2. Понятие и классификация заболеваний периферической нервной системы.

ПНС образуют двигательные, чувствительные и вегетативные нервные

волокна, представляющие собой длинные отростки (аксоны) нейронов, те-

ла которых залегают в спинном мозге, ядрах мозгового ствола, спинномоз-

говых и вегетативных узлах.

Особенностью периферических нервных стволов является то, что они неза-

висимо от наличия миелиновой оболочки, окружены леммоцитами. Внутрен-

нюю структуру (цитоскелет) аксона составляет система продольно ориентиро-

ванных микротрубочек и более мелких и многочисленных нейрофиламентов,

скрепленных поперечными связями. В отличие от тел клеток аксоны лише-

ны рибосом и зернистой эндоплазматической сети и потому необходимые

для поддержания их жизнедеятельности белки и компоненты цитоскелета

синтезируются в теле клетки и лишь затем с помощью аксональных транс-

портных систем поступают к самым удаленным частям аксонов.

Аксональные транспортные системы (аксоплазматический ток) подразделя-

ют на три основных типа. С медленным аксоплазматическим током по аксону

со скоростью примерно 1 мм/сут перемещаются компоненты цитоскелета

(белки микротрубочек и нейрофиламентов). Быстрый антероградный аксо-

плазматический ток со скоростью 200—400 мм/сут транспортирует на перифе-

рию синтезированные в теле нейрона составные части мембраны (например,

фосфолипиды или гликопротеиды), а также ферменты, необходимые для си-

наптической трансмиссии. Ток осуществляется с помощью специальных вези-

кул размером 50—80 нм, движущихся вдоль микротрубочек. Быстрый ретро-

градный аксоплазматический ток имеет скорость 150—300 мм/сут и обеспечи-

вает обратную связь нервных окончаний и тела клетки. Ретроградный ток так-

же осуществляется с помощью пузырьков, которые образуются путем эндоци-

тоза и содержат компоненты мембраны и молекулы из синаптической щели.

Некоторые пузырьки содержат функционально значимые вещества (например,

фактор роста нервов), сигнализирующие о необходимости изменить метаболи-

ческую активность, например ускорить синтез белков, требующихся для реге-

нерации аксона. Быстрый ретроградный ток играет важную роль и при пато-

логии — с его помощью происходит транспортировка токсичных или биологи-

ческих агентов в ЦНС, таких как столбнячный токсин, вирусы полиомиелита

и бешенства, дезоксорубицин и других ("суицидальный транспорт").

Многие периферические волокна покрыты миелиновой оболочкой. Мие-

линовая оболочка нервного волокна имеет сегментарное строение. Каждый

ее сегмент (длиной 250—1000 мкм) образован отдельным леммоцитом, точ-

нее его мембраной, закручивающейся вокруг аксона. Между соседними сег-

ментами миелиновой оболочки, образованными смежными леммоцитами,

остается немиелинизированный участок аксона (перехват Ранвье). При воз-

буждении аксона импульс "скачет" от одного перехвата Ранвье к другому.

Благодаря этому механизму, обозначаемому как "сальтаторное проведение",

обеспечивается высокая скорость распространения импульсов по миелини-

зированным волокнам.

Идущие вместе нервные волокна образуют нервные пучки, которые в

свою очередь формируют нервные стволы. В нервных стволах выделяют

три оболочки. Эпиневрий представляет собой рыхлую соединительную

ткань, покрывающую нервный ствол снаружи и связывающую отдельные

пучки нервных волокон в единый нервный ствол. Периневрий окутывает

каждый пучок нервных волокон в отдельности. Эндоневрий состоит из

тонкой соединительнотканной стромы и фибробластов, которые лежат ме-

жду отдельными нервными волокнами. В эндоневрий формируется сеть

мелких сосудов, обеспечивающих питание нервных волокон. Большое ко-

личество коллатералей определяет устойчивость периферической нервной

ткани к ишемии, однако при микроангиопатиях (например, при диабети-

ческой ангиопатии или васкулитах) возможно развитие ишемической нев-

ропатии. Эндоневрий осуществляет функцию гематоневрального барьера.

Причиной поражения ПНС могут быть травма, аутоиммунные процессы,

направленные против антигенов аксонов или миелина, повреждение или

сдавление сосудов, питающих нервные волокна, интоксикации и метаболи-

ческие расстройства, нарушающие клеточные процессы в нейронах и/или

леммоцитах, и другие процессы. Можно выделить четыре основных варианта

повреждения ПНС: валлеровское перерождение, аксональная дегенерация,

сегментарная демиелинизация, первичное поражение тел нейронов.

Валлеровское перерождение особенно характерно для травмы перифе-

рического нерва и обычно возникает при поперечном пересечении аксона.

Оно характеризуется относительно быстрой дегенерацией аксона и миели-

новой оболочки дистальнее места повреждения, во многом связанной с пе-

рерывом аксоплазматического тока и прекращением поступления в дис-

тальную часть аксона компонентов цитоскелета и аксолеммы. Вслед за

этим происходит пролиферация леммоцитов и начинается медленная реге-

нерация аксона, условием которой служит тесное соприкосновение про-

ксимального и дистального концов пересеченного нерва. В противном слу-

чае аксональный рост становится хаотичным и формируется псевдоневро-

ма. Даже при тесном соприкосновении концов нерва восстановление мо-

жет быть неполным, что зависит от соотношения числа дегенерировавших

и регенерирующих аксонов, а также правильности направления роста ак-

сонов, что в свою очередь зависит от сохранности базальной пластинки,

образованной леммоцитами. Чем дистальнее локализовано повреждение,

тем лучше прогноз восстановления.

Аксональная дегенерация (аксонопатия) может возникать при наруше-

нии синтеза определенных веществ в теле клетки или прекращении быст-

рого антероградного аксоплазматического тока (в частности, при наруше-

нии выработки энергии в митохондриях). В этом случае в первую очередь

страдает наиболее дистальная часть аксона, в которой начинаются процес-

сы дегенерации, в последующем постепенно распространяющиеся в про-

ксимальном направлении (ретроградная дегенерация). Чувствительность

аксонов к такого рода поражениям, обычно связанным с метаболическими

или токсическими расстройствами, находится в прямо пропорциональной

зависимости от их длины, поэтому в первую очередь повреждаются самые

длинные аксоны. Именно поэтому первые симптомы появляются на сто-

пах и кистях, а из сухожильных рефлексов первым выпадает ахиллов реф-

лекс. При повреждении чувствительных волокон дегенерация может начи-

наться с терминальной части центральных аксонов в задних рогах или зад-

них столбах спинного мозга. Морфологически дегенерация дистальной

части аксона напоминает валлеровскую дегенерацию и тоже сопровождает-

ся разрушением миелиновой оболочки, но последующая пролиферация

леммоцитов происходит более медленно и вяло, чем при валлеровском пе-

рерождении. Если действие патологического фактора прекратилось, то на-

чинается регенерация аксонов. Восстановление происходит медленно, в

течение нескольких месяцев, иногда более года и часто бывает неполным.

Если патологический фактор продолжает действовать, то дегенеративный

процесс может распространиться на тело клетки и привести к ее гибели,

после чего регенерация становится невозможной . При биопсии нерва в

случае аксонопатий обычно выявляется уменьшение числа нервных воло-

кон. Для аксонопатий характерно быстрое развитие денервационной атро-

фии мышц, что предположительно связывают с прекращением аксоплаз-

матического тока.

В тех случаях, когда преимущественно страдает синтез в теле клетки

компонентов нейрофиламентов, их поступление в аксоны либо их переме-

щение по аксонам с медленным аксоплазматическим током, возникает

уменьшение числа нейрофиламентов в аксонах и соответственно калибра

аксонов (аксональная атрофия). При нарушении синтеза или поступления

нейрофиламентов в аксон (например, при болезни Шарко— Мари—Тута)

аксональная атрофия развивается в дистальном направлении. Нарушение

распределения нейрофиламентов в аксоне вследствие прекращения мед-

ленного аксоплазматического тока приводит к развитию отека прокси-

мальной части аксонов и атрофии дистальной их части. Чем больше ней-

рофиламентов в аксоне, т. е. чем он крупнее, тем более вероятно его пора-

жение в этих случаях. Изменение аксонального калибра часто влечет за со-

бой вторичную демиелинизацию.

При первичной сегментарной демиелинизации поражаются миелин или

леммоциты, что приводит к фокальному разрушению миелиновой оболоч-

ки. Аксоны поначалу остаются интактными. Демиелинизация часто начи-

нается с паранодальной области, прилегающей к перехвату Ранвье, а затем

вовлекает весь сегмент или несколько смежных сегментов. В результате

нарушается способность волокон к быстрому проведению, что особенно

проявляется при необходимости проведения "пачки" импульсов, и приво-

дит к нарушению функции нерва. Восстановление осуществляется за счет

ремиелинизации, происходящей в течение нескольких недель. Необходи-

мым этапом ее является пролиферация леммоцитов, при этом на месте од-

ного леммоцита оказывается несколько. В связи с этим расстояния между

перехватами Ранвье становятся короче, а новая миелиновая оболочка ока-

зывается тоньше, чем прежняя, что объясняет снижение скорости проведе-

ния по нерву даже после восстановления миелиновой оболочки. При ис-

следовании скорости проведения по нервам выявляется ее выраженное

снижение, которое не всегда регрессирует даже после полного клиниче-

ского восстановления. Мышцы непосредственно не денервируются, поэто-

му атрофия проявляется сравнительно поздно. При миелинопатиях воз-

можно вторичное повреждение аксонов, примером демиелинизирующей

невропатии могут служить синдром Гийена— Барре или дифтерийная по-

линевропатия.

При неиронопатиях основные патологические изменения происходят в те-

лах клеток передних рогов (моторные нейронопатии) или спинномозговых

узлов (сенсорные нейронопатии), однако этот процесс быстро приводит

к вторичной дегенерации миелиновой оболочки и аксонов, клинически про-

являясь дисфункцией ПНС. Для нейронопатии характерно плохое восстанов-

ление. Моторная нейронопатия наблюдается как при паранеопластических

процессах, так и при опоясывающем герпесе и синдроме Шегрена.

В последнее десятилетие широкое внимание привлекала концепция

"двойного сдавления", согласно которой одни и те же нервные волокна

могут подвергаться сдавлению на нескольких уровнях, например в составе

корешка (вследствие грыжи диска) и в составе периферического нерва —

в одном из костно-мышечных туннелей. При этом полагают, что прокси-

мальное сдавление, даже будучи субклиническим, повышает чувствитель-

ность дистальной части нервного волокна к сдавлению за счет нарушения

аксоплазматического тока. Данная гипотеза пытается объяснить нередкое

сочетание вертеброгенной радикулопатии и туннельных синдромов, но,

несмотря на ее популярность, до настоящего времени отсутствуют убеди-

тельные экспериментальные доказательства, которые бы ее подтверждали.

Все формы ПНС называют периферическими невропатиями. Их можно

разделить на следующие основные группы:

≪ Мононевропатии характеризуются поражением отдельного нерва

(собственно мононевропатия), корешка (радикулопатия), сплетения

или его части (плексопатия). Поражение обычно обусловлено сдав-

лением, травмой, ишемией и другими факторами, непосредственно

действующими на данное образование. Клиническая картина скла-

дывается из двигательных, чувствительных и вегетативных наруше-

ний в зоне иннервации данного нерва, корешка или сплетения. Пер-

куссия над зоной поражения может сопровождаться иррадиацией бо-

ли в дистальную зону иннервации или появлением там парестезии

(симптом Тинеля).

• Множественная мононевропатия характеризуется одновременным

или последовательным поражением отдельных нервных стволов.

Клиническая картина складывается из асимметричных двигательных,

чувствительных, вегетативных нарушений в зонах иннервации не-

скольких нервов. Множественная мононевропатия часто бывает свя-

зана с поражением vasa nervorum и ишемией нервов (например, при

васкулитах, диффузных заболеваниях соединительной ткани или диа-

бетической микроангиопатии), компрессией нервов (гипотиреоз, ак-

ромегалия или наследственная невропатия с врожденной склонно-

стью к параличам от сдавления, нейрофиброматоз), инфильтрацией

нервов (саркоидоз, амилоидоз, лимфогранулематоз, миеломная бо-

лезнь), аутоиммунным процессом (мультифокальная двигательная

невропатия с блоками проведения). Вариантами множественной нев-

ропатии являются множественная краниальная невропатия, множе-

ственная радикулопатия (в том числе при менингорадикулитах).

• Полиневропатия характеризуется диффузным синхронным пораже-

нием периферических нервных волокон, входящих в состав различ-

ных нервов и поэтому проявляется относительно симметричной сим-

птоматикой. В отличие от мононевропатии и большинства видов

множественной невропатии при полиневропатии возможно относи-

тельно избирательное поражение определенного класса нервных во-

локон. Так, избирательное поражение наиболее длинных волокон,

характерное для большинства видов полиневропатий, приводит к по-

явлению двигательных, чувствительных и вегетативных нарушений в

дистальных отделах конечностей. Избирательное поражение двига-

тельных волокон проявляется нарастающим тетрапарезом, а избира-

тельное поражение толстых миелинизированных чувствительных во-

локон — развитием сенситивной атаксии. Вариантами полиневропа-

тии являются полирадикулопатия (при которой преимущественно

страдают корешки), полирадикулоневропатия (при которой происхо-

дит диффузное поражение волокон на различных уровнях), а также

большинство случаев нейронопатий. Особую чувствительность ко-

решков к некоторым патологическим процессам (например, при

синдроме Гийена—Барре) можно объяснить менее эффективным ге-

матоневральным барьером в этой зон