Билет № 17

1. Синдром полного поперечного поражения спинного мозга на уровне поясничного утолщения.

Синдром поражения пояснично-крестцового утолщения (LI–LV, SI–SII):

периферический (вялый) паралич нижних конечностей вследствие поражения передних рогов LI–SII, из которых осуществляется периферическая иннервация нижних конечностей;

параанестезия всех видов чувствительности нижних конечностей (по сегментарному типу) и в области промежности (по проводниковому типу);

центральное расстройство функции тазовых органов;

вегетативные нарушения в соответствующих сегментах.

Поясничное утолщение (L2-S2): вялая нижняя параплегия, анестезия в нижних конечностях, промежности, центральное расстройство мочеиспускания.

2. Субарахноидальное кровоизлияние. Этиология, патогенез, клиника, дифференциально-диагностические критерии. Неотложная помощь в остром периоде.

Клинический синдром, обусловленный проникновением крови в субарахноидальное пространство и вызванный различными этиологическими факторами. Частота его в популяции колеблется от 7,2 до 11,5 на 100 тыс. населения, составляет около 20% всех внутричерепных нетравматических кровоизлияний и 10% среди различных нарушений мозгового кровообращения.

Этиопатогенез

Этиологические факторы субарахноидального кровоизлияния (по Самойлову В. И., 1990):

1) аневризматическое; 2) гипертоническое; 3) травматическое; 4) атеросклеротическое; 5) инфекционно-токсическое; 6) патогемическое; 7) бластомагозное; 8) неуточненное.

От этиологического фактора зависят особенности клинической картины и исходы кровоизлияния.

Под аневризматическим принято понимать кровоизлияние вследствие разрыва артериальной аневризмы (составляют 51—62% всех субарахноидальных кровоизлияний) или артерио-венозной мальформации (у 6—9 % больных). Гипертоническое и атеросклеротическое кровоизлияния (или наблюдающиеся при сочетании артериальной гипертензии и атеросклероза), по-видимому, могут являться как самостоятельной причиной геморрагии, так и предпосылкой к разрыву аневризм, образовавшихся вследствие дефектов развития сосудистой системы мозга.

Излюбленная локализация артериальных аневризм — сосуды основания мозга, особенно передний отдел виллизиева круга и места анастомозирования, например передняя соединительная артерия — 34 %, дистальная часть внутренней сонной — 26 %. На сосуды вертебрально-базилярного бассейна приходится лишь около 15% аневризм.

Различают аневризмы мешотчатые, сферические, веретенообразные. Размер их от микроаневризм (0,5—1,0 мм) до гигантских (5—8 см).

Периоды в клиническом течении внутричерепной артериальной аневризмы:

1) латентный: клинические симптомы отсутствуют; в 5—10% случаев наблюдается локальная очаговая симптоматика, зависящая от локализации аневризмы (хиазмальный синдром, поражение других черепных нервов и др.);

2) продромальный (предвестников): головокружение, пароксизмы головной боли, транзиторные ишемии и др. (нередко за 2—15 дней до разрыва аневризмы);

3) геморрагический (субарахноидальное или субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние);

4) период рецидивов кровоизлияния (как правило, у неоперированных больных);

5) резидуальный или постгеморрагический.

Возраст больных с субарахноидальным кровоизлиянием в 75 % случаев от 30 до 69 лет, хотя в 6 % случаев встречается и у лиц моложе 30 лет. У женщин наблюдаются чаще.

Факторы риска возникновения субарахноидального кровоизлияния

1. Резкое повышение АД при сильном внезапном физическом напряжении (подъем тяжести), дефекации, сильном кашле, эмоциональном напряжении, во время полового акта;

2. Выраженное ухудшение венозного оттока во время ночного сна (при атеросклеротическом генезе кровоизлияния);

3. Быстрая декомпенсация в течении заболевания при кровоизлиянии патогемической этиологии (гемофилия, тромбопеническая пурпура и др.);

4. Выраженная алкогольная интоксикация;

5. Резкая инсоляция;

6. Черепно-мозговая травма.

Клиника и критерии диагностики

1. Анамнез: факторы риска, непосредственно приводящие к субарахноидальному кровоизлиянию; соматическая патология, в частности заболевания системы крови, инфекции, артериальная гипертензия, церебральная опухоль, семейный анамнез (аневризмы у родственников больного).

2. Неврологическое исследование:

— типичные симптомы острого периода (острая головная боль, угнетение сознания, оболочечные симптомы, повторная рвота, эпилептические припадки, гипертермия и другие проявления вегетативной дисфункции);

— основные неврологические синдромы: 1) менингеальный; 2) менингеальный с очаговой неврологической симптоматикой вследствие поражения черепных нервов или вещества мозга (при субарахноидально-паренхиматозном кровоизлиянии); 3) сопорозный, обусловленный массивным базальным кровоизлиянием, выраженным спазмом сосудов с последующей ишемией мозга; 4) коматозный, обусловленный различными типами массивных геморрагии, в том числе прорывом крови в желудочки и их тампонадой.

Наиболее частые причины ухудшения состояния больного и прогноз в первые недели после кровоизлияния:

1) Артериальный ангиоспазм (типичен для аневризматических кровоизлияний, возникает у 12—85% больных). Наиболее опасен промежуток между 5—13 сутками после эпизода (Лебедев В. В. и др., 1993). Формируются ишемические очаги с неврологической симптоматикой, зависящей от локализации в том или ином сосудистом бассейне.

2) Повторное субарахноидальное кровоизлияние. Чаще встречается между 7—10-м и 14—21-м днем после первого кровоизлияния, хотя могут наблюдаться с убывающей частотой в течение всего первого года (начиная с 3-го месяца составляют 1—2 %). Указанные факторы имеют важное клиническое значение, так как определяют оптимальные сроки оперативного лечения больных и, соответственно, частоту летальных исходов.

3. Исследование ликвора — наиболее надежный метод диагностики субарахноидального кровоизлияния и его дифференциации от других неотложных состояний, в первую очередь менингитов различной этиологии. Давление ликвора обычно значительно повышено. Примесь крови выявляется через 1—5 часов с момента заболевания. Количество эритроцитов и соответственно цвет жидкости колеблются в широких пределах. В первый день оно не превышает 200—500 • 109/л. У всех больных имеется ксан-тохромия ликвора, максимально выраженная на 3—5-е сутки и исчезающая к 12—18-му дню (у неоперированных больных). Плеоцитоз (до 400—800 • 106/л), в основном нейтрофильный, коррелирует с объемом излившейся крови. Содержание белка варьирует от 0,6 до 7—11 г/л. Полная санация ликвора происходит спустя месяц. Важно его исследование в динамике при суждении о темпах регресса неврологической симптоматики и для диагностики повторных геморрагии.

4. КТ — весьма информативный метод, имеющий диагностическое значение и используемый при дифференциальной диагностике субарахноидального кровоизлияния. Массивные кровоизлияния проявляются в виде узкой зоны с повышенной интенсивностью сигнала, повторяющей контуры борозд, щелей или основания мозга. Визуализируется проникновение крови в боковые или III желудочек. Хорошо видны крупные разорвавшиеся аневризмы, тромбированные и кальцифицированные мальформации. Ограничения метода: незначительная масса излившейся крови; уже через 3 дня при отсутствии крови в желудочках и веществе мозга исследование может оказаться негативным; аневризмы диаметром до 2—5 мм не выявляются; неразорвавшиеся гигантские аневризмы могут быть приняты за опухоль мозга.

5. МРТ реже выявляет острые субарахноидальные кровоизлияния. Метод более чувствителен при диагностике вторичных ишемических очагов вследствие ангиоспазма.

Результаты КТ и МРТ должны оцениваться в комплексе с клиническими данными. В негативных случаях необходимо исследование ликвора.

6. Краниография. Значима для диагностики травматического субарахноидального кровоизлияния.

7. Ангиография — наиболее ценный метод для уточнения этиологии кровоизлияния (выявление аневризмы и определение ее характера — артериальная, артерио-венозная). Позволяет обнаружить ангиоспазм, его распространенность, источник кровоснабжения при артерио-венозной аневризме. Указанная информация важна в первую очередь для решения вопроса о возможности оперативного лечения и его тактике. Наиболее целесообразна ранняя ангиография (до 4—5 суток после эпизода) с учетом тяжести состояния больного (Самотокин Б. А., Хилько В. А., 1973). Перспективным методом является неинвазивная МРТ-ангиография

8. Транскраниальная допплерография имеет важное значение для раннего выявления церебрального ангиоспазма, его выраженности и распространенности, оценки эффективности лечения.

9. Показатели гемокоагуляции исследуются при подозрении на патогемическую этиологию субарахноидального кровоизлияния и назначении патогенетической терапии.

10. Офтальмологическое исследование (застойные диски зрительных нервов у 6 %, кровоизлияние в сетчатку у 27 % больных).

Дифференциальный диагноз

Проводится с целью отличить субарахноидальное кровоизлияние от: 1) других форм инсульта; 2) других заболеваний, проявляющихся сходной клинической симптоматикой (менингеальным синдромом). Кроме того, необходимо уточнить этиологический фактор (клинический вариант) самого субарахноидального кровоизлияния как синдрома.

Этапы дифференциальной диагностики субарахноидального кровоизлияния (по Самойлову В. И., 1990, с изменениями):

I. Синдромологический этап.

1. Сосудистые заболевания головного мозга:

— гипертонический криз;

— внутримозговое кровоизлияние;

— внутрижелудочковое кровоизлияние;

— эмболический вариант ишемического инсульта.

2. Острые нейроинфекции и инфекционные заболевания:

— менингит, геморрагический менинго-энцефалит;

— энцефалит;

— токсическая форма гриппа;

— сыпной и брюшной тиф;

— сепсис.

3. Соматогенные комы: диабетическая; гипогликемическая; почечная; печеночная.

4. Эпилепсия (серия припадков, эпилептический статус).

5. Гипертензионно-гидроцефальный криз (при опухолях мозга и других объемных процессах).

6. Внутричерепная гематома.

7. Экзогенные и эндогенные интоксикации.

II. Этиологический этап. Уточнение клинического этиологического варианта кровоизлияния.

Ранняя синдромологическая дифференциация субарахноидального кровоизлияния и сходных по симптоматологии и течению неотложных состояний основывается на комплексной оценке анамнестических и клинических данных. При этом решающее значение имеют наличие крови в ликворе и (или) данные КТ.

Дифференциальная диагностика между субарахноидальным кровоизлиянием, кровоизлиянием в вещество мозга и ишемическим инфарктом основывается на известных объективных критериях (табл. 3).

Этиологическая диагностика субарахноидального кровоизлияния основывается на данных анамнеза, результатах соматического обследования, данных дополнительных исследований. При этом степень нарушения сознания, выраженность общемозговых, оболочечных и локальных симптомов не являются надежными дифференциально-диагностическими признаками.

Течение и прогноз субарахноидального кровоизлияния в остром периоде

Определяются следующими основными факторами:

1. Этиологией.

2. Тяжестью состояния больного (определяется в основном степенью нарушения сознания).

3. Наличием осложнений. К ним относятся:

— церебральный ангиоспазм. Причина ишемии мозга не только вблизи прорвавшейся аневризмы, но и на отдалении;

— одновременное поражение мозгового вещества (субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние);

— прогрессирующее повышение внутричерепного давления, в частности, за счет нарушения ликвороциркуляции, и дислокационный синдром;

— повторное субарахноидальное кровоизлияние. Рецидивы резко ухудшают прогноз. Летальность при них достигает 85— 90 %, а при отсутствии рецидива колеблется от 11 до 59 %.

4. Характером и эффективностью лечения (консервативное, хирургическое, сроки и вид оперативного вмешательства).

5. Возрастом больного.

6. Наличием факторов риска.

КТ-диагностика позволяет прогнозировать исход кровоизлияния с учетом особенностей морфологических изменений (Adams et al., 1985). Чаще всего летальный исход встречается при субарахноидально-паренхиматозном кровоизлиянии, проникновении крови в желудочковую систему (46 %). Он значительно реже в случае незначительной массы крови в субарахноидальном пространстве (10 %). У 70 % этих больных после лечения наблюдается практически полное восстановление повседневной жизненной активности.

Прогноз при субарахноидальных кровоизлияниях гипертонической и атеросклеротической этиологии относительно благоприятный, несмотря на прогрессирование основного заболевания. Рецидивов, как правило, не бывает. При травматическом субарахноидальном кровоизлиянии прогноз зависит от степени тяжести сопутствующего ушиба мозга. Рецидивы кровоизлияния не встречаются.

Редкие кровоизлияния инфекционно-токсической природы, а также обусловленные патологией крови, развиваются чаще подостро, протекают, как правило, относительно легко. В целом прогноз определяется особенностями течения и курабильностью основного заболевания.

Принципы лечения больных с инсультами

1. Раннее начало лечения — в период «терапевтического окна» (первые 6 часов с момента инсульта).

2. Оптимальная помощь на догоспитальном этапе, в частности оказанная бригадой специализированной помощи. Необходима базисная терапия, включающая коррекцию нарушений жизненно важных функций (дыхание, гемодинамика), купирование эпилептического статуса, а также повышение резистентности мозговых структур к гипоксии.

3. Экстренная госпитализация с учетом противопоказаний (глубокая кома). У стационированных больных летальность в 2 раза ниже, чем у лечившихся в домашних условиях.

4. Соблюдение показаний к направлению больных в различные отделения многопрофильной больницы с учетом характера и тяжести инсульта:

— в отделения интенсивной терапии и реабилитации (угнетение сознания на уровне комы I степени, выраженные нарушения гемодинамики, дыхания, инфаркт миокарда, отек легких, эпилептический статус);

— в нейрососудистые отделения (отсутствие нарушения жизненно важных функций, субарахноидальное или паренхиматозное кровоизлияние при противопоказаниях к хирургическому вмешательству);

— в нейрохирургические отделения (субарахноидальные кровоизлияния, кровоизлияния в мозжечок и инфаркты мозжечка, остро развивающаяся гидроцефалия).