2. Мигрень. Патогенез. Тип наследования. Клиника. Лечение. Мигренозный статус. Неотложная помощь при мигренозном статусе.

Мигрень — пароксизмальное нарушение функций мозга вследствие периодически повторяющихся приступов головной боли (обычно односторонней), обусловленное дисфункцией вазомоторной регуляции.

Эпидемиология

Весьма распространенное заболевание. По данным разных авторов, частота составляет от 4 до 10% в общей популяции. Социальное значение определяется также молодым возрастом больных. У большинства первые приступы появляются в период полового созревания. Преимущественно болеют женщины в возрасте 18—30 лет. После 50 лет как самостоятельное заболевание практически не встречается.

Мигренозная цефалгия существенно влияет на качество жизни и трудоспособность. По мнению С. Н. Давиденкова, пациент теряет в творчески наиболее активном возрасте около 2 лет жизни только при повторяемости приступов 2 раза в месяц. В США снижение трудоспособности выявлено у 3,4 млн. женщин и 1,2 млн. мужчин, страдающих мигренью.

Этиопатогенез

Несомненна роль наследственных факторов. У родственников больных мигрень встречается значительно чаще, чем в популяции. Тип наследования аутосомно-доминантный. Если больны оба родителя, риск заболевания составляет 60—90 %, если приступы были у матери — 72%, у отца — 20% (Колосова О. А., 1991). Возможно, что наследуется не сама болезнь, а предрасположенность к определенному типу реагирования сосудистой системы на различные раздражители.

Патогенез мигренозных приступов сложен и не вполне ясен. В основе лежит генерализованное нарушение вазомоторной регуляции, зависящее от фазы приступа. В период продрома и начале болевой фазы — нарастающая вазоконстрикция; в период выраженной боли — дилатация церебральных сосудов с последующей атонией, периваскулярным отеком; в завершающей фазе — регресс этих нарушений. Доказана патогенетическая роль вазоак-тивных веществ (серотонин, катехоламины, кинины, простагландины и др.), что учитывается при разработке методов терапии.

Классификация

Основные клинические формы мигрени:

1. Простая (без ауры);

2. Классическая (офтальмическая);

3. Ассоциированная;

4. Осложненные формы (базилярная мигрень, мигренозный статус, мигренозный инфаркт).

Факторы риска возникновения, учащения приступов

Среди множества факторов наиболее значимы:

— психогенные (стресс и конфликты);

— метеорологические, обусловленные изменением погоды (у 40—50 % больных);

— период менструации, предменструальные дни (у 60 % женщин);

— нарушение сна (недосыпание, избыточный сон);

— прием оральных контрацептивов;

— некоторые продукты (шоколад, какао, сыры, копчености, цитрусовые, помидоры и др. — у 25 % больных);

— сопутствующие заболевания. В 45 % случаев встречается синдром «трех близнецов» (Лобзин В. С, 1983), т. е. сочетание мигренозных пароксизмов, дискинезии желчевыводящих путей и артериальной гипотензии.

Клиника и критерии диагностики

1. Общие диагностические критерии (по рекомендациям Международной лиги по головной боли, с дополнениями; Карлов В. А., Яхно Н. И., 1995):

1) односторонняя локализация и пульсирующий характер головной боли;

2) интенсивность боли, усиление ее под влиянием обычной психической активности, при монотонной физической работе, ходьбе;

3) наличие хотя бы одного из следующих симптомов: тошнота и (или) рвота, свето-, звукобоязнь;

4) длительность атаки от 4 до 72 часов;

5) удовлетворительное самочувствие и нормальная работоспособность вне приступа;

6) не менее 5 атак в анамнезе, отвечающих перечисленным критериям;

7) начало заболевания в препубертатном, пубертатном, или юношеском возрасте;

8) указание на семейно-наследственный характер заболевания.

2. Характеристика приступов (независимо от формы мигрени): головная боль в лобной и височной области (типична гемикрания, реже болит вся голова, наблюдается чередование локализации стороны), интенсивная, пульсирующая, сжимающая, возникает днем, иногда ночью. На высоте головной боли появляется тошнота, рвота, похолодание конечностей. Повышена чувствительность к свету, громким звукам, запахам. При тяжелом приступе нарушается общее состояние, наступает вялость, сонливость, иногда страх, депрессия. Больные стремятся уединиться в затемненной комнате, избегают движений, не способны работать. После сна состояние значительно улучшается, хотя разлитая головная боль может держаться некоторое время. Общая продолжительность приступа в среднем 8—12 часов, редко 1—2 суток, в значительной мере зависит от его тяжести. Возможны легкие приступы, когда больные способны не прерывать обычных занятий, головная боль умеренна, рвота не обязательна. Тяжело протекающий приступ цефалгии может перерастать в мигренозный статус с повторными периодами менее интенсивной боли. Частая рвота приводит к обезвоживанию. У 70 % больных отмечаются продромальные симптомы: смена настроения, снижение общей работоспособности, умственной деятельности, инициативности, усталость. Они обычно опережают болевую стадию на 8—15 часов. Приступы повторяются с определенной периодичностью — от нескольких в год до 1—2 и более (иногда 15—20) в месяц. Однако их частота индивидуальна, зависит от воздействия провоцирующих факторов. Критерии частоты (в месяц): частые — свыше 4, средней частоты 3—4, редкие 1—2 и реже (не каждый месяц).

3. Особенности, обусловленные формой мигрени:

1) простая мигрень (без ауры) — наиболее частая (60—70 % случаев); проявляется описанными приступами цефалгии;

2) офтальмическая (классическая) мигрень характеризуется зрительной аурой с нарушениями в виде сверкающих фотопсий, скотом или более значительных дефектов поля зрения, предшествующей типичному мигренозному приступу;

3) ассоциированная мигрень отличается наличием ауры с преходящими неврологическими симптомами, которые в отличие от ауры при офтальмической мигрени прослеживаются и в болевую фазу приступа, могут появляться на высоте головной боли. Возможны различные неврологические и значительно реже соматические симптомы: одностороннее онемение в области губ, языка, кончиков пальцев; частичная или полная моторная афазия; пирамидные парезы (чаще в руке); системное головокружение, нистагм, атактическая походка; боли в сердце, сердцебиение; боли в области живота, усиленная перистальтика;

4) осложненные формы: а) мигренозный статус (у 1—2 % больных): серии тяжелых приступов или один необычно тяжелый и продолжительный приступ с преобладанием общемозговой симптоматики; б) мигренозный инфаркт. Во время тяжелого приступа вследствие окклюзирующего ангиоспазма развивается отчетливая неврологическая симптоматика: в каротидном (пирамидный гемисиндром, афазия) или вертебрально-базилярном (отчетливые стволовые нарушения, иногда потеря сознания) бассейне. Сюда следует относить и тяжелые приступы базилярной мигрени. Восстановление функций обычно в течение нескольких дней (до 3 недель), что характерно для инсульта с обратимым неврологическим дефицитом. Частота диагноза мигрени как причины инфаркта варьирует в широких пределах (0,3—4 % и более), несомненно чаще у молодых больных. Критерии диагноза: наличие в анамнезе ассоциированной мигрени (не менее 2 атак с аналогичной локализацией дефекта); изменения на КТ характерные для ишемического инсульта; исключена другая этиология инсульта.

4. Данные дополнительных исследований:

1) во время мигренозного приступа имеют значение:

— РЭГ (отражает фазу приступа);

— тепловизиография (участки повышенного излучения с преобладанием на стороне головной боли);

— ЭЭГ (явления ирритации);

— исследование физиологически активных веществ, имеющих патогенетическое значение (серотонин, гистамин; АКТГ, эстрадиол, прогестерон и другие гормоны);

2) с целью дифференциального диагноза и выявления ишемического очага при осложненных формах мигрени используются:

— КТ, МРТ, эхо-ЭГ;

— рентгенограмма черепа, шейного отдела позвоночника;

— ультразвуковая допплерография;

— офтальмологическое исследование;

— соматическое обследование (выявление сопутствующих заболеваний).

Дифференциальный диагноз

1. С приступообразными цефалгиями со сходной клинической картиной:

а) пучковая (кластерная) головная боль (синдром Хортона). В основе заболевания, по-видимому относящегося к симпаталгиям, лежит пароксизмальное расширение ветвей сонных артерий на фоне повышения содержания гистамина в крови. Встречается чаще у мужчин молодого или среднего возраста. Односторонняя боль локализуется в области глаза, захватывает периорбитальную и височную области; боли могут иррадиировать в шею, ухо, руку. Наблюдается покраснение кожи лица, слезотечение, ринорея. Больные обычно возбуждены. Продолжительность приступа несколько минут, часов, возникают они сериями 1—2 раза в сутки, длятся 2—6 недель, затем прекращаются на несколько месяцев или лет;

б) хроническая пароксизмальная гемикрания. В отличие от пучковой боли наблюдается почти исключительно у женщин, приступы повторяются от 10 до 20 раз в сутки, прекрасный терапевтический эффект дает индометацин;

в) синдром Толозы-Ханта. Следует дифференцировать с ассоциированной офтальмоплегической мигренью в связи с поражением глазодвигательного нерва. Однако при этом синдроме вовлекаются в процесс и другие черепные нервы, проходящие в области кавернозного синуса и через верхнюю глазничную щель (вероятнее вследствие периартериита пещеристого синуса).

2. С органическими заболеваниями головного мозга, протекающими с цефалгией (при ассоциированной, особенно осложненной, мигрени):

а) сосудистые (гипертоническая болезнь, атеросклероз, височный артериит), проявляющиеся преходящими нарушениями мозгового кровообращения и инсультами (см. разд. 1.2.);

б) внутричерепные объемные процессы несосудистого происхождения, в первую очередь опухоли (см. разд. 7.2.);

в) посттравматические головные боли (см. разд. 5.1.);

г) головные боли при лицевых симпаталгиях, черепно-лицевых невралгиях, заднем шейном симпатическом синдроме (см. гл. 14).

Течение и прогноз

Заболевание протекает длительно, однако с возрастом под влиянием лечебных мероприятий количество приступов уменьшается, возможны ремиссии различной продолжительности. В пожилом возрасте приступы нередко трансформируются в стертые, абортивные, появляются частые тупые боли. Беременность обычно способствует уменьшению частоты приступов или их прекращению. Вместе с тем возможно развитие в последующем гипертонической болезни, синдрома Рейно. Менее благоприятен прогноз при осложненной мигрени.

Принципы лечения

1. Мигренозного приступа: а) аналгетики (недостаточно эффективны); б) противорвотные (церукал, торекан) в период предвестников; в) вазоконстрикторы (эрготамин) желательно в самом начале приступа, затем повторно; г) седативные препараты (реланиум, внутрь или внутривенно); д) агонисты серотониновых рецепторов (суматриптан — перорально или подкожно). Наиболее эффективен у молодых пациентов без артериальной гипертензии.

2. С профилактической целью (курсами в течение нескольких месяцев): а) бета-адреноблокаторы (анаприлин). Обладает антиспастическим и психотропным действием; б) амитриптилин, метисергид, сандомигран, перитол и другие препараты, влияющие на обмен серотонина; в) блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нимодипин и др.); г) нестероидные противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, индометацин, вольтарен и др.); д) ноотропы, адаптогены, например нейропептид 8-аргинин-вазопрессин (адиуретин-СД) интраназально; е) психотерапия, аутогенная тренировка, иглорефлексотерапия.

3. Лечение амбулаторное, при осложненной мигрени — в неврологическом стационаре.