4)Клиническая характеристика различных форм психопатий

Психопатии — это группа стойких врожденных или приобретенных характерологических расстройств при общей сохранности интеллекта, приводящих к нарушениям межличностных отношений и адаптации к окружающему.

Психическая дисгармоничность при психопатии зависит от чрезмерной выраженности одних психических свойств и недоразвития других. Так, например, повышенная эмоциональная возбудимость при отсутствии контроля за поведением и реакциями, вызываемыми аффективными стимулами; тревожность, неуверенность и подозрительность при недостаточности адекватной оценки окружающего и чувства реальности; эгоцентризм, чрезмерные притязания на свою значимость при отсутствии способностей, возможностей и т. д. Указанные психические свойства присущи в определенной степени нормальной в психическом отношении личности, но они в ней представлены в сбалансированном виде. Сбалансированность психических свойств личности создает устойчивую, гармоническую структуру личности. Гармоничность и дисгармоничность личности —  понятия более широкие, чем те, которые применяются для квалификации психических состояний. Гармоничность личности как оптимальное сочетание ее физических или психических свойств может в большей степени отвечать одним требованиям и в меньшей — другим. Однако у психопатических личностей эти свойства представлены в сочетаниях, затрудняющих социальную адаптацию.

При определении психопатических состояний из множества психических свойств и их совокупностей выделяются преимущественно те, которые приводят к нарушению межличностных отношений и социальной дезадаптации личности.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Клинические проявления психопатий характеризуются следующими особенностями. Лица, страдающие этими заболеваниями, отличаются дисгармоничным складом личности, выраженность которой приводит к нарушениям социальной адаптации. Психопатические проявления тотальны, т. е. проявляются во всех сферах деятельности, и стабильны.

Возможность адаптации в жизни при психопатиях зависит от двух предпосылок: выраженности дисгармоничности личности и внешних факторов. Психопатическая личность может быть удовлетворительно адаптирована в благоприятных для нее условиях (состояние компенсации) и дезадаптирована с яркой выраженностью свойственных ей психопатических проявлений, в том числе и невротических, при неблагоприятных условиях (декомпенсация).

Психопатии отличаются от других заболеваний, в том числе и от психических. Психопатии тесно интегрированы с особенностями личности, ее установками, в то время как болезни, включая и психические, являются чем-то чуждым для личности больного. Динамика психопатии имеет другие особенности по сравнению с динамикой болезней. При психопатии отсутствуют ремиссии. В лечении психопатии ведущее значение принадлежит коррекции личности и перестройке отношения личности к себе и окружающему. Оценка распространенности психопатий представляет трудность. Больные психопатией попадают под наблюдение врачей при декомпенсации их состояний или в случаях нарушения общественных законов.

Существенный вклад в изучение сущности и клинической картины психопатий был сделан советским психиатром П. Б. Ганнушкиным. Им были сформулированы основные критерии психопатии, рассмотрены взаимоотношения типов конституций и вариантов психопатий, даны обстоятельные клинические характеристики психопатий. В клинических описаниях впервые особое внимание было обращено на динамику психопатологических проявлений этого заболевания. Были выделены фазы, этапы динамики и т. д. Многообразие психопатологических проявлений психопатий, различие в их динамике, условиях возникновения дали основание к дополнительному разделению психопатий, психопатических состояний. Так, были выделены ядерные и краевые психопатии (О. В. Кербиков). Первые возникают в более раннем возрасте, чаще без видимых причин, отличаются более выраженными психическими нарушениями и приводят больных к стойкой дезадаптации. Краевые психопатии, или патологическое развитие личности, возникают в связи с действием неблагоприятных (эмоционально травмирующих) факторов. Патогенные факторы оказывают влияние как на особенности, так и на выраженность психопатологических проявлений психопатий. В последнее время были выделены так называемые акцентированные личности (К. Леонгард). Эти личности занимают как бы промежуточное положение между психически здоровыми людьми и психопатическими личностями. У них нет, если можно так определить, психопатического дефекта личности, но по своим особенностям они отличаются от обычных людей. Эти особенности  (акцент) не рассматриваются как проявление болезни, хотя имеют свои психические разновидности и в трудных для личности условиях могут быть причиной срыва адаптации, нарушения межличностных отношений. Общие психопатологические проявления психопатий связаны с дисгармоническими особенностями личности. Последние определяют структуру этих расстройств.

При всем многообразии клинических проявлений психопатий, выражающихся в различных формах, все же можно выделить общие особенности. При психопатии не отмечаются, как правило, расстройства восприятий в форме галлюцинаций. Однако возможны отдельные иллюзорные нарушения в условиях аффективной напряженности. Возможно также нарушение ощущений в форме сенестопатии. Эти сенестопатии сходны с теми, которые могут встречаться при отдельных соматических заболеваниях. Психопатии не сопровождаются интеллектуальной патологией, как это имеет место при других психических заболеваниях в связи с органическим поражением ЦНС или шизофрении. Вместе с тем лица с психопатией отличаются обычно несколько особым складом мышления в оценке собственного «Я», понимании своей роли в межличностных отношениях.

Имеется тенденция к одностороннему отбору информации, т.е. той информации, которая отвечает установкам личности и имеет для нее особую эмоциональную значимость. В то же время другая информация, не отвечающая или противоречащая этим критериям, игнорируется и отвергается. В связи с этим самооценка и понимание сущности межличностных отношений, особенно когда затронуты собственные интересы, бывает далеко не объективной и ошибочной. На этом основании указывалось на относительную интеллектуальную недостаточность больных психопатией. Известно, что больные психопатией не в состоянии полностью извлекать необходимого урока из своих ошибок. Проявляя известную несостоятельность в оценке явлений и событий, эмоционально значимых для них, в понимании абстрактных категорий они обнаруживают те же способности и возможности, что и психически здоровые люди.

Наиболее выраженные нарушения у психопатических личностей наблюдаются в эмоционально-волевых сферах. Эмоциональные реакции у одних отличаются чрезмерной выраженностью, с бурными вспышками гнева и агрессивным поведением, у других – с переживанием чувства собственной неполноценности, постоянной тревогой, страхом.  Это послужило основанием считать психопатами тех лиц, от особенностей характера которых  страдают окружающие или они сами. Волевые расстройства при психопатии  выражаются в недостаточности, а иногда и в полном отсутствии контроля за аффективными реакциями и поведением.

Среди многообразной симптоматики психопатии можно выделить психопатологические проявления, свойственные тому или другому варианту психопатии, а так же психические нарушения, наблюдаемые при неврозах: повышенная утомляемость, головные боли, расстройства сна и др.  Невротические симптомы могут возникнуть под  влиянием неблагоприятных факторов, а так же в связи с особенностями динамики. Психопатические свойства личности часто ведут к конфликту, конфликт вызывает психогенную реакцию, после нее течение психопатий  утяжеляется.

Существует несколько типов психопатий. Попытаемся их рассмотреть.

Возбудимая психопатия

Эта форма психопатии отличается бурными аффективными проявлениями раздражения, недовольства и гнева в ситуациях, которые не отвечают интересам больного, или в случаях, когда ему может казаться, что ущемляют его права и т.д. Поведение и действия больных могут быть совсем нелогичными. Лица с такой формой психопатии легко вступают в конфликты с окружающими  и нередко совершают агрессивные поступки. В связи с этим у них часто возникают напряженные отношения в коллективе. Все это часто бывает причиной стресса. Больные постоянно пытаются найти оправдания своим неадекватным действиям.

Параноидная (паранойяльная) психопатия

Лица с этой формой психопатии имеют склонность к образованию сверхценных и паранойяльных идей. Сверхценные и паранойяльные идеи могут иметь различное содержание: отношения, ревности, изобретательства, реформаторства и т. д. Развитию таких идей способствуют два фактора: с одной стороны, различные обстоятельства, служащие как бы стимулом к возникновению таких идей, а с другой — своеобразный склад личности.

Важными предпосылками могут быть факты неоправданного отрицательного отношения или случайные эпизоды такого отношения к больному, поводы для подозрения в неверности одного из супругов, предположение об изобретении, не получившее признание, и т. д. Эти факты действительно имеют место, однако лица, склонные к проявлению этой формы психопатии, придают им чрезмерное значение. У таких лиц имеется тенденция игнорировать факты, не совпадающие с их концепцией, и подбирать и фиксироваться на тех из них, которые подтверждают ее. Эти лица отличаются повышенной инертностью психических процессов, застреванием на неприятных эмоциональных переживаниях, обусловленных преимущественно проблемами межличностных отношений. Вместе с тем им свойственна переоценка своих способностей и возможностей. Сверхценные и особенно паранойяльные идеи приобретают особую значимость для больного, занимают доминирующее положение в его сознании. Будучи эмоционально насыщенными, они оказывают определяющее влияние на его поступки и поведение. В начальных проявлениях это чаще всего варианты сверхценных идей, они доступны коррекции, однако критика к ним нередко бывает временной. Сохраняющиеся проблемы межличностных отношений, решение которых часто невозможно из-за нереалистического понимания таких проблем психопатическими личностями, приводят не только к сохранению сверхценных и паранойяльных идей, но и к их дальнейшему развитию, систематизации и упрочнению.

Шизоидная психопатия

Лица с шизоидной психопатией отличаются необщительностью, замкнутостью, крайне трудно вступают в контакт с окружающими. В детстве они любят играть в одиночестве в тихие и спокойные игры, чаще всего дома, никогда не делятся своими переживаниями с родителями, со сверстниками не могут найти общего языка. В дальнейшем в силу обстоятельств заводят с окружающими дружеские отношения, но контакт всегда формальный. В зависимости от преобладания черт чрезмерной чувствительности или эмоциональной холодности выделяются экспансивные и сенситивные шизоиды.

Сенситивные шизоиды отличаются повышенной ранимостью, чрезмерно болезненной обидчивостью, вместе с тем они довольно злопамятны, подолгу переживают проявленную в свой адрес грубость или незначительную обиду.

Экспансивные шизоиды, напротив, отличаются элементами эмоциональной «анестезии» по отношению к окружающим. Они нисколько не считаются с чужим мнением, во всем полагаются на свои взгляды, в отношении с другими людьми высокомерны, холодны. В профессиональных взаимоотношениях всегда отличаются сухостью и официальностью. И, конечно, основной чертой является безразличие к окружающим, что особенно ярко может проявляться в отношении отдельных лиц и близких (родители, родственники и т. д.).

Психастеническая психопатия 

Ядром   психастенической  личности  является  тревожность и неуверенность в себе. С детства у таких лиц отмечается застенчивость, повышенная впечатлительность, постоянная боязнь сделать что-нибудь не так. В школе, выходя к доске отвечать, они боятся, что не вспомнят выученный материал, в гостях не решаются лишний раз что-либо сделать, сказать слово из опасения, что обязательно сделают это не так, как надо. Будучи взрослыми, они постоянно во всем сомневаются, неуверенны в себе, в своих делах, в правильности своего поведения, нерешительны в общении с окружающими. Взаимоотношения с другими людьми для них представляют порой большую сложность. Им несвойственны порывы, спонтанные побуждения. Прежде чем сделать какой-либо шаг, они мучительно долго оценивают его,  сомневаются  в  его  целесообразности.

Истерическая психопатия 

Истерическая психопатия проявляется особым, рассчитанным на внешний эффект поведением и истерическими реакциями. Истерическая форма поведения характеризуется театральностью, нарочитостью, стремлением представлять свои действия в выгодном свете, приписывая себе несвойственные достоинства и положительные качества или просто придумывая какие-либо эффектные события, где рассказчик играет главную, зачастую героическую роль. Нередко в зависимости от ситуации и установки больного истерические формы поведения легко видоизменяются. Так, если в определенной ситуации это выгодно или более выигрышно, то больные будут держаться подчеркнуто скромно, стремясь вызвать к себе жалость, повышенное сочувствие. Им также свойственны и другие приемы, но всегда имеется желание обратить на себя внимание, подчеркнуть свою значимость особым выражением лица, жестами и одеждой в зависимости от той роли, на которую они претендуют или пытаются играть в жизни. Эти лица общительны, легко знакомятся и вступают в различные отношения с другими. Их интересы и привязанности непостоянны. Все зависит от того, в какой мере они согласуются с их эгоцентрическими установками. Личности истерического склада неспособны к длительным серьезным усилиям, и их интересы носят поверхностный характер, а чувство привязанности и лояльность к другим людям длятся до тех пор, пока отношения не противоречат их установкам. Такие принципы и мотивы в построении межличностных отношений у психопатов с истерической формой часто ведут к возникновению конфликтов в семье и на работе и развитию у них декомпенсации и срыву адаптации. Больные с истерической психопатией склонны к чрезмерным аффективным реакциям. При декомпенсации наблюдаются различные истерические проявления: истерическая афазия, афония, обмороки, разнообразные припадки, блефароспазм и т. д.

Астеническая психопатия 

Основным признаком этой психопатии, как это видно уже из названия, является повышенная утомляемость,невозможность длительно сосредоточиваться на одном занятии. В процессе работы у таких лиц быстро наступает усталость, нарушается внимание, снижается работоспособность. Описанные качества сопровождаются впечатлительностью, лабильностью настроения по отношению к внешним раздражителям. Так, какое-либо неприятное событие может вывести такого человека из обычного состояния и настроения на достаточно продолжительный срок. Наиболее часто встречающимся вариантом астенической психопатии является ипохондрический (по П. Б. Ганнушкину).

Такие больные пребывают в постоянной тревоге за свое здоровье. Быстро наступающая утомляемость расценивается ими как признак какого-либо скрытого недуга, они все время проявляют повышенное внимание к своим внутренним ощущениям, прислушиваются к себе.

Аффективные типы психопатий 

В зависимости от преобладания у личности того или иного аффекта выделяются два варианта аффективных психопатий: дистимичный и гипертимичный. Дистимичные личности отличаются несколько пессимистичным взглядом на жизнь, всегда скептически относятся к проявлениям веселья и радости окружающими и сами радуются или веселятся исключительно редко. В то же время любая неудача или несчастье действует на них значительно сильнее, чем на окружающих.

Такие лица склонны к некоторому самобичеванию и скептицизму как в отношении себя, так и окружающих.

Гипертимичные личности всегда деятельны, активны, пребывают в хорошем настроении, говорливы, на жизнь смотрят оптимистично. Они всегда инициаторы в различных делах, активно занимаются - общественной работой, руководят кружками, секциями. На работе они — «душа коллектива».

Психопатии неустойчивые 

Больные с неустойчивой психопатией отличаются недоразвитием волевых качеств, повышенной внушаемостью, отсутствием серьезных жизненных установок. Они живут одним днем, никогда не доводят начатое дело до конца. При постоянной стимуляции и контроле над их поведением со стороны им удается частично компенсироваться, как-то приспосабливаться в жизни. Будучи предоставлены самим себе, они ведут праздный образ жизни, легко вовлекаются в антисоциальные группы, злоупотребляют спиртными напитками и т. д.

Представленные выше описания форм психопатий даны несколько схематично. В чистом виде отдельные формы психопатий встречаются нечасто. Часто наблюдаются смешанные, где наряду с ведущими признаками, свойственными определенному виду психопатии, имеются и другие, нетипичные для него. Можно отметить известное родство между отдельными формами психопатий. Так, отмечается общность ряда проявлений, свойственных возбудимой форме психопатии и истерической, психастенической и шизоидной психопатиям, в то время как сочетание признаков истерической и параноидной психопатий встречается крайне редко.

Акцентированные личности 

Состояния, названные немецким психиатром К. Леонгардом акцентированными, также подразделяются на отдельные варианты. Некоторые из них напоминают известные формы психопатий. Их ведущие признаки могут напоминать редуцированные проявления соответствующих психопатий. Другие состояния по своим проявлениям отличаются от известных форм психопатии. Так, акцентированные личности имеют сходство со страдающими истерической психопатией. Они склонны к театральности, к самоутверждению в глазах окружающих и т. д. Однако эти проявления у них не столь ярки и общая дисгармоничность личности выражена значительно меньше. Другие варианты акцентированных состояний меньше соответствуют формам известных психопатий, хотя среди них и обнаруживаются признаки дисгармонических свойств личности: ригидность, неуправляемость и др. В рамках акцентированных состояний часто встречаются смешанные варианты, включающие признаки разных типов акцентирования.

Акцентированные личности не являются патологическими, более легко адаптируются в жизни, чем психопатические, и их адаптация более устойчива, однако и у них в неблагоприятных условиях могут возникать состояния декомпенсации, а также патологическое развитие. При патологическом развитии имеется корреляция между отдельными типами акцентуации и самим характером развития.

5. Парентеральные вирусные гепатиты в наркологической практике. Основной причиной роста парентеральных гепатитов является увеличение числа внутривенных потребителей наркотических средств: на сегодняшний день до 90% лиц, употребляющих наркотические и токсические средства, инфицированы вирусами парентеральных гепатитов. Этиологическая структура разнообразна, однако в настоящее время превалируют вирусные гепатиты В, Дельта и С. Источником является больной с острой, подострой или хронической формой инфекции. Механизмы передачи вируса ¬ парентеральный или перкутанный (чрезкожный ). При высокой концентрации вируса минимальных следов крови (0,0001) оказывается достаточно, чтобы вызвать острый вирусный гепатит В. Риск передачи гепатита В/в случаях инъекций, выполненных шприцами и иrлами, содержащими его вирус, достигает почти 20%. Наркоманы отличаются более высокой восприимчивостью к BГB в связи с иммуносупрессивным состоянием, формирующимся на фоне наркотизации. Наличие вторичноrо иммунодефицита вследствие упот¬ребления наркотиков приводит к тому, что наркоманы значительно чаще болеют хроническими формами ¬инфекции. Инкубационный период при BГB от 2 до 6 месяцев, а при BГС от 1 до 5 месяцев. При всех вирусных гепатитах наблюдаются следующие клинические синдромы: интоксикационный, холестатический, гепатолие¬нальный, геморрагический. При острой циклической желтушной форме заболевания первые клинические проявления возникают в преджелтушном периоде. Его длительность составляет в среднем 1- ¬2 нед, реже до 1 месяца и более. Известны 6 вариантов течения преджелтушного периода. Астеновегетативный вариант, Артралгический вариант, Диспептический варнант, гриппоподо6ный вариант, Смешанный вариант. Латентный вариант протекает бессимптомно. У наркоманов чаще наблюдаются диспепсический и смешанный варианты, за счет токсического действия потребляемого наркотического вещества. К концу преджелтушного периода у больных увеличивается печень и часто ¬ селезёнка, появляются тёмная моча, ахоличный стул. Затем наступает желтушный период заболевания. Видимые слизистые оболочки и кожа приобретают желтый цвет различной степени интенсивности, больных может беспокоить кожн.зуд. Сохранение свыше 6 месяцев часто неотчетливой или ярко выраженной клини¬ческой симптоматики и отсутствие нормализации лабораторных показателей позволяют диагностировать пе¬реход болезни в хроническую форму. Одной из существенных причин более частого формирования хронического течения у больных наркоманией, по сравнению с лицами, не потребляющи¬ми наркотики, является, иммуносуп¬рессивное состояние микроорганизма, связанное с наркотизацией.