройничного нерва (nucl. terminalis) — находится кпереди от орального отдела nucl. spinalis и является аналогом ядер Голля и Бурдаха продолговатого мозга, в которых представлены вторые нейроны глубокой чувствительности соответственно нижних и верхних конечностей. Таким образом, вторые нейроны глубокой чувствительности сконцентрированы в трех ядрах: ядро Голля (нога), ядро Бурдаха (рука) и nucl. terminalis (лицо).

Поражение одного из двух ядер приводит к появлению диссоциированного расстройства чувствительности на лице с избирательным выпадением или глубокой, или поверхностной чувствительности. Волокна расположенного в чувствительных ядрах II нейрона не пересекают среднюю линию (lemniscus trigeminalis), соединяясь на противоположной стороне с медиальной петлей (lemniscus medialis), в составе которой достигают зрительного бугра. В зрительном бугре лежит III нейрон, который вместе с III нейронами глубокой и поверхностной чувствительности туловища и конечностей отдает волокна, проходящие узким компактным пучком в задней трети ножки внутренней капсулы и затем веерообразно рассеивающиеся к проекционным зонам задней центральной извилины.

Проекционной зоной чувствительной информации, доставляемой в мозг волокнами тройничного нерва, является нижняя треть задней центральной извилины. Наибольшее представительство в коре имеют функционально значимые и насыщенные рецепторами участки: кожа и слизистая оболочка губ и языка.

Таким образом, схема чувствительного пути тройничного нерва не имеет принципиальных отличий от проводящих путей чувствительности-туловища и конечностей. I нейрон — биполярные клетки тройничного узла, II нейрон — чувствительные ядра тройничного нерва — отдает отросток, совершающий перекрест и достигающий зрительного

бугра с волокнами медиальной петли, III нейрон находится в зрительном бугре, его отросток проходит в задней трети задней ножки внутренней капсулы и заканчивается в проекционной зоне задней центральной извилины.

Двигательное ядро тройничного нерва —nucl. motorius, или nucl. masticatorius, — расположено в дорсолатеральном отделе моста. Как и большинство двигательных ядер ствола мозга, оно связано с двигательными центрами коры обоих полушарий, поэтому развитие центрального паралича жевательных мышц возможно только при двустороннем поражении кортиконуклеарных путей. Периферический двигательный нейрон моторного ядра отдает аксон, который выходит из моста в составе тонкого двигательного корешка (radix motoris), тесно прилегая к мощному чувствительному корешку (radix sensoris), минует тройничный узел и образует единый нервный ствол с чувствительными волокнами нижнечелюстной ветви. В составе п. mandibularis двигательные волокна направляются к жевательной мускулатуре.

При поражении двигательного ядра, корешка или двигательных волокон нижнечелюстной ветви развивается периферический паралич жевательных мышц. При осмотре можно определить возникающую при этом атрофию m.masseter, m.temporalis, a при пальпации пораженных мышц во время акта жевания определяются слабость и дряблость их на стороне очага. При открывании рта нижняя челюсть смещается в сторону слабой мышцы (за счет нормального сокращения mm.pterygoidei на здоровой стороне).

Топическая диагностика поражения V нерва. Качественные и количественные расстройства чувствительности при поражении тройничного нерва те же, что и при поражении проводников чувствительности туловища и конечностей: могут наблюдаться гиперестезия, гипестезия или анестезия, гиперпатия, дизестезия, полиестезия, боль, фантомные ощущения и другие формы нарушения чувствительности.

В то же время поражение отдельных участков чувствительного пути тройничного нерва имеет своеобразие клинического проявления, что и определяет возможность топической диагностики очага поражения по клиническому симптомокомплексу.

Поражение одной из трех ветвей тройничного нерва приводит к нарушению всех видов чувствительности по периферическому типу — в зоне, иннервируемой этой ветвью, к появлению болей, а также к снижению или угасанию соответствующих рефлексов. Так, глазная ветвь тройничного нерва проводит афферентные импульсы глубокого надбровного и поверхностных корнеальных и конъюнктивальных рефлексов. Эфферентная порция этих рефлексов общая — двигательные волокна от ядра лицевого нерва. Афферентные импульсы надбровного рефлекса приходят к nucl. terminalis (мостовому ядру тройничного нерва), а для корнеального и конъюнктивального рефлексов (поверхностных) — к nucl. spinalis nervi trigemini. B n. mandibularis тройничного нерва проходят афферентные и эфферентные волокна нижнечелюстного рефлекса.

Поражение тройничного узла или чувствительного корешка (radix sensoris) сопровождается нарушением всех видов

чувствительности в зонах иннервации всех трех ветвей; иногда наблюдается herpes zoster на лице

При локализации поражения в области моста мозга могут возникнуть диссоциированные расстройства чувствительности. При полном поражении nucl. spinalis nervi trigemini выпадает поверхностная чувствительность на половине лица по сегментарному типу. Сегментарное поражение этого ядра приводит к выпадению чувствительности в определенных сегментарных кольцевых кожных зонах Зельдера.

Очаги в среднем отделе моста мозга и в продолговатом мозге могут захватывать одновременно с ядром V нерва волокна спиноталамического пути, вызывая альтернирующую гемианестезию: расстройство поверхностной чувствительности на лице на стороне очага по сегментарному типу, а на туловище и конечностях — по проводниковому типу на противоположной стороне.

Локализация патологического процесса в области nucl. terminalis сопровождается выпадением глубокой чувствительности половины лица на стороне очага.

Поражение зрительного бугра и задней трети задней ножки внутренней капсулы вызывает контралатеральное выпадение всех видов чувствительности на лице, туловище, конечностях. Выпадение чувствительности на половине лица может возникнуть также при поражении нижней трети задней центральной извилины противоположной стороны.

При невралгии тройничного нерва, связанной с поражением той или иной ветви, возникающие боли могут носить иррадиирующий характер, захватывая нижнюю и верхнюю челюсти, глаз, ухо и т. д. Для определения локализации основного поражения большое значение имеет выявление болевых точек в местах выхода ветвей тройничного нерва на поверхность лица (для I ветви —for. supraorbitalis, для II — for. infraorbitalis, для III — for. mentalis).