4. Ургентные состояния в психиатрии (психомоторное возбуждение, отказ от еды, суицидальное поведение).

Психомоторное возбуждение – является одним из частых проявлений острейших психозов, сопровождающихся тревогой, растерянностью, яркой, быстро разворачивающейся галлюцинаторной, бредовой или катотонической симптоматикой, помрачением сознания ( делирий, онейроид, сумеречное состояние) больные действуют хаотично; спасаясь от воображаемых преследователей, пытаются выпрыгнуть в окно, выбегают на проезжую часть, нападают на посторонних лиц.

При купировании возбуждения у больного, большие дозы ( 100- 200 мг аминазина, 75-100 мг тизерцина) .

Дополнительное введение 1- 2 мл димедрола усиливает седативное действие нейролептика и уменьшает вероятность побочных неврологических расстройств.

Отказ от еды- причиной отказа от еды у психических больных могут быть самые различные психопатологические феномены- кататонический ступор, синдром нервной анорексии, запрещающие императивные галлюцинации, тяжелая депрессия с бредом самообвинения и суицидальными тенденциями. При этом больные могут либо открыто выражать нежелание есть ( сжимать зубы, отворачивать голову, выплевывать пищу). или скрывать истинные намерения , т. е принимать пищу, а также вызывать рвоту. О длительном голодании свидетельствуют запах ацетона изо рта, снижение тургора кожи, гипотония, гипогликемия, отсутствие стула, нарастающее истощение.

Больным в состоянии голодания рекомендуется постельный режим, ежедневные очистительные клизмы. Для повышения аппетита назначают инсулин, нейролептики , гипертонический раствор хлорида натрия.

Суицидальное поведение- тяжелые депрессивные состояния. Больной с депрессией должен находиться под наблюдением весь период, пока у него отмечается тоскливое настроение, особенно тщательным должен быть надзор в утренние часы. Мужчины в 3 раза чаще совершают суицид, чем женщины. Совершают в возрасте от 15 до 40 лет. При шизофрении суицидальное поведение может быть обусловлено императивными галлюцинациями, ипохондрическим бредом. ( интересно было посмотреть, что будет ) . При истерии и истерической психопатии нередко отмечаются демонстративные суицидальные попытки, когда больные на фоне конфликтной ситуации заявляют, что покончат с собой, не имея в действительности желания умереть.

5. Ургентные состояния в наркологии.

Все наркологические заболевания сопряжены с высоким риском внезапного развития острых состояний. Под неотложными в наркологии понимаются состояния:

а) внезапно, остро возникающие и непосредственно угрожающие жизни и здоровью больного, а иногда и представляющие опасность для окружающих;

б) требующие для своего купирования применения комплексных методик интенсивной терапии, включая, при необходимости, реанимационные мероприятия.

В настоящее время выделяются следующие клинические группы неотложных состояний.

1) выраженная экзогенная интоксикация различной этиологии (алкоголем, наркотическими средствами и другими психоактивными веществами);

2)интоксикационные психозы вследствие злоупотребления различными психоактивными веществами; 3) тяжелый абстинентный синдром;

4)острые алкогольные и другие психозы, осложняющие соответствующий абстинентный синдром; 5) острые состояния, возникающие в ходе стационарного лечения как побочные явления и осложнения проводимой терапии (нейролептический синдром): 6) судорожные состояния.

­Под экзогенной интоксикацией понимают патологическое состоя­ние, возникающее в результате действия на организм токсических веществ экзогенного происхождения.

Под интоксикационными психозами понимают группу заболеваний, характеризующихся различными по глубине и тяжести психотическими расстройствами, вызванными психоактивными веще­ствами. Под тяжелым абстинентным синдромом, или синдромом "отме­ны" понимаются интенсивные психические, сомато­вегетативные и не­врологические нарушения, возникающие при прекращении приема пси­хоактивного вещества. Тяжесть абстинентного синдрома определяется конкретным видом психоактивного вещества, степенью его наркогенности и токсичности, давностью заболевания, дозировкой применяемого препарата, а также общей реак­тивностью организма.

Все методы интенсивной терапии, применяющиеся в современной наркологии, можно разделить на несколько групп: дезинтоксикационная терапия, экстракорпоральная детоксикация, инфузионная терапия, симптоматическая терапия, направленная на поддержание жизненно важных функций, психофармакотерапия, витаминотерапия. Течение всех наркологических заболеваний сопряжено с высоким риском внезапного развития острых состояний, которые могут нести непосредственную угрозу жизни и здоровью самого больного, а иногда и его окружению. Для ликвидации острых состояний применяют комплексные методики интенсивной терапии, а при необходимости ­ и реанимационные мероприятия.

­Острые отравления алкоголем

­Рекомендуется дезинтоксикация с помощью тиоловых препаратов: 30% раствора тиосульфата натрия (до 15­30 мл в/м или в/в); 5% раствор унитиола (5­ 15 мл в/м или в/в); 10% раствор хлорида кальция внутривенно. Витами­ нотерапия: 2­4 мл 6% раствора витамина Вl; 1­2 Мл раствора витами­на В6; 1­2 мл 5% раствора никотиновой кислоты, 1­3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутримышечно ежедневно, на курс ­ ] o­] 5 инъекций. Сердечные препараты ­ кордиамин, сульфокамфокаин, стимуляторы дыхания, Применяются сорбенты, промывания желудка и кишечника. Купировать запои позволяет пиротерапия. Наиболее распространен препарат ­ пироrенал, ero вводят в нарастающих дозах для достижения выраженной rипертермии (до 38­390C, ­ с 50 до ] 50 мпд.

­Методы купирования алкоrольноrо абстинентноrо синдрома

­ Дозу препаратов подбирают индивидуально ­ в зависимости от клини­ческой картиныААС и тяжести состояния больноrо. Коррекция 2иповолемии и восстановление ионно­электРОJ/uтН02п баланса. Внутривенно капельно вводят полиионные растворы, полидез, полифер, rемодез, физиолоrический раствор. Назначают пананrин, оротат калия, сульфат и аскорбинат маrния. Внутрь ­ соки, молоко, чай. Наиболее широко используется интенсивная инфузионная Tepa­ пия с применением rемодеза, Тканевая дегидратацuя и форсированный диурез. Эффективны BHY­ тривенные инфузии полиrлюкина. Используются осмотические диуретики: трисамин, маннит, карбамид, лазикс, клонимид, уреrит (предпочтительнее последний, поскольку он не изменяет ионный состав плазмы и не ведет к выделению бикарбоната натрия). Восстановление КОС осуществляется путем введения: би карбоната натрия (4% раствор в ампулах по 20 мл ­ дО J50­200 мл внутривеннО); кокарбоксилазы (до 0,2­0,4 r); дисоля (сбалансированный раствор хло­рида и rидрокарбоната натрия в соотношении 6:4 в 1 л апироrенной воды ­ до 1000 мл в/в капельно); хлорида калия (4% раствор в ампулах по 500 Mr ­ до 200 Mr в виде инфузии на физ.р/ре, солевых растворах или rлюкозе). Коррекция метаболических нарушений предусматривает назначение таких препаратов (в растворах), как тиамина хлорид (витамин B 1 ) 5% ­ 14 мл (до 15 мл); пиридоксин или пиридоксин­фосфат (витамин 86) 5% ­ до 5 мл; аскорбиновая кислота 5% ­ до 4­5 мл; никотиновая кислота 1 % ­ до 4­5 мл; никотинамид 2,5% ­ до 4­5 мл; цианкобала­ мин 0,01 % ­ до 5 мл. Симптоматические средства, нормализующие дея­тельность сердечно­сосудистой системы: лидокаин ­ до 200 Mr внутри­ Для борьбы с 2ипоксией МОЗ2а используются такие ноотропные препа­раты, как пирацетам (20% раствор в ампулах по 5 мл ­ 20­30 мл BHY­ тривенно); rеминеврин ­ 7 ­ 7 ,5 r. Дезинтоксикация осуществляется с использованием соединений серы ­ тиосульфата натрия ­ 20 мл 30% раствора, сернокислой Marнe­зии­ от 10 до 30 мл 25% раствора, унитиола ­ до 20 мл ­ внутривенно или в виде инфузии; rемодеза; инфузий 5 или 10% раствора rлюкозы (в сочетании с инсулином ­ 6­12 ЕД) внутривенно ­ 400 мл И более. дqя купирования психических нарушений чаще Bcero используются транквилизаторы бензодиазепиновоrо ряда. Поскольку эти средства, как и алкоrоль, действуют на rАМК­реuепторы, они наиболее патоrе­нетически оправданы. При этом дозы существенно превышают средние терапевтические: диазепам (седуксен, реланиум) ­ 6­8 мл 0,5% раствора внутримышечно или внутривенно; феназепам (таблетки по 1 Mr) внутрь ­ до 10 Mrjcyт (по 2­3 таблетки 3­4 раза в сутки); нитра­зепам (радедорм) в таблетках по 5 Mr внутрь на ночь. Часто назначают антиконвульсанты: карбамазепин (финлепсин), вальпроаты (вальпроат натрия, депакин), ламотриджин (ламиктал), Немедикаментозные методы лечения неотложных состояний у боль­ных алкоrолизмом включают rемосорбцию, плазмаферез, оксиreнотера­пию, rБО, краниальную rипотермию, иrлорефлексотерапию, физиотерапию,электротранквилизацию, электростимуляцию и др.

­

Лечение алкоrольноrо делирия

­ 1. Инфузионная терапия, лрименяемая с целью детоксикациИ, в объеме IO­20 мл/кr под контролем центральноrо венозноrо давления, водно­электролитноrо баланса, КОС и диуреза. Лекарственные cpeд­ства: физиолоrический раствор, 5% раствор rлюкозы, трисоль, ХЛОСОJlЬ, тиосульфат натрия, калия, маrния аспараrинат, раствор Ринrера BHY­ тривенно калельно, кальция хлорид внутривенно, 5% раствор уни­тиола ­ 5­ 10 мл в/м. Деrидратирующие средства: лазиКС, маrния сульфат (lO­20 мл 25% раствора внутривенно, маннитол BHY­ тривенно, фуросемид внyrримышечно, триампур BHyrpb.

­2. Немедикаментозная детоксикаuия: очистительная клизма, энте­росорбенты, rБО.

3. Витамины: тиамин, пиридоксин, uианкобаламин, аскорбиновая, никотиновая, тиоктовая и фолиевая кислоты.

4. Транквилизаторы и снотворные: феназепам, реланиум, фенобар­битал, реладорм, тиопентал натрия внутривенно; при выраженном воз­буждении ­ в сочетании с бутирофеноновыми нейролептиками (rало­перидол, дроперидол).

5. Антиконвульсанты: карбамазепин (финлепсин), вальпроевая кислота (вальпроат натрия, депакин), ламиктал. (ламотриджин).

6. rепатопротекторы: эспа­липон (а-липоевая кислота), rептрал.

7. Ноотропы: 1O­20 мл 20% раствора пирапетама внутривенно.

8. rлюкокортикоиды: rидрокортизон, преднизолон внутривенно или внутримышечно.

9. Мембранный плазмаферез в сочетании с плазмасорбцией. Про­водится] раз в сутки, в течение 3­4 дней. Объем удаляемой плазмы ­ 5­]0% ОЦП, при возвращении очищенной плазмы больному объем перфузии состамяет 0,5­ 1 ОЦК.

10. Специфическая терапия. В ряде случаев, особенно если делирий протекает с выраженными соматическими расстройствами, показано назначение больному 30­40 мл 70% раствора этиловorо спирта внутрь (в разведении водой до 100 мл) или в/в в 400 мл физиолоrиче­ cKoro раствора или 5% раствора rлюкозы. Критерии эффективности терапии ­ восстановление сознания, уменьшение психотических, соматоневролоrических и веrетативных расстройств,

­ ­Острые отравления наркотиками rpyппbI опия

­Клиническая картина отравления. К основным проявлениям инток­сикации наркотиками опийной rpуппы (в том числе и наркотическими анальrетиками) является уrнетение функции большинства отделов цнс (ИСЮIючением являются rлазодвиrательный и некоторые Bereтa­тивные центры), высвобождение rистамина в тканях и понижение оки­ слительных процессов. Нарушение дыхания ­ ведущий симптом, определяющий тяжесТЬ интоксикации и возникновение друrих проявлений. Редкое дыхание может сменяться периодами апноэ. Одновременно уменьшается и rлу-бина дыхания, что приводит к rипоксемии, rипоксии и даже к aHoK­ сии. Одной из причин уrнетения дыхания является понижение чув­ ствительности сосудистых рецепторов и дыхательноrо центра к уrлеки­слоте, в результате ее концентраuия в крови возрастает и развиваеТСЯ дыхательный ацидоз. Повышение концентрации уrлекислоты в кровИ приводит К расширению мозrовых сосудов, повышению их прониllа­ емости и росту внутричерепноrо давления, а в тяжелых случаях ­ к отеку и к вклинению мозrа. Нарушения дыхания усиливаются, если у больноrо вследствие высвобождения повышенноrо количества rиста­мина происходит спазм бронхов и повышается бронхиальная секреция. При длительной rипоксии к дыхательному присоединяется метаболи­ческий ацидоз. Нарушается электролитный баланс, развивается отек леrких и мозrа, появляются признаки энцефалопатии, судороrи в paH­ние и паралич ­ в поздние сроки интоксикации. Судороrи MOryт быть локальными (миоклонии) или rенерализованными (клонико­тониче­ские), иноrда даже возможен опистотонус (чаще при отравлении rероИНОМ). Характерный симптом отравления морфином и ero аналоrами ­ резкое сужение зрачков (величиной с булавочную rоловку) ­ результат активации rлазодвиrательноrо центра. Утрачивается реакция зрачков на изменение освещения, однако при тяжелой rипоксии мозrа зрачки расширяются. При отравлении морфином возможна задержка мочеотделения из­ за спазма сфинктера мочевоrо пузыря и повышения секреции антидиу­ретическоrо гормона. Отмечается также задержка дефекации (следствие спазма rладкомышечных сфинктеров и уменьшения перистальтики). При отравлении препаратами, высвобождаюшими rистамин ­ наибо­лее мошный из них этилморфин (дионин), ­ возможны rиперемия и oдyr­ловатость лица, кожный зуд ­ (проявления «медиаторноrо» синдрома). Можно выделить 3 степени тяжести острых отравлений опиатами. Леrкая степень ­ стадия засыпания: больной доступен контакту, созна­ ние сохранено, несмотря на оrлушенность и сонливость. Невролоrиче­ские симптомы: миоз, снижение реакции зрачков на свет, птоз, нистаrм и нарушение конверreнции, rипотония мышц, снижение сухожильных рефлексов, мозжечковая атаксия, снижение болевой чувствительности.

Средняя степень ­ стадия поверхностной комы: сознание yrHeTeHo,

положение больноrо пассивное, кожные покровы бледные. Ведущие симптомы: миоз до «точечных зрачков», реакция на свет резко пониже­ на или oTcyrcTByeT, отмечаются тризм жевательной мускулатуры, повы­тение мышечноrо тонуса по спастическому типу, иноrда судорожные

приступы. Тяжелое и крайне тяжелое отравление характеризуется миозом, rлубокой комой. Реакция зрачков на свет, корнеальные, каш­левые и rлоточные рефлексы отсyrствуют. Наиболее характерный приз­ нак ­ брадипноэ до 4­6 в минуту. Лечение нацелено в первую очередь на устранение нарушений

дыхания. Используются доступные в условиях скорой помощи методы: интубация трахеи, санация трахеобронхиальноrо дерева, искус­ственная вентиляция леrких. В стационаре проводят санацию ДЫXa­тельных путей с помощью экстренной бронхоскопии. Методом выбора для быстроrо восстановления самостоятельноrо дыхания, а часто и сознания, является введение антаrониста опиатных рецепторов а л о к с о н а в дозе O,4­O,8 Mr внутривенно струйно на физиолоrическом растворе. В случае затруднений пункции периферических вен, что типично для больных наркоманией, практикующих методы BBeДe­иие rероина, налоксон можно вводить в корень языка. Действие препарата при внутривенном введении проявляется в течение 1 ­2 минут, а концентрация ero в орrанизме сохраняется 2 '1; при в/м введении действие задерживается до 3 мин, но концентрация cox­

раняется в течение 4­6 ч. Для внутривенной инФузии налоксон смешивают с изотоническим раствором или 5% раствором декстрозы: оптимальной считается концентрация 4 мr/л, что соответствует 2 Mr (5 мл или 5 ампул) налоксона на 500 мл одноrо из указанных pacтвo­ ров. Скорость инфузии составляет 7,5 мл за 30 сек или 3,7 мr/ч. Сле­дует помнить, что некоторые опийные дериваты, особенно метадон, превосходят по периоду полужизни налоксон. Поэтому при неизвест­ном составе KycTapHoro наркотика, явившеrося причиной отравления (<<передозировки»), а также в случае отравления метадоном необходимо постоянное наблюдение за больным даже при восстановлении дыхания после введения налоксона, поскольку возможно повторное развитие нарушений дыхания. В подобных случаях налоксон вводят повторно.