2. Полирадикулонейропатия Гийена-Барре, этиология, патогенез, клиника, диагностические критерии. Лечение.

Синдром Гийена Барре (точнее синдром Гийена—Барре—Штроля) —

острая воспалительная полирадикулоневропатия аутоиммунной природы.

Синдром Гийена—Барре считался синонимом острой воспалительной де-

миелинизирующей полирадикулоневропатии, но в последние годы стало

ясно, что в определенной части случаев при этом синдроме доминирует

поражение не миелиновой оболочки, а аксонов (аксональный вариант).

О случаях данного заболевания неоднократно сообщалось начиная с 30-х

годов XIX в. В 1859 г. J. Landry описал "острый восходящий паралич".

Но лишь только после того, как G. Guillain, J. Barre и A. Strohl в 1916 г.

представили описание острого периферического паралича с белково-кле-

точной диссоциацией и благоприятным прогнозом, синдром Гийена—Бар-

ре прочно вошел в клинический обиход.

Эпидемиология. Синдром Гийена—Барре — самая частая острая поли-

невропатия. Заболеваемость составляет 1,7 на 100 000 населения в год. Она

примерно одинакова у мужчин и женщин в различных регионах, не имеет

сезонных колебаний. Развитие синдрома возможно в любом возрасте, од-

нако чаще он встречается в пожилом возрасте. У лиц до 18 лет

заболеваемость составляет 0,8 на 100 000 населения, тогда как после 60 лет

- 3 , 2 .

Этиология и патогенез. Этиология остается неизвестной, однако важная

роль аутоиммунной реакции, направленной против антигенов перифериче-

ской нервной ткани, не вызывает сомнений. О роли гуморального имму-

нитета в патогенезе свидетельствуют обнаружение в сыворотке больных во

время острой стадии синдрома антител к периферическому миелину, спо-

собных фиксировать комплемент. Титр этих антител коррелирует с клини-

ческим течением. Выявление иммуноглобулинов и комплемента на миели-

низированных волокнах у больных, высокая эффективность плазмафереза

также свидетельствуют о роли гуморального иммунитета. Плазмаферез мо-

жет выводить не только антитела, но и комплемент, его активные компо-

ненты, провоспалительные цитокины. Не менее важна и роль клеточного

иммунитета. Так, моделью синдрома Гийена—Барре может служить экспе-

риментальный аллергический неврит, который вызывают путем инъекции

лабораторным животным миелина периферических нервов или только его

основного белка Р2; при этом ведущую роль в генезе этого заболевания иг-

рает Т-клеточная реакция. Кроме того, на ранней стадии синдрома можно

обнаружить изменение соотношения субпопуляций Т-клеток. Основная ми-

шень аутоиммунного процесса остается неизвестной. В большинстве случаев

он, по-видимому, направлен против антигенов леммоцитов и миелина и

приводит к отеку, лимфоцитарной инфильтрации и сегментарной демиели-

низации корешков спинномозговых и черепных нервов. В других случаях

атаке в первую очередь подвергаются антигены аксонов периферических

нервов. Полагают, что чаще всего мишенью аутоиммунного процесса при

синдроме Гийена—Барре является глюкоконъюгаты клеточных мембран (на-

пример, ганглиозид GM1). Патоморфологически при демиелинизирующем

варианте выявляется пери вас кулярная лимфоцитарная или воспалительно-

клеточная инфильтрация в черепных нервах, передних корешках, спинно-

мозговых нервах, сплетениях и периферических нервах, иногда с вторичной

аксональной дегенерацией; при аксональном варианте — тяжелая аксональ-

ная дегенерация, присутствие макрофагов в периаксональном пространстве

с минимальными признаками воспалительных изменений и демиелиниза-

ции. Следует отметить, что часто встречаются смешанные формы, объеди-

няющие черты демиелинизирующего и аксонального вариантов.

За 1—3 нед до развития параличей у 60 % больных отмечаются призна-

ки респираторной или желудочно-кишечной инфекции. Как показывают

серологические исследования, эта инфекция может быть бактериальной

(Campylobacter jejuni), микоплазменной, вирусной (цитомегаловирус, вирус

Эпстайна—Барра и др.). Перенесенная инфекция, по-видимому, служит

провоцирующим фактором, запускающим аутоиммунную реакцию. Пока-

зано, что между липополисахаридами С. Jejuni и ганглиозидом GM1 воз-

можна перекрестная иммунологическая реакция. Эту же роль в ряде случа-

ев, возможно, играют вакцинации, оперативные вмешательства, травмати-

ческое повреждение периферических нервов.

Клиника. Основным проявлением синдрома Гийена—Барре является

прогрессирующий вялый тетрапарез. Вначале слабость чаще вовлекает дис-

тальные или проксимальные отделы ног, а затем распространяется в вос-

ходящем направлении, захватывая мышцы рук, туловища, шеи, дыхатель-

ную и краниальную мускулатуру и формируя относительно симметричный

преимущественно дистальный тетрапарез. Реже слабость в первую очередь

появляется в руках либо одновременно в руках или ногах. В части случаев

руки остаются интактными, и у больного выявляется лишь нижний вялый

парапарез. Парезы нарастают в течение нескольких дней или недель

(в среднем 7—15 дней), но в наиболее тяжелых случаях тетраплегия разви-

вается в течение нескольких часов. Более чем в половине случаев отмеча-

ется слабость мимической мускулатуры, реже вовлекаются бульбарные

мышцы и наружные мышцы глаз. Вовлечение краниальной мускулатуры,

сгибателей шеи и мышц, поднимающих плечи, нередко предвещает разви-

тие слабости межреберных мышц и диафрагмы. При парезе диафрагмы по-

является парадоксальное дыхание с втягиванием живота на вдохе. У всех

больных развивается выпадение или по крайней мере резкое угнетение

глубоких рефлексов. Арефлексия не связана с тяжестью паралича. Атрофия

мышц в остром периоде отсутствует, но может развиваться позже.

Нарушения чувствительности значительно менее выражены, чем двига-

тельные расстройства. Они представлены гипалгезией, парестезиями, гипе-

рестезией в дистальных отделах конечностей, болевым синдромом. Иногда

отмечается легкое нарушение глубокой чувствительности. Болевой син-

дром встречается часто и носит сложный характер. В одних случаях доми-

нирует невропатическая, преимущественно корешковая боль, в других —

миалгии. Мышечные боли обычно локализованы в спине, плечевом и та-

зовом поясах. Причина миалгий остается неизвестной. Возможно, они

связаны с воспалительным поражением мышц, на что указывает повыше-

ние уровня мышечных ферментов. Миалгии обычно стихают спонтанно

через неделю. Часто выявляются симптомы натяжения, которые сохраня-

ются длительное время даже на фоне регресса парезов.

Более чем у половины больных в остром периоде возникают выражен-

ные вегетативные нарушения: повышение или падение артериального дав-

ления. Ортостатическая гипотензия, нарушение ритма сердца с измене-

ниями на ЭКГ (депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т, удлинение ин-

тервала Q—T). Синусовая тахикардия возникает на ранней стадии, но ред-

ко требует специальной терапии. Более существенную опасность представ-

ляет брадиаритмия. Интубация или отсасывание слизи могут спровоциро-

вать резкую брадикардию, коллапс и даже остановку сердца. В начальной

стадии возможна преходящая задержка мочи. Тяжелые вегетативные рас-

стройства нередко бывают причиной летального исхода. Лихорадка обычно

отсутствует.

Достигнув пика, состояние временно стабилизируется (фаза плато про-

должается 2—4 нед), а затем начинается восстановление, которое продол-

жается от нескольких недель до нескольких месяцев (иногда до 1—2 лет).

К атипичным вариантам синдрома Гийена—Барре относят синдром Фи-

шера, острую сенсорную полиневропатию, острую краниальную полинев-

ропатию, острую пандизавтономию.

Диагноз. Основной диагностический критерий — остро или подостро

нарастающий вялый тетрапарез (нижний вялый парапарез), сопровождаю-

щийся арефлексией. В пользу синдрома Гийена—Барре свидетельствуют:

характерное течение (профессирование не более чем в течение 4 нед, вос-

становление, начинающееся через 2—4 нед после достижения фазы плато),

относительная симметричность симптоматики, отсутствие выраженных на-

рушений чувствительности, вовлечение черепных нервов (прежде всего

двустороннее поражение лицевых (VII) нервов), вегетативная дисфункция,

отсутствие лихорадки в дебюте заболевания. Подтверждают диагноз также

данные исследования ЦСЖ и ЭНМГ. Начиная с 2-й недели в ЦСЖ выяв-

ляется повышение содержания белка при нормальном или слегка повы-

шенном цитозе, но не выше 30 клеток в 1 мкл (белково-клеточная диссо-

циация). На 1-й неделе заболевания содержание белка остается нормаль-

ным. При более высоком цитозе следуют искать иное заболевание. На фо-

не высокого уровня белка возможно появление застойных дисков зритель-

ных нервов.

Электрофизиологическое исследование подтверждает диагноз синдрома

Гийена—Барре и позволяет выявить несколько его вариантов. При основ-

ном — демиелинизирующем — варианте электрофизиологически выявля-

ется снижение амплитуды М-ответа на фоне признаков демиелинизации

нервных волокон: снижения скорости проведения по двигательным волок-

нам более чем на 10 % от нормальной, удлинения дистальной латенции

(при преимущественном поражении дистальных отделов) или латентного

периода F-волны (при преимущественном поражении проксимальных от-

делов), снижения скорости проведения по чувствительным волокнам.

Иногда отмечаются частичные блоки проведения.

При более редком аксональном варианте, когда поражаются исключи-

тельно двигательные волокна (острая моторная аксональная полиневропа-

тия), снижение амплитуды М-ответа, отражающей число функционирующих

аксонов, выявляется на фоне нормальной скорости проведения по двига-

тельным волокнам (либо на фоне снижения скорости, но не более чем на

10 % от нижней границы нормы), нормальной величины дистальной латен-

ции и F-ответа на фоне нормальных показателей проведения по чувстви-

тельным волокнам. У этой категории больных синдрому часто предшествует

кишечная инфекция, возбудителем которой является С. jejuni, а в крови об-

наруживается высокий титр G Ml-антитела. Характерно быстрое развитие

тетраплегии и бульбарных нарушений. При более тяжелом аксональном

варианте, когда вовлекаются не только двигательные, но и чувствительные

волокна (острая моторно-сенсорная аксональная полиневропатия), харак-

терно резкое снижение амплитуды М-ответа и наличие признаков денерва-

ции в отсутствие признаков демиелинизации нервных волокон. Острая мо-

торно-сенсорая аксональная полиневропатия характеризуется тяжелым те-

чением, быстрым прогрессированием, развитием грубого двигательного и

сенсорного дефекта, медленным и неполным восстановлением. Ее бывает

трудно отличить от тяжелой формы демиелинизирующей пол и невропатии:

на ранней стадии признаки демиелинизации легко выявить, но после рез-

кого снижения М-ответа уловить разницу между демиелинизирующим ва-

риантом с вторичным повреждением аксонов, чисто демиелинизирующим

вариантом и аксональной полиневропатией становится невозможным, по-

этому столь важно раннее электрофизиологическое обследование. С дру-

гой стороны, в первые дни болезни электрофизиологические показатели

могут быть нормальными. Обследование больного с синдромом Гийена—

Барре должно включать клинический анализ крови (возможен умеренный

лейкоцитоз), исследование уровня электролитов, тесты на СКВ, порфи-

рию, ВИЧ-инфекцию, серологическое исследование на цитомегаловирус,

микоплазму, вирус Эпстайна—Барра, кампилобактер.

Дифференциальный диагноз. Чаще приходится проводить его с пораже-

нием спинного мозга, которое в острой стадии может проявляться вялым

тетрапарезом или парапарезом и выпадением сухожильных рефлексов.

В пользу спинальной патологии свидетельствуют проводниковый характер

нарушения чувствительности с наличием уровня поражения, стойкие тазо-

вые расстройства, отсутствие вовлечения черепных нервов, отсутствие во-

влечения дыхательной мускулатуры при грубом тетрапарезе.

Кроме того, синдром Гийена—Барре приходится дифференцировать с

дифтерийной и порфирийной полиневропатией, полимиозитом, периоди-

ческим дискалиемическим параличом. У больных с тяжелым соматическим

заболеванием или сепсисом дифференциальный диагноз следует проводить

с полиневропатией критических состояний, которая представляет собой

преимущественно моторную аксональную полиневропатию, не реагирую-

щую на различные варианты иммунотерапии. У детей первого года жизни

синдром Гийена—Барре развивается редко и требует в первую очередь ис-

ключения полиомиелита или ботулизма.

Лечение. Даже в легких случаях к синдрому Гийена—Барре в острой фа-

зе следует относиться как к неотложному состоянию, так как декомпенса-

ция с развитием тяжелой дыхательной недостаточности, требующей ИВЛ,

опасного нарушения сердечного ритма может развиться в течение несколь-

ких часов. Важно предупредить больного и его родственников о возможно-

сти быстрого ухудшения, которое может потребовать перевода больного в

отделение реанимации и проведения ИВЛ. В фазе прогрессирования необ-

холимо почасовое наблюдение за состоянием больного с оценкой дыха-

тельной функции, сердечного ритма, артериального давления, состояния

бульбарной мускулатуры, тазовых функций. В тяжелых случаях критиче-

ское значение имеет раннее помещение больного в отделение интенсивной

терапии и начало ИВЛ до развития гипоксемии. Решение о помещении

больного в отделение интенсивной терапии зависит от ЖЕЛ, скорости ее

снижения, состояния гемодинамики и бульбарных функций, наличия со-

путствующих заболеваний. Ранними признаками дыхательной недостаточ-

ности бывают ослабление голоса, необходимость делать паузы для вдоха во

время разговора, выступание пота на лбу и тахикардия при форсирован-

ном дыхании, ослабление кашля. При бульбарном параличе могут быть не-

обходимы интубация и введение назогастрального зонда. Интубация пока-

зана, если ЖЕЛ опускается ниже 12—15 мл/кг, а при наличии бульбарных

симптомов — ниже 15—18 мл/кг. При брадиаритмии и угрозе асистолии

необходим временный водитель ритма. При тяжелом стойком бульбарном

синдроме может быть показана гастростома.

Как установлено при тщательных контролируемых исследованиях, кор-

тикостероиды, традиционно применявшиеся для лечения синдрома Гийе-

на—Барре, не улучшают исход заболевания [Hughes et all., 1991], в связи с

чем назначение их не показано . Примерно одинаковый эффект оказывают

плазмаферез и внутривенное введение иммуноглобулинов, которые спо-

собны ускорять восстановление и уменьшать резидуальный дефект. Плаз-

маферез и введение иммуноглобулина особенно целесообразны в фазе

прогрессирования (обычно в первые 2 нед от начала заболевания) в уме-

ренных и тяжелых случаях — у больных, потерявших способность к само-

стоятельному передвижению. Нет данных об эффективности этих методов

лечения при различных вариантах синдрома Гийена—Барре, однако раннее

выявление аксонального поражения может быть дополнительным показа-

нием к началу лечения.

Курс плазмафереза обычно включает 4—6 сеансов, которые проводят

через день. Всего за курс обменивают 200—250 мл/кг. В качестве замещаю-

щей жидкости используют 5 % раствор альбумина, изотонический раствор

хлорида натрия и плазмозамещающие растворы. Плазмаферез относитель-

но противопоказан при печеночной недостаточности, тяжелых электролит-

ных расстройствах, высоком риске кардиоваскулярных осложнений, актив-

ной инфекции, нарушении свертываемости крови.

Иммуноглобулин — препарат, получаемый из плазмы донорской крови,

на 90 % состоящий из IgG. Его вводят внутривенно по 0,4 г/кг в сутки в

течение 5 сут (курсовая доза 2 г/кг). Возможно введение той же курсовой

дозы и по более быстрой схеме: 1г/кг в сутки в 2 введения в течение 2 дней

(начальную дозу с учетом риска анафилаксии не рекомендуется поднимать

выше 0,2 г/кг). Основные побочные действия иммуноглобулина — голов-

ная боль, чаще возникающая у лиц, страдающих мигренью, тошнота, ли-

хорадка. Возможен лекарственный менингит, спонтанно регрессирующий

в течение 3—5 дней. Более опасны острый тубулярный некроз и острая по-

чечная недостаточность, которые чаще возникают у лиц с предшествующим

заболеванием почек. Почечная недостаточность обратима, но иногда тре-

бует кратковременного диализа. Перед введением иммуноглобулина нужно

исследовать содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови. Очень низ-

кий уровень IgA (обычно результат врожденного дефекта) повышает веро-

ятность развития антител и потенциальный риск анафилаксии. В целом,

иммуноглобулин — относительно безопасный препарат, он показан при не-

возможности проведения или низкой эффективности плазмафереза.

По окончанию курса лечения плазмаферезом или иммуноглобулином в

10—20 % случаев возникают рецидивы — в этой ситуации рекомендуют

либо продолжить лечение тем же способом, или использовать альтернатив-

ный. В дальнейшем больным не рекомендуется вакцинация (в частности,

столбнячным анатоксином), способная спровоцировать рецидив.

Для предупреждения контрактур и параличей от сдавления важны пра-

вильное положение в постели (широкая удобная постель, упоры для стоп),

пассивные упражнения — 2 раза в сутки. Во избежание пролежней необхо-

димо каждые 2 ч, менять положение в постели, ухаживать за кожей. Для

предупреждения сгибательных контрактур нижних конечностей время от

времени больной должен лежать на животе. В целях профилактики тромбоза

глубоких вен голени (при плегии в ногах) назначают гепарин по 2500—

5000 ЕД подкожно 2 раза в сутки или фраксипарин (по 0,3 мл подкожно

1 раз в день). При резком повышении артериального давления применяют

нифедипин в дозе 10—20 мг под язык или другие гипотензивные средства,

но следует помнить о возможности резкого падения артериального давления.

При тахикардии применяют анаприлин, при брадикардии — атропин (0,5—

1 мг внутривенно), в тяжелых случаях использую временный водитель ритма.

Нужно быть готовым к резкой вагусной реакции с развитием брадиаритмии

при отсасывании слизи. При падении артериального давления показано вли-

вание коллоидных и кристаллоидных растворов. Важно поддерживать водно-

электролитный баланс, учитывая возможность развития СНСАДГ. При паре-

зе желудочно-кишечного тракта назначают прозерин, калимин или цизаприд.

При парезе мимической мускулатуры необходимы меры по защите роговицы

(закапывание глазных капель, повязка на ночь). Для уменьшения боли при-

меняют анальгетики, НПВС, малые дозы трициклических антидепрессантов,

противосудорожных средств, иногда наркотические анальгетики.

Для профилактики легочной инфекции проводят дыхательную гимна-

стику и вибрационный массаж грудной клетки, антибиотики назначают

только при выявлении признаков инфекции. Важное значение имеют ран-

ние реабилитационные мероприятия, включающие массаж, лечебную гим-

настику, другие физиотерапевтические процедуры.

Прогноз. Смерть может наступить от дыхательной недостаточности,

связанной с параличом дыхательных и/или бульбарных мышц, пневмо-

нии, тромбоэмболии легочной артерии, остановки сердца, сепсиса.

Однако благодаря современным методам интенсивной терапии, прежде

всего ИВЛ, смертность в последние десятилетие снизилась до 5 %. Пол-

ное восстановление происходит в 70 % случаев, однако оно может потре-

бовать многих месяцев — до 1—2 лет. Выраженные остаточные параличи

сохраняются не более чем у 15—20 % больных. При демиелинизирующем

варианте вероятность полного восстановления, зависящего от восстанов-

ления миелиновой оболочки, существенно выше, чем при аксональном

варианте заболевания. В последнем случае восстановление происходит

медленнее из-за регенерации поврежденных аксонов. Из-за того, что ре-

генерируют не все поврежденные волокна (чем проксимальнее повреж-

ден аксон, тем ниже вероятность его регенерации), восстановление часто

бывает неполным. У некоторых больных с аксональной поли невропатией

восстановление происходит столь же быстро, как и при демиелинизи-

рующем поражении. Полагают, что в подобных случаях повреждаются

лишь окончания двигательных волокон и соответственно, не происходит

дегенерация всего аксона либо GM1-антитела блокируют проведение по

волокнам, но не запускают дегенеративный процесс. К неблагоприятным

прогностическим факторам следует также отнести пожилой возраст, бы-

строе прогрессирование в начальной фазе, необходимость в ИВЛ, низкая

амплитуда М-ответа, анамнестическое указание на кишечную инфекцию

с диареей (обычно она бывает вызвана С. jejuni). В 2—5 % случаев син-

дром Гийена—Барре рецидивирует.