5. Клиническая картина Корсаковского психоза.

Корсаковский психоз [F10.6] ­ хроническая энцефалопатия - обычно следует за тяжелыми делириями или энцефалопатией Гайе -­ Вернике. Психические расстройства в развернутом периоде определяются фиксационной амнезией, дезориентировкой и конфа6уляциями.

Наряду с Фикса­ционной амнезией страдает и память на события, происшедшие за несколько недель или лет до заболевания (ретроградная амнезия). Конфабуляции чаще обнаружива­ются не спонтанно, а при расспросе больных. Больные повышенно внушаемы: наводящими вопросами можно направлять и изменять содержание конфабуляций. У пожилых пациентов преобладают вялость, пассивность, снижение побуждений. Мимика и моторика обеднены и замедлены. Временами появляется раздражительность или тревога с ипохондрическими высказываниями. Осознание болезни, в первую очередь в отношении расстройств памяти, сохраняется. Больные жалуются на плохую память, стараются скрыть этот дефект с помощью различных примитивных приемов. Постоянный признак - полинейропатия, более выраженная в нижних конечностях, сопровождающаяся атрофией мышц, нарушением чувствительности, ослаблением сухож. рефлексов.

Развивается преимущественно у мужчин, в III стадии хронического алкоголизма.

Неврологические симптомы: тремор пальцев, языка, мимической мускулатуры, дизартрия, угнетение сухожильных рефлексов. Зрачковые нарушения: миоз, анизокория, ослабление реакции на свет и на конвергенцию. Нередки судорожные припадки. Течение психоза ­ до нескольких месяцев. По выходе из психоза остается психоорганический синдром различной степени тяжести.

Билет № 23

1. Анатомия, функции, методы исследования, симптомы поражения глазодвигательного нерва.

III пара — oculomotorius, глазодвигательный нерв (рис. 44). Ядра глазодвигательного нерва расположены в среднем мозге, вдоль дна водопровода мозга, на уровне верхних холмиков. Волокна из клеток ядер идут главным образом на свою, частично на противоположную сторону, выходят на основание ствола мозга у внутренней стороны ножек мозга, на границе среднего мозга с мостом. В полость глазницы III нерв попадает через верхнюю глазничную щель, где проходит вместе с IV и VI нервами и верхней ветвью (ramus ophthalmicus) V нерва.

У III пары несколько ядер. Латерально с каждой стороны расположена группа крупноклеточных ядер, иннервирующих поперечнополосатые мышцы (глазодвигатели и мышцу, поднимающую верхнее веко) Парамедианно с обеих сторон находятся мелкоклеточные ядра Якубовича-Эдингера-Вестфаля (добавочные ядра), обеспечивающие парасимпатическую иннервацию мышцы, суживающей зрачок (с ядра Якубовича — Эдингера—Вестфаля начинается эфферентная часть дуги зрачкового рефлекса). Посредине находится непарное парасимпатическое ядро Перлиа, дающее волокна к цилиарной мышце, изменяющей выпуклость хрусталика и обеспечивающей аккомодацию к разнофокусному видению. Таким образом, глазодвигательный нерв несет двигательные волокна к поперечнополосатой мускулатуре, а также парасимпатические волокна. Последние прерываются в ресничном узле (gangl. ciliarae), где расположен второй нейрон, непосредственно связанный с гладкой мускулатурой.

Корково-ядерные пути к наружным крупноклеточным ядрам III нерва совершают неполный перекрест, связывая ядро каждой стороны с корой обоих полушарий. Поэтому центральный паралич мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом, возможен только при двустороннем поражении надъядерных путей.

Глазодвигательный нерв иннервирует следующие мышцы: поднимающую верхнее веко (m. levator palpebrae superior); верхнюю прямую (т. rectus superior), поворачивающую глазное яблоко кверху и слегка внутрь; медиальную прямую (m. rectus medialis internus), поворачивающую глазное яблоко внутрь; нижнюю косую (m. obliquus inferior), поворачивающую глазное яблоко кверху и несколько кнаружи; нижнюю прямую (m. rectus inferior), поворачивающую глазное яблоко книзу и слегка внутрь (рис. 45). Таким образом, поперечнополосатые мышцы, иннервируемые III нервом, полностью обеспечивают поворот глазного яблока кнутри и вверх, частично вниз (вниз и кнутри), принимают участие в реакции конвергенции, а также поднимают верхнее веко.

Нормальное, срединное положение глазного яблока в покое не является результатом бездействия мышц-глазодвигателей, а напротив, обеспечивается согласованным, координированным функционированием 6 глазных мышц, находящихся в определенном тоническом напряжении. Поражение крупноклеточных ядер, периферический паралич мышц, вращающих глазное яблоко в 4 из 6 направлений, а также m. levator palpebrae приводит к развитию трех важнейший симптомов: расходящегося косоглазия, экзофтальма и птоза.

Расходящееся косоглазие (strabismus divergens) возникает вследствие «перетягивания» глаза кнаружи и вниз сохраненным тонусом мышц-антагонистов. Расходящееся косоглазие нарушает акт конвергенции, приводит к расстройству привычной бинокулярной фиксации предметов и развитию двоения в глазах - диплопии. Диплопия может наблюдаться и при взгляде прямо, но резко усиливается при взгляде в сторону здорового глаза (т. е. в сторону пораженных мышц).

Экзофтальм - выстояние глаза из орбиты - является результатом атонии 4 парализованных мышц глаза и преобладания тонуса гладкой мускулатуры m. orbitalis, давящей на глазное яблоко со стороны глазницы. Паралич m. levator palpebrae приводит к опущению верхнего века — птозу.

При поражении парасимпатических ядер (Якубовича — Эдингера — Вестфаля и Перлиа) или их волокон развиваются:

1) мидриаз — расширение зрачка вследствие паралича мышцы, суживающей зрачок, и функционального преобладания m. dilatator pupillae,

2) расстройство аккомодации в результате паралича m. ciliarae, изменяющей кривизну хрусталика, 3) снижение реакции зрачка на свет (поражение эфферентной части дуги зрачкового рефлекса).

Односторонний паралич глазодвигательных мышц может быть только периферическим, так как центральный паралич развивается при двустороннем поражении надъядерных путей. Периферический паралич мышц возникает при поражении ядер, корешка или ствола глазодвигательного нерва на стороне очага. Поражение корешка или нерва приводит к выпадению функций и гладкой, и поперечнополосатой мускулатуры, так как соматические и парасимпатические волокна идут в одном нервном стволе.

При поражении ствола мозга возможны диссоциированные расстройства, вызванные изолированным поражением того или иного ядра. Более обширный очаг поражения, захватывающий пирамидный путь, проходящий в основании ножек мозга, может проявляться альтернирующим синдромом Вебера: симптомы поражения III нерва на стороне очага и контралатеральная спастическая гемиплегия.

Таким образом, основными симптомами поражения III нерва являются: 1) расходящееся косоглазие и невозможность движений пораженного глазного яблока кнутри (при конвергенции) и вверх; 2) экзофтальм; 3) птоз; 4) мидриаз и отсутствие прямой и содружественной реакций зрачка на свет; 5) паралич аккомодации, ухудшение зрения на близкие расстояния (аккомодация — приспособление к ближнему видению — осуществляется не только благодаря изменению кривизны хрусталика, но и рефлекторным сужением зрачка).

Исследование функции глазодвигательных нервов. При исследовании обращают внимание на глазные щели, их ширину и равномерность. Глазная щель может быть закрыта или сужена при опущении верхнего века (полный или частичный птоз), при спазме круговой мышцы глаза, при энофтальме. Расширение глазной щели наблюдается при расслаблении круговой мышцы глаза, при усилении тонуса симпатической иннервации, при экзофтальме.

Необходимо исследовать форму, величину ^рачков, их реакцию на свет, конвергенцию. В норме зрачки одинаковы, имеют правильную округлую форму, ровные края. Неравномерность зрачков по величине называется анизокорией.

Реакция зрачков на свет — сужение их при освещении и расширении в темноте — является рефлекторным актом. Для исследования зрачковых реакций лицо больного поворачивают к источнику света. Предлагают фиксировать взгляд на отдаленной точке. Закрывают ладонями оба глаза, что приводит к расширению зрачков. Затем быстро отводят одну руку и наблюдают прямую реакцию зрачка на свет. Для исследования содружественной реакции зрачков один глаз затемняют ладонью, при этом возникает содружественное расширение другого зрачка. Затем быстро отнимают ладонь — возникает содружественное сужение обоих зрачков.

При исследовании реакций зрачков на конвергенцию больному предлагают смотреть на приближающийся к его носу молоточек. При рассмотрении близких предметов возникает сведение глазных осей (конвергенция) и одновременно сужение зрачков (аккомодация), Полная утрата реакции зрачков на свет и конвергенцию называется полной неподвижностью зрачка. В отдельных случаях наблюдается симптом Аргайла Робертсона — выпадение прямой и содружественной реакций зрачков на свет при сохранении реакций на конвергенцию и аккомодацию. Этот симптом отмечается почти исключительно при спинной сухотке. При энцефалитах (особенно летаргическом) может выявляться обратный симптомокомплекс: сохранение зрачковой реакции на свет при выпадении реакции на конвергенцию и аккомодацию.

При исследовании подвижности глазных яблок ребенку предлагают следить глазами за движущимся в разных направлениях молоточком. Можно использовать игрушки, блестящие предметы, привлекающие внимание ребенка. В случае слабости какой-либо мышцы подвижность глазного яблока оказывается ограниченной.

При поражении всех глазодвигательных нервов развивается полная офтальмоплегия, при поражении только наружных мышц — наружная офтальмоплегия, при выпадении функции внутренних мышц глаза — внутренняя офтальмоплегия. В офтальмологической практике используют специальные методы для точного определения угла косоглазия, степени выстояния или западения глазного яблока.