2. Классификация вертеброгенных заболеваний нервной системы. Определение понятия, этиология и патогенез остеохондроза позвоночника.

К вертеброгенным заболеваниям нервной системы приводят не только остеохондроз позвоночника, но и инфекционные поражения позвоночника — спондилиты (туберкулезный спондилит), структуральные сколиозы; травматические повреждения; аномалии его строения; опухоли позвоночника и прилежащих тканей; воспалительные заболевания позвонков (анкилозирующий спондилоартрит и проч.).

Одна из наиболее частых, но не единственных вертеброгенных причин нарушения функций нервной системы, — остеохондроз позвоночника. Остеохондроз (О.) — дегенеративный дистрофический процесс, развивающийся в межпозвонковом диске, телах смежных позвонков и связующих их тканях. Развивается закономерно с возрастом у каждого человека по мере изнашивания дисков и в значительной мере является расплатой за прямохождение, поскольку позвоночник не предназначен для этого. О. полиэтиологичен, в его основе лежат дегенеративные, травматические, обменно-дистрофические и аутоиммунные процессы. Примерно 48% людей генетически предрасположены к этому заболеванию. О. может быть ранним и выявляется иногда у подростков и даже детей, в том числе после перенесенных родовых травм. Обычно развивается на 3-4-м десятилетии жизни. Краткие анатомические сведения об особенностях позвоночника. Основной процесс при О. развертывается в межпозвонковом диске. Диск, оба соединяемых им смежных позвонка с соответствующими суставами и связочным аппаратом составляют позвоночный двигательный сегмент. Диск имеет упругое эластичное содержимое (пульпозное ядро), ограниченное сверху и снизу двумя гиалиновыми пластинками, плотно прилегающими к замыкательным пластинкам тел смежных позвонков; сбоку его ограничивает плотное фиброзное кольцо. Наружные отделы фиброзного кольца, задняя продольная связка, надкостница, капсулы суставов иннервируются синувертебральным нервом (нерв Люшка). Патогенез О. Основная причина — изнашивание дисков под влиянием физической нагрузки (прямохож-дение, вес тела, движения, особенности труда). Позвоночник образует своими суставами систему рычагов, благодаря которым сила, действующая на диски и тела позвонков, увеличивается. Так, давление на диски в области поясничного отдела позвоночника при кашле или чихании составляет более 200 кг. С возрастом под влиянием нагрузок, в том числе создаваемых весом участков тела, диск утрачивает эластичность, его пульпозное студенистое ядро теряет гидрофильность, крошится, секвестрируется и перестает выполнять функцию амортизатора. Фиброзное кольцо также теряет эластичность, в нем появляются сначала микротрещины, а затем и разрывы, через которые содержимое диска может выпячиваться наружу— грыжа диска. Если содержимое диска выпячивается вместе с кольцом — это называется протрузией. Выпадение грыжи диска (или ее части) в позвоночный канал с потерей ее связи с диском называется пролапсом. Грыжа диска может распространяться в сторону позвоночного канала, межпозвоночных отверстий или в тело смежного позвонка, последняя называется грыжей Шморля. Грыжа Шморля обычно бессимптомна, она видна на спондилограмме. В зависимости от расположения грыжевых масс выделяют латеральные, парамедиальные и медиальные грыжи. Чаще всего развиваются грыжи двух самых нижних дисков, так как они несут основную нагрузку при движениях. Клинически наиболее значимыми являются задние грыжи, которые могут сдавливать оболочки спинного мозга и корешки. Значительная часть грыж бессимптомна. Снижение высоты диска сопровождается увеличением подвижности позвонка — нестабильностью позвоночного двигательного сегмента. При этом растет нагрузка на межпозвонковые суставы и в них уменьшается секреция. Увеличивается подвижность в суставах, возникает щелканье, хруст. Процесс в суставах называется спондилоартроз. Появление остеофитов (в просторечии «солей»), направленных горизонтально, относят к О. Подобные отложения, направленные косо вверх или вниз и смыкающиеся, блокирующие смежные позвонки, относятся к проявлениям спондилеза. Смещение одного позвонка относительно другого — спондилолистез.

Клинические проявления остеохондроза позвоночника В зависимости от того, на какие нервные образования оказывает действие грыжа диска, костные разрастания и другие пораженные структуры позвонков, различают компрессионные и рефлекторные синдромы, а также миофасциальный синдром. Компрессионные корешковые синдромы: компрессия спинномозговых корешков позвоночными структурами. Рефлекторные синдромы: позвоночные структуры действуют на рефлексогенные зоны (чаще всего на рецепторы возвратного синувертебрального нерва Л юшка). Импульсы, распространяющиеся по этому нерву, поступают по заднему корешку в задний рог спинного мозга. Переключаясь на передние рога, они вызывают рефлекторное напряжение (дефанс) иннервируемой мышцы, то есть рефлекторные мышечно-тонические нарушения. Миофасциальный (мышечно-тонический) синдром — следствие напряжения мышечных волокон, чаще тонического характера. Может быть связан с вертеброгенными факторами, а может быть и невертеброгенным (например, обусловлен «перетруживанием» мышц). В последние годы боли в спине обозначаются термином «дорсалгия».

Классификация вертеброгенных поражений

1. Рефлекторные синдромы: 1.1. Шейный уровень: цервикаго, цервикалгия, цервикокраниалгия, цервикобрахиалгия. Цервикаго — острые боли в шейном отделе позвоночника по типу прострела. Цервикалгия — подострые, постепенно возникающие боли в шейном отделе позвоночника без иррадиации. Цервикобрахиалгия — боли в шее с иррадиацией в руку (плечо). Цервикокраниалгия — боли в шее с иррадиацией в голову. Все рефлекторные синдромы могут сопровождаться мышечным напряжением, уплотнениями в мышцах. Мышечно-тоническое напряжение ведет к локальному отеку, усиливающему боль; далее — замыкание порочного круга. Выделяют также задний шейный симпатический синдром (синдром позвоночной артерии): обусловлен раздражением симпатических сплетений позвоночной артерии. Боль от шейного отдела позвоночника ирра-диирует в затылок и далее кпереди, иногда — в область глаза и может сопровождаться симптомами дисфункции черепных нервов. 1.2. Грудной уровень: торакалгия (боль по ходу позвоночника в грудном отделе). 1.3. Поясничный уровень: люмбаго, люмбалгия, люмбоишиалгия (с мышечно-тоническими, вегетативными или нейродистрофическими проявлениями). Люмбаго (поясничный прострел). Внезапные появление острой боли в пояснице, которая возникает при поднятии тяжести, резком движении, наклоне, повороте, кашле, чихании. Развивается выраженное напряжение мышц поясничной области, что приводит к болезненности и резкому ограничению движений в пояснично-крестцовом отделе. Возможны фиксированные положения позвоночника— анталгические позы. Люмбалгия (поясничная боль). По клинике напоминает люмбаго, но характеризуется под острым или хроническим течением. Боль в большинстве случаев тупая, усиливается при движениях, при напряжении, длительном пребывании в положении сидя или при ходьбе. Люмбоишиалгия — поясничная боль с иррадиацией по ходу седалищного нерва. 2. Корешковые синдромы (радикулопатии) — дискогенное (вертеброгенное) поражение корешков. 3. Сосудистые корешково-спинальные синдромы (радикулоишемии, радикуломиелоишемии), миелопатия. Лечение начинается с установки четкого диагноза. О. может быть не причиной, а следствием процесса, имеющего нередко опухолевой, метастатический характер. В ряде случаев показано срочное обследование нейрохирургом, МРТ позвоночника и спинного мозга, оперативное лечение. В остром периоде противопоказаны: тепловые процедуры, массаж, согревающие мази; сосудорасширяющие препараты, а также лекарства, усиливающие венозное кровенаполнение.

3. Делириозный синдром. Структура, клиническое значение. Синдром Помрачения сознания. Делирий- Это острый психоз с помрачением сознания, сопровождающийся иллюзиями и сценоподобными истинными галлюцинациями, нарушением ориентировки в месте и времени (при сохраненной оценке собственной личности) и резким психомоторным возбуждением. постепенное начало волнообразное течение, типичная продолжительность – 2-5 дней, парейдолические иллюзии и сценоподобные зрительные галлюцинации, частичная амнезия. Признаки делирия 1.Обильные расстройства восприятия – иллюзии, парейдолии, галлюцинации (зрительные, вербальные, тактильные)2.Эмоциональное напряжение (страх, тревога, боязнь, заинтересованность).3.Элементы острого чувственного бреда. (Ориентировка в окружающем при нем тоже нарушена, однако она заключается не в ослаблении, а в наплывах ярких представлений, непрерывно возникающих обрывков воспоминаний). 4.Возникает не просто дезориентировка, а ложная ориентировка во времени и пространстве.5.Психомоторное возбуждение6.Вегетосоматические симптомы 7.Как правило, ночью делириозное состояние усиливается. Стадии развития делирия по Либермейстеру:Первая стадия делирия: Усиленный наплыв ассоциаций - образных, наглядных, чувственно-конкретных, повышенная говорливость больных. Гипермнезия — усиление воспоминаний, у больного всплывают обильные, яркие чувственные картины прошлого. Нарушение мышления - в его речи, в его рассказах уже обнаруживаются легкие элементы бессвязности, инкогеренции. Настроение больных изменчиво. Гиперстезия. Больные становятся повышенно-чувствительными, при даже нерезком шуме, стуке они вздрагивают, жмурятся от яркого света. Усиливается к вечеру.

Сон беспокойный, с яркими сновидениями. Содержание сновидений тревожное, больные часто пробуждаются от сновидений , не сразу проводят грань между тем, что снилось, и реальностью.

Вторая стадия делирия: Яркие наплывы галлюцинаций , иллюзии.Парэйдолии. В узорах обоев, в пятнах на стенах, в игре светотени и т.д. больные начинают видеть фантастические образы: замки, горы, необычных животных, сказочные образы, целые сцены. Аффект изменяющийся. Гиперестезия становится более интенсивной — он вздрагивает, резко реагирует на всякие новые внешние впечатления. Нарушение мышления. Высказывания становятся все более непоследовательными. Отмечается то что называется мерцанием: временами у больных сознание становится более ясным, время от времени возникают люцидные окна, во время которых больной отдает себе отчет в том, что с ним что-то происходит, понимает болезненность совершающегося с ним, лучше узнает окружающих, более последовательно и связно отвечает на вопросы. Сон становится более поверхностным, постоянно прерывается яркими и тревожными сновидениями. Больные ночью во время сна вскрикивают, говорят сами с собой. А утром погружаются в глубокий сон. Третья стадия делирия: Яркие зрительные галлюцинации, обычно сценоподобные. Мимика его изменяется в зависимости от содержания сценоподобных галлюцинаций: то страх, то любопытство, то восторженность проявляются на лице больного. Ночью наплыв галлюцинаций усиливается.

Четвертая стадия делирия: Дезориентировка в окружающем глубокая, внешние раздражения, обращенные к больному, не вызывают никакой реакции, больные полностью отрешены от действительности. Возбуждение их ограничивается пределами постели.

Бессвязность. Больные постоянно что-то бессвязно бормочут, негромко, почти шепотом. Это набор отдельных слов и даже не полностью произносимых.

Хореифорные, атетозоподобные гиперкинезы, обнаруживается давным давно известный народу зловещий признак «обирание»: больные начинают стягивать с себя какие-то нити, снимают с себя невидимые пушинки.