3. Психотический и невротический уровень психических расстройств, тактика врача.

Уровни психических расстройств

Все психические болезни (эндогенные, соматогенные, органические и психогенные) могут проявляться психотическими, невротическими и психопатическими расстройствами.

Под психотическим уровнем психических расстройств принято понимать такое состояние, при котором больной неадекватно оценивает себя окружающую обстановку, отношение внешних событий к нему и к его ситуации, все это сопровождается нарушением психических реакций поведения, дезорганизацией психики. Между психотическим см нарушения психической деятельности и психозом часто ставится знак: равенства. Под психозом принято понимать такое болезненное расстройство психики, проявляющееся целиком или преимущественно неадекватным отражением реального мира с нарушением поведения, изменением различных сторон психической деятельности, с возникновением несвойственных нормальной психике явлений (галлюцинации, психомоторные и аффективные расстройства). А.А.Портнов писал что психоз - повреждение адаптации личности к внешнему миру отсутствие или извращение произвольной адаптации.

Невротический уровень расстройств психической деятельности характеизуется сохранением правильных отношений к происходящим событиям , правильной оценкой собственного состояния как болезненного, адекватным поведением и наличием расстройств в сфере вегетативных, сомоторных и аффективных проявлений. А.А.Портнов считал эти расстройства нарушениями непроизвольной витальной адаптации.

Психопатический уровень психических расстройств характеризуется стойкой дисгармонией личности, нарушением адаптации к окружающей среде из-за чрезмерной эффективности и аффективной оценки окружающего. Психопатический уровень психических расстройств может существовать у больного всю жизнь или возникать в связи с перенсенными заболеваниями и при патологических развитиях личности.

Психотические расстройства (психозы) встречаются в 5 раз ча чем непсихотические заболевания. Психические расстройства часто вначале проявляются вегетативными и соматическими симптомами в связи с чем больные обращаются к врачам общей практики.

Уровни психических расстройств:

Невротический уровень:	Психотический уровень:
Парциальность Критика Сохранена целостностьотражения мира и себя Аффективные ивегетативныенарушения	Тотальность Критики нет Нарушена целостностьотражения мира и себя Бред, галлюцинации,кататония, депрессия, мания, нарушениясознания

Тактика ВОП Направление к психологу

4. Шизофрения, клиника инициального периода.

Шизофрения — хроническое психическое эндогенное прогредиентное заболевание, возникающее, как правило, в молодом возрасте. Продуктивная симптоматика при шизофрении весьма разнообразна, однако общим свойством всех симптомов является схизис (внутренняя противоречивость, нарушение единства психических процессов). Негативная симптоматика выражается в нарушении стройности мышления и прогрессирующих изменениях личности с потерей интересов и побуждений, эмоциональным оскудением. На отдаленных этапах заболевания при неблагоприятном течении формируется глубокий апатико-абулический дефект («шизофреническое слабоумие»)

В англоязычных странах данные расстройства нередко описывают как «четыре А» Блейлера: Аутизм, снижение Аффекта (эмоциональное обеднение), нарушение стройности Ассоциаций, Амбивалентность. В российской традиции эти психические нарушения квалифицируются как изменения личности по шизофреническому типу. По своей сути описанные симптомы являются негативными расстройствами. Им отводится решающее значение в диагностике шизофрении.

Шизофрения может начаться в любом возрасте. Однако наиболее типичным является молодой возраст (20—23 года). Вместе с тем для отдельных начальных клинических форм шизофрении существуют свои «оптимальные» сроки. Так, параноидная форма начинается чаще в возрасте старше 30 лет, варианты с неврозоподобной симптоматикой, расстройствами мышления — в подростковом и юношеском возрасте. Хотя заболеваемость шизофренией одинакова у мужчин и женщин, у лиц мужского пола заболевание в среднем начинается раньше, чем у женщин. Симптоматика также может различаться в зависимости от пола больных. У женщин заболевание протекает более остро, в его клинических проявлениях чаще и выраженнее представлена различная аффективная патология. Ранние злокачественные варианты болезни чаще наблюдаются у мальчиков.

Довольно часто (но не всегда) можно выявить характерные преморбидные особенности личности. Более свойственны замкнутость, низкая физическая активность, послушание, склонность к фантазированию, интерес к уединенным занятиям (чтение, прослушивание музыки, коллекционирование). Многие больные демонстрируют хорошую способность к абстрактному мышлению, им легко даются точные науки (физика, математика). В 20-х годах Э. Кречмер, проанализировав типы телосложения (см. раздел 1.2.3), указал, что шизоидный тип характеризуется вытянутыми пропорциями, слабым развитием мышц (астенический, или лептосомный, тип).

Стадии заболевания: инициальная — манифестная — ремиссия — повторный психоз — дефицитарная.

Клинические проявления инициального периода характеризовались быстро возникающими транзиторными бредовыми идеями отношения, отравления, ревности, преследования, галлюцинаторной симптоматикой. Большинство больных основной группы активно стремились к реализации мотивации, исходящей из бредовой фабулы . Появлению бреда в некоторых случаях предшествовали кратковременные ощущения «озарения», «просветления», когда больным «вдруг» становилось «все ясно» и «понятно», их как будто «осеняло». Галлюцинациям (истинным и псевдо-) и бредовому (параноидному) состоянию чаще предшествовали элементарные слуховые обманы восприятия в виде «окликов». Транзиторные явления психического автоматизма проявлялись в «наплывах неожиданных мыслей», появлении «чуждых мыслей», в том числе, хульных, неприличного содержания.

Бредовая симптоматика больных 1-й группы достоверно отличалась от 2-й группы более частой конкретной направленностью бредовых построений (p <

В 3-х наблюдениях (33,3 %) в 1-й группе инициальный период был представлен «инициальным деликтом» по E. Stransky, или феноменом Бржезицкого (1950), или парагноменом, который не был мотивирован бредовыми переживаниями, аффективными сдвигами, не обусловлен жизненной ситуацией, но и не свойственен особенностям личности наблюдаемого.

Средняя продолжительность инициального периода с вышеотмеченными проявлениями у больных этой подгруппы составила приблизительно 1,5 года.

Установлено, что частота высшего и незаконченного высшего образования (40 %) во 2-й группе была максимальной среди изученных больных. Это, по нашему мнению, было связано с подострым или внезапным развитием психопатологии, сопровождающимся диссимуляцией. Однако трудовая деятельность больных 1-й группы не соответствовала образовательному уровню: ни в одном случае они не занимались квалифицированным трудом, даже физическим, в 44,4 % наблюдениях больные не имели постоянного места работы. Трудовая деятельность больных 2-й группы в целом соответствовала полученному образованию.

Как известно, социальная опасность психически больных, в том числе, шизофренией обусловлена комплексом взаимосвязанных факторов. Так, отмечалось, что в системе «синдром – личность – ситуация» одни факторы усиливают, или, наоборот, ослабляют, или даже нивелируют другой фактор риска ООД, а также именно их совокупность имеет значение для судебно-психиатрической оценки. Приведенное положение подтверждено и в данной работе.

Реализация ООД больными с острой психотической симптоматикой на инициальном этапе параноидной шизофрении была обусловлена преимущественно аффективно-бредовыми состояниями, т.е. синдромально. При преобладании в клинической картине инициального этапа слуховых обманов восприятия, особенно императивного характера, агрессивные действия предпринимались, как правило, в отношении самых близких людей. Выявлено, что в некоторых случаях поведение потерпевших непосредственно перед ООД было явно виктимным – они первыми проявляли вербальную и физическую агрессию или находились в состоянии алкогольного опьянения.В подгруппе с психопатоподобными расстройствами, при которых психические нарушения соответствовали его «возбудимому» варианту, у части больных отмечались расторможенность полового влечения, злоупотребление ПАВ. Установлено, что в таких случаях ООД могло быть обусловлено именно комплексом «синдром – личность – ситуация».

В отличие от больных с ведущими психотическими переживаниями, роль реальных ситуационных обстоятельств и личностных установок при совершении ООД значительно возрастала у больных, представленных во 2-й и 3-й подгруппах с неврозоподобными и аффективными проявлениями, а также в некоторых случаях в 1-й подгруппе в период "спада" психопатоподобной симптоматики, проявляющегося снижением аффективной напряженности с появлением пассивной подчиняемости. В таких случаях значимым оказывался фактор «ситуация», когда больные сравнительно легко попадали под влияние лидеров криминальных групп.

К наиболее часто встречающимся подобным проявлениям инициального периода параноидной шизофрении относились ассоциативные нарушения с трудностями сосредоточения, рассеянностью внимания; чувством «спутанности» мыслей; острые кратковременные психотические состояния.