Билет № 27

1. Семиотика поражения лобной доли. Симптомы раздражения и выпадения функций.

При раздражении:

• адверсивные судорожные припадки, начинающиеся с поворота головы и глаз в противоположную сторону,

• фокальные судорожные припадки(джексоновские) на стороне, противоположной очагу в передней центральной извилине,

• ритмические жевательные, чмокающие, облизывающие, глотательные движения при раздражении оперкулярной области

При поражении:

• парез или паралия взора

• хватательные рефлексы, симптомы орального автоматизма(хоботковый, сосательный, носогубный,ладонно-подбородочный, корнеометальный, корнеомандибулярный)

• моторная афазия(Моторная афазия – это неврологическое заболевание, которое развивается при затрагивании патологическим процессом лобной доли в левой стороне. Моторная афазия отличается заторможенным, ненасыщенным процессом речевой деятельности. При моторной афазии речь плохо артикулируема, и пациент должен напрягаться, чтобы его можно было понять. )

• моторная апраксия(Характеризуется нарушением осуществления двигательного акта при сохранной возможности его планирования. Осуществляемые движения оказываются нечеткими, неловкими, зачастую избыточными, плохо координированными. )

• астазия-абазия,контралатеральная атаксия(синдром двигательных расстройств)

• «лобная психика»(нерояшливость, неопрятность, склонность к плоским шуткам и остротам ,эйфория, отсутствие критики к своему состоянию),

• Аносмия и гипосмия на стороне очага(Аносми́я — потеря обоняния. Обычно подразумевается полная потеря обоняния)

• Амблиопия(«ленивый глаз»), амавроз, синдром Фостера Кеннеди (атрофия соска зрительного нерва на стороне очага, на противоположной стороне – застойные явления на глазном дне),( различные по происхождению формы понижения зрения, причиной которого преимущественно являются функциональные расстройства зрительного анализатора, не поддающееся коррекции с помощью очков или контактных линз.)

• Моноплегии, поражение 7 и 12 нервов по центральному типу.

2. Рефлекторные синдромы шейного отдела позвоночника (цервикалгия, синдром передней лестничной мышцы, синдром позвоночного нерва).

Вертеброгенная цервикалгия представляет собой болевой синдром, который появляется в шее. Также он часто сопровождается ограничением подвижности мышц шеи и их болезненностью, при этом может появляться головокружение, нечеткость зрения и вегетативная дисфункция.

Эта болезнь обычно связана с заболеваниями шейного отдела позвоночника (травма, грыжа межпозвонкового диска, ревматоидный артрит, спондилез, остеопороз и т.д.) и может носить хронический характер.

Жалобы пациентов при таком заболевании

При цервикалгии боль может носить самый разный характер – покалывающий, простреливающий, пульсирующий и т.д. При этом боль может резко усиливаться при любом резком движении или физическом напряжении (чихании или кашле, например).

Чаще всего жалобы пациентов таковы:

невозможность наклона или поворота головы, поэтому пациент вынужден поворачиваться всем телом или наклоняться, чтобы посмотреть в сторону или вниз;

головокружение;

боль в затылке;

онемение в руках или затылке;

шум в ушах.

Во время осмотра шейного отдела движения позвоночника могут быть резко огра­ничены при наклонах. Во время глубокой пальпации определяют болезней­ность отдельных остистых отростков. Характерным является возникновение мышечно-тонического синдрома. Рефлекторно-тонические реакции прежде всего распространяются на переднюю лестничную мышцу. Возникновение цервикалгии обусловлено остеохондрозом CIV-CV, CV-CVI позвонков.

Синдром передней лестничной мышцы

Боль и парестезии в конечностях могут быть вызваны сдавлением не только корешков, но и нервных сплетений и стволов. Для пояса верхней конечности и руки наиболее характерен синдром передней лестничной мышцы (лестничный синдром). Сдавление плечевого сплетения, в частности латерального его пучка, образованного из передних ветвей Cviii—Thi (нередко и Thn), происходит в межлестничном пространстве между передней и средней лестничными мышцами или между ними и первым ребром. Эти мышцы начинаются от поперечных отростков Сiii-Civ и Civ-Cvi позвонков и прикрепляются к первому ребру. Ущемление происходит в связи с сужением межмышечного пространства из-за напряжения и контрактуры передней лестничной мышцы, обусловленных ее перегрузкой, травмой или рефлекторным спазмом при шейном остеохондрозе и других патологических процессах. Характерна ломящая боль в пе-реднебоковой поверхности шеи и руке, онемение по уль-нарной стороне плеча и предплечья. Боль исчезает под влиянием новокаинизации передней лестничной мышцы.

Боль усиливается после сна, при кашле, чихании. Подвижность шеи ограничена, нередко шея фиксирована. Боль может нарастать не только при движении головы, но и рук, особенно на стороне боли. Наклон головы в противоположную сторону, как правило, вызывает усиление боли, появление парестезии, нередко при этом снижается наполнение пульса лучевой артерии.

Синдром позвоночного нерва

Позвоночного нерва синдром (синоним: синдром позвоночной артерии, синдром Барре — Льеу, шейная мигрень, задний шейный симпатический синдром) — синдром раздражения симпатического сплетения, окружающего позвоночную артерию. Это периартериальное сплетение, образующееся из постганглионарных волокон звездчатого узла, называется позвоночным нервом. Позвоночные артерии и позвоночные нервы проходят в канале, образованном поперечными отростками шейных позвонков. 

Позвоночная артерия подвергается сдавливанию лишь в области унковертебральных сочленений остеофитами, имеющими величину более 2 мм и направленными в канал поперечных отростков. Компрессия позвоночной артерии может вызвать как временные затруднения кровотока в ней, так и ишемию стволовых образований головного мозга.  В клиническом течении условно различают функциональную и органическую (ишемическую) стадии синдрома позвоночного нерва. Первая стадия характеризуется вегетативными, корешковыми и сосудистыми нарушениями вследствие раздражения позвоночного нерва и корешков шейного отдела спинного мозга и проявляется головной болью, корешковыми, а также глазными, кохлеовестибулярными, глоточными и гортанными симптомами. Типичны постоянные тупые головные боли, которые локализуются в шейно-затылочной области и распространяются кпереди на соответствующую половину головы (гемикрания), что дало основание называть их шейной мигренью, хотя другие симптомы мигрени при этом отсутствуют. Иногда головные боли длительно локализуются в лобно-орбитальной области и имитируют заболевание околоносовых пазух, сосудистую патологию и др. Для П. н. с. характерно усиление головной боли ночью и утром, а также зависимость ее от движений головы. В некоторых случаях головные боли впервые появляются после длительного вынужденного положения головы, например к концу киносеанса или театрального спектакля, во время работы. Боли усиливаются при быстрой ходьбе, при подъеме и спуске с лестницы, при тряске во время езды на транспорте; могут продолжаться от нескольких минут до нескольких часов, нередко имеют пульсирующий характер. 

3. Онейроидный синдром. Структура, клиническое значение. Онейроидное (сновидное) помрачение сознания

Отличается чрезвычайной фантастичностью психотических переживаний. Характерны двойственность, противоречивость переживаний и совершаемых действий, ощущение глобальных изменений в мире, катастрофы и торжества одновременно.

Онейроид нередко сопровождается обильными галлюцинациями, иллюзорные образы воспринимаются не как факты реального мира, а как явления, принадлежащие иным, недоступным обычному восприятию сферам (псевдогаллюцинации). Нередко больные мысленно участвуют в удивительных приключениях, однако имеют возможность как бы наблюдать за собой со стороны. Их поведение при этом никак не отражает всего богатства переживаемых фантастических событий. Движения пациентов представляют собой проявления кататонического синдрома — стереотипное раскачивание, мутизм, негативизм, восковую гибкость, импульсивные поступки. Иногда речь больных совершенно непонятна (разорванность), иногда они отвечают на вопросы, и тогда удается выявить нарушения в ориентировке. Пациенты могут быть не только дезориентированы в месте и времени, но и неправильно оценивать собственную личность. Только при онейроиде возможен симптом двойной ложной ориентировки, когда больные считают себя обычными пациентами психиатрической клиники и одновременно участниками невероятных фантастических событий («посланником другой галактики», «рыцарем без страха и упрека», «магическим кристаллом, несущим людям свет знания», и пр.). Часто наблюдаются ощущения стремительного движения, перемещения больших масс: больным кажется, что они пронзают пространство и время, что все силы зла и добра сцепились в смертельной схватке, что человечеству угрожает гибель.

Онейроид — чаще всего проявление острого приступа шизофрении. Формирование психоза происходит относительно быстро, но может растянуться на несколько недель. Первые признаки начинающегося психоза — нарушения сна и нарастающее чувство тревоги. Обеспокоенность быстро достигает степени растерянности. Яркие эмоции и явления дереализации служат основой отрывочных несистематизированных бредовых идей (острый чувственный бред). Первоначальный страх вскоре сменяется аффектом недоумения или экзальтированного экстаза. Больные затихают, зачарованно озираются по сторонам, восхищаются красками и звуками. Позже нередко развивается кататонический ступор или возбуждение. Продолжительность онейроидного помрачения сознания бывает различной. Чаще психоз разрешается в течение нескольких недель. Выход из психоза постепенный: довольно быстро проходят галлюцинации, но кататонические явления, нелепые высказывания и поступки иногда сохраняются довольно долго. По выходе из психоза пациенты могут описать некоторые фрагменты болезненных переживаний, однако их рассказ непоследователен, как и сами пережитые события.

Онейроидная кататония — один из самых благоприятных шизофренических психозов, ее исход — это почти всегда качественная ремиссия без существенных изменений личности. Чрезвычайно редко на высоте помрачения сознания возникает резкая гипертермия, сопровождающаяся нарастающим отеком мозга и нарушением сердечной деятельности (фебрильная шизофрения, смертельная кататония). Своевременная интенсивная терапия позволяет в настоящее время сохранить жизнь большинству таких больных .

В научной литературе многократно приводились отдельные описания явлений онейроида, вызванного действием экзогенных и соматогенных факторов. В большинстве случаев описанные психозы занимали промежуточное положение между делирием и онейроидом: при быстром динамичном развитии симптоматики и нарастании психоза в вечернее время (как это свойственно делирию) наблюдались отдельные фантастические галлюцинации и элементы псевдогаллюцинаций. Критическое разрешение подобных психозов после глубокого сна также напоминает делирий. Все сказанное позволяет относить данные описания к вариантам делирия (фантастический делирий). Среди экзогенных психозов более всего картине типичного онейроида соответствуют феномены, наблюдаемые при употреблении галлюциногенов (ЛСД, гашиш, кетамин) и гормональных препаратов (например, кортикостероидов).