2. Полиомиелит. Этиология, патогенез, патанатомия. Клиника отдельных форм. Дифференциально-диагностические критерии. Врачебная тактика, лечение в остром периоде.

Этиология. Возбудитель — полиовирус. В настоящее время известны 3 серовара полиовируса (I, II, III). Вирусы полиомиелита входят в подгруппу энтеровирусов, которая в свою очередь включена в группу пикорна-вирусов (малые вирусы). Содержат РНК. Вирусы чувствительны к нагреванию, высушиванию и к действию дезинфицирующих средств. При замораживании сохраняются в течение многих лет. Хорошо растут на культуре почечной ткани и яичках обезьян.

Эпидемиология. Источник инфекции - больной человек или вирусоноситель. Вирус выделяется с фекалиями больных в течение нескольких недель, а иногда и месяцев. Особенно опасен больной в течение последних 3-5 дней инкубационного периода и первых 3-5 дней после начала болезни. Механизм передачи — фекально-оральный и воздушно-капельный. Полиомиелитом болеют преимущественно дети до 7 лет. Причем дети первого полугодия жизни практически не болеют благодаря трансплацентарному иммунитету. После перенесенного заболевания вырабатывается стойкий пожизненный иммунитет.

Патогенез. Заражение происходит через рот. Вирус размножается в кишечнике и регионарных лимфатических узлах (энтеральная фаза), а затем поступает в кровь (гематогенная фаза - вирусемия) и гематогенным путем (возможно и периневрально) попадает в передние рога спинного мозга и другие отделы ЦНС (ядра моста, продолговатый мозг и др.). Однако прорыв гематоэнцефалического барьера и поражение нервной системы отмечаются не более чем у 1 % инфицированных. У остальных развиваются непаралитические формы болезни или формируется вирусоносительство. Исход встречи полиовируса с организмом определяется состоянием гуморального и клеточного иммунитета. При полиомиелите чаще страдает поясничный отдел спинного мозга, затем грудной и шейный.

Клиника. Инкубационный период колеблется от 5 до 23-35 дней (в среднем 10-12 дней). Клинические проявления полиморфны. Различают

Полиомиелит без поражения нервной системы

субклиническая форма

абортивная форма

Полиомиелит с поражением нервной системы

непаралитический полиомиелит (менингеальная форма)

паралитический полиомиелит

спинальная форма

бульбарная форма

понтинная форма

энцефалитическая форма

Полиомиелит с поражением нервной системы называют типичным, без поражения нервной системы - атипичным.

В течении паралитического полиомиелита различают следующие периоды болезни: препаралитический, паралитический, восстановительный и резидуальный.

Заболевание начинается остро, опорными симптомами препаралитической стадии являются:

повышение температуры до 38-39 °С и выше

интоксикационный синдром (головная боль, адинамия, рвота, вялость, сонливость, нарушение сна, ухудшение аппетита)

катаральные явления (насморк, трахеит, гиперемия зева)

вегетативные расстройства в виде потливости, понижения АД, учащения пульса, розового дермографизма

болевые ощущения в различных участках тела, особенно при давлении на позвоночник, при сгибании головы и спины; болевой синдром не сопровождается нарушением чувствительности; из-за болей наблюдаются вынужденные позы: лордоз, запрокидывание головы (симптом шеи)

мышечные спазмы, дрожание в ногах или руках, подергивания в мышцах, тремор, двигательное беспокойство

нередко положительны менингеальные симптомы, спинномозговая жидкость вытекает под повышенным давлением, прозрачна, высокий цитоз обусловлен лимфоцитами, содержание белка нормальное или слегка повышено.

Препаралитическая стадия продолжается 2-5 дней. В конце ее температура обычно снижается. Паралитическая стадия сопровождается развитием вялых периферических параличей, однако, как правило, без выпадения чувствительности. Чаще поражаются мышцы ног, реже — рук, шеи, туловища (спинальная форма полиомиелита). Иногда они могут сочетаться с поражением ядер черепных нервов. В зоне поражения тонус мышц снижен (гипотония, атония), сухожильные рефлексы отсутствуют. Пораженные конечности становятся холодными, бледными, цианотичными. В конечном итоге страдает трофика мышц (атрофия) и костей (остеопороз).

Восстановительный период начинается с исчезновения симптомов интоксикации и болевых ощущений. Восстановление функций происходит медленно. В пораженных мышцах остается долго сниженным тонус, сохраняются арефлексия и атрофия. Характерна неравномерность восстановления функций, что приводит к искривлениям, деформациям и контрактурам. Рост пораженной конечности отстает - возникает хромота.

Паралитический период при бульбарная форме полиомиелита сопровождается дисфагией, дизартрией и дисфонией, т.е. так называемым бульбарным синдромом. Возможен паралич диафрагмы.

Паралитический период при понтинной форме полиомиелита (поражение моста мозга) сопровождается параличом мимических мышц.

Энцефалитическая форма полиомиелита естественно сопровождается симптмокомплексом энцефалита.

Специфическая диагностика. Из лабораторных методов имеют значение вирусологические и серологические исследования. Вирус можно обнаружить в носоглоточном смыве, в фекалиях, а также в крови и спинномозговой жидкости. Из серологических методов используют РСК, реакцию нейтрализации и др. Диагностическое значение имеет четырехкратное нарастание титра специфических антител в динамике заболевания.

Лечение. Всех больных полиомиелитом или при подозрении на эту инфекцию необходимо госпитализировать в боксированное отделение. Специфическая терапия полиомиелита до настоящего времени не разработана. В основе терапии в остром периоде лежит строгий постельный режим и покой. Назначают также тепловые процедуры (горячее укутывание, озокерит, парафиновые аппликации, диатермия). При сильных болях применяют анальгетики. В начальном периоде показано лечение гамма-глобулином по 0,5 мл/кг массы тела. С 3-4-й недели применяют внутрь ингибиторы холинэстеразы (прозерин, галантамин). Сразу после исчезновения болей проводят энергичную лечебную гимнастику и массаж.

Профилактика. Важны ранняя диагностика и изоляция больных сроком на 21 день с начала заболевания. При появлении случаев полиомиелита в детском коллективе на группу накладывается карантин сроком на 20 дней. В профилактике решающее значение имеет вакцинация живой ослабленной вакциной. Вакцинацию начинают с 3-месячного возраста.