5. Злоупотребление галлюциногенами.

Галлюциногены [FI6] ­ вещества и препараты, которые вызывают галлюцинации, иллюзии и бред. Другое название средств этого класса ­ психотомиметики или психоделики.

Несколько групп веществ:

1. Соединения типа ЛСД (диэтиламид­лизергиновой кислоты). Синтезирован в 1938г.

Альбертом Хофманом из алкалоидов спорыньи.

2. Триптаминовые галлюциногены, близкие по химической структуре ЛСД. Встречаются в грибах.

З. ­­карболины: гармин и гармолин. Встречаются в тропических лианах и являются основой напитка, который употребляется в религиозных церемониях индейцами Амазонии.

­4. Холинергические галлюциногены. К ним относят холиноблока­торы растительного происхождения (атропин, скополамин) и синтети­ческие средства (циклодол).

5. Псевдогаллюциногены (диссоциативные анестетики). Сюда относятся кетамин, калипсол ­ вещества, синтезиро­ванные для анестезии при хирургических операциях,

6. Производные конопли (гашиш, марихуана).

Объединяют галлюциногены следующие основные свойства: спо­собность вызывать яркие, разнообразные, преимущественно зритель­ные и слуховые образы событий и предметов, отсутствующих в дей­ствительности, то есть галлюцинации.

ЭЙКНОЯ (экстаз) ­ необычное эмоциональное состояние, близкое к деперсонализации и дереализации, в котором сочетаются благоговей­ный ужас и восторг, повышение настроения, сопровождающееся ощу­щением остановки времени, внезапного прозрения, открытия истины, чувства религиозного откровения или открытия. Переживания, испытываемые в состоянии одурманивания (инток­сикации), крайне вариабельны. Содержание испытываемых переживаний напрямую зависит от установки, происходящей как от психического состояния человека, так и из внешнего мира. Человек под действием галлюциногенов становится чрезвычайно внушаемым.

­ Абстинентный синдром [F16.3] - типичны пониженное тоскливое настроение, быстрая утомляемость, дистимические реакции, нарушения сна.

Билет № 45

1. Синдром поражения плечевого сплетения.

Плечевое сплетение (C5-Th1): упорные боли, иррадиирующие по всей руке, усиливающиеся при движениях, атрофический паралич мышц всей руки, выпадение сухожильных и надкостничных рефлексов. Нарушение всех видов чувствительности в зоне иннервации сплетения.

Верхнее плечевое сплетение (С5—С6) — паралич Дюшенна — Эрба: преимущественное поражение мышц проксимального отдела руки, расстройство чувствительности по наружному краю всей руки, выпадение рефлекса m. biceps.

Нижнее плечевое сплетение (C7-Th1) — паралич Дежерин-Клюмпке: расстройство движений в предплечье, кисти и пальцах при сохранности функции мышц плечевого пояса, нарушение чувствительности на внутренней поверхности кисти, предплечья и плеча, вазомоторные и трофические расстройства в дистальных отделах кисти, выпадение карпорадиального рефлекса, синдром Бернара —Горнера.

2. Болезнь Вильсона-Коновалова. Тип наследования, патоморфология, диагностические критерии. Лабораторные и инструментальные методы исследования. Лечение.

Гепатоцеребральная дистрофия (ГЦД, болезнь Вильсона-Коновалова) — наследственное аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное токсическим воздействием меди, избыточно накапливающейся в организме, характеризующееся поражением головного мозга и печени.

Эпидемиология

ГЦД встречается в популяции с частотой 3,0 на 100 000, несколько чаще у мужчин. Частота гомозиготного носительства 1 : 200 000, гетерозиготного 1 : 200. ГЦД генетически гетерогенна. Выделяют три формы болезни: 1) славянская (поздняя); 2) западная (ювенильная); 3) атипичная, при которой в сыворотке крови у родителей пробандов отмечается умеренное снижение содержания церулоплазмина без признаков болезни.

Социальное значение ГЦД определяется частотой инвалидности, нуждаемостью всех больных в постоянных реабилитационных мероприятиях и социальной защите.

Этиология и патогенез

Ген заболевания картирован на длинном плече 13-й хромосомы. Недавно он идентифицирован как ген медьтранспортирующей АТФазы. В патогенезе болезни имеет значение нарушение обмена меди, ведущее к поражению печени и головного мозга. Метаболический дефект ГЦД связан с избыточным накоплением токсических количеств ионной меди в печени, мозге, почках и десцеметовой оболочке глаза. Постоянны биохимические признаки нарушения обмена меди: 1) снижение содержания в сыворотке крови медьсодержащего белка церулоплазмина (0—0,66 мкмоль/л при норме 1,6—2,3 мкмоль/л); 2) повышение содержания меди в моче (гиперкупрурия) до 5—6 мкмоль/сут. при норме 0,7—0,8 мкмоль/сут.; 3) резкое снижение содержания меди в желчи и кале (основной путь выведения меди из организма) и некоторые другие.

Первоначальное предположение, что ген церулоплазмина мутантен при ГЦД не подтвердилось. В настоящее время обсуждается причина накопления токсических количеств меди в печени, чем, очевидно, объясняется и нарушение синтеза в ней церулоплазмина.

Патоморфологическую основу болезни составляют хронический гепатит или цирроз печени и перерождение подкорковых узлов с образованием кист (спонгиозная дегенерация) и сморщиванием. В меньшей степени поражаются другие отделы мозга: кора, таламус, мозжечок, нейроны ствола мозга. Основной характер морфологических изменений — ангиотоксический (поражение мелких сосудов и вторичные аноксические изменения мозга) и цитотоксический (дистрофия нейронов и макроглии вследствие интоксикации медью). Содержание меди в мозге увеличивается в 3— 7 раз по сравнению с нормой.

К группам риска возможного гомозиготного носительства ГЦД следует отнести (Лекарь П. Г., Макарова В. А., 1984):

1. Больных с гастроэнтерологической патологией (хронический и острый гепатит, цирроз печени, гиперспленизм, тромбоцитопения) в возрасте до 35 лет.

2. Молодых женщин с аменореей неясной этиологии.3. Больных с патологией почек (латентно текущий пиелонефрит, гломерулонефрит неясной этиологии).

4. Лиц с прогрессирующими дегенеративно-дистрофическими изменениями костей и суставов с юношеского возраста.

Таким больным нужно рекомендовать исследование показателей обмена меди.

Классификация

Неврологические формы ГЦД (по Н. В. Коновалову, 1960):

1) ригидно-аритмогиперкинетическая (ранняя);

2) дрожательно-ригидная;

3) дрожательная;

4) экстрапирамидно-корковая.

Клиника и критерии диагностики

Церебральные нарушения характеризуются двигательным дефицитом, проявляющимся дезорганизацией моторики вследствие акинеза и мышечной ригидности. Типичны дрожание осцилляторного типа (астериксис, флеппинг-тремор), неритмические гиперкинезы (хорея, атетоз, дистония и др.), интеллектуальная деградация разной степени, аффективные и волевые расстройства (вспышки немотивированного гнева, психотические эпизоды). Время появления первых церебральных симптомов варьирует: ранее семилетнего возраста они редки, после 35 лет — типичны.

1. При ригидно-аритмогиперкинетической (ранней) форме заболевание начинается в детском или подростковом возрасте (после 7 лет), отличается злокачественным течением. Преобладает акинетико-ригидный синдром в сочетании с хореоатетозом, торсионной дистонией. Постоянно наблюдаются дизартрия (анартрия), насильственный плач. Нередки эпилептические припадки, прогрессирующее слабоумие.

2. Дрожательно-ригидная форма встречается чаще других, начинается в 15—20 лет, течет медленно. Характеризуется мышечной ригидностью и крупноамплитудным дрожанием. Речь скандированная, часты дисфагия, дизартрия.

3. Дрожательная форма отличается более поздним началом (после 20—30 лет), могут быть ремиссии. Преобладает выраженное распространенное дрожание. Мышечный тонус не изменен.

4. Экстрапирамидно-корковая форма часто является финальной стадией других форм заболевания. Проявляется сочетанием типичных экстрапирамидных нарушений с гемипарезами и эпилептическими припадками. Нарастает деменция.

Поражению печени при ГЦД свойственны все клинические и биохимические проявления цирроза другой этиологии, а также их осложнений (портальная гипертензия, гиперспленизм, печеночная кома). Они ярко выражены в преневрологической стадии болезни. Встречается молниеносное течение с гибелью больного от печеночной недостаточности, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (так называемая абдоминальная форма ГЦД). Однако для большинства больных в неврологическом периоде характерно латентное течение цирроза. Основные критерии диагностики:

1) аутосомно-рецессивное наследование;

2) молодой возраст больных;

3) акинетико-ригидный синдром с нарушением речи и глотания;

4) разнообразные аритмичные гиперкинезы — торсионно-дистонические, хореоатетозные, редко другие;

5) крупноамплитудное дрожание типа «взмаха крыла взлетающей птицы»;

6) кольцо Кайзера-Флейшера (зелено-коричневого, темно-бутылочного цвета по краю лимба роговицы). Яркий симптом ГЦД, однако отсутствующий у 10 % больных;

7) снижение интеллектуально-мнестических функций во всех случаях (разной степени выраженности);

8) сосуществование неврологических нарушений с дисфункцией печени;

9) прогрессирующее течение. Данные дополнительных исследований:

1) церулоплазмин сыворотки крови (резкое снижение);

2) исследование показателей обмена меди (повышение содержания не связанной с церулоплазмином меди в сыворотке крови и ткани печени, полученной при биопсии), а также увеличение экскреции меди с мочой;

3) данные окулиста (исследование щелевой лампой для выявления кольца Кайзера-Флейшера);

4) результаты экспериментально-психологического исследования (степень и характер интеллектуально-мнестического дефекта);

5) консультации психиатра, терапевта, гастроэнтеролога;

6) КТ — очаги пониженной плотности в скорлупе, бледном шаре, таламусе, атрофия коры, гидроцефалия;

7) МРТ — повышение интенсивности сигнала в зоне базальных ганглиев;

8) исследование функции печени с помощью биохимических тестов;

9) биопсия печени с гистохимическим исследованием и количественным определением меди в биоптате.

Дифференциальный диагноз

1. С другими прогрессирующими заболеваниями нервной системы с преимущественным поражением базальных. ганглиев и мозжечка (денто-рубральный гиперкинез при рассеянном склерозе, торсионная дистония, различные варианты мозжечковых атаксий, ювенильная (акинетико-ригидная форма хореи Гентингтона) — см. гл. 3, разд. 10.2., 10.3.2. С лейкоэнцефалитом Ван-Богарта (см. разд. 2.7.).

3. С хроническими гепатитами, циррозами печени, осложненными церебральными нарушениями, фенокопирующими ГЦД (гепатогенной энцефалопатией). Учитываются отсутствие наследственного фактора, кольца Кайзера-Флейшера, как правило, нормальное или повышенное содержание церулоплазмина в сыворотке крови, отсутствие нарушений медного обмена и другие клинические особенности гепатогенной энцефалопатии (Макарова В. А., 1977).

Течение и прогноз

Течение ГЦД — прогрессирующее. При отсутствии лечения смерть наступает через 5—14 лет от интеркуррентных инфекций или желудочно-кишечных кровотечений вследствие портальной гипертензии и тромбоцитопении. Использование современных методов лечения, в первую очередь медьэлиминирующей терапии, проведенной в преклинической (асимптомной) стадии гомозиготного носительства, позволяет предупредить развитие неврологических симптомов, стабилизировать процесс в печени. Решена проблема сохранения жизни больных. У 30 % пациентов с неврологическими проявлениями ГЦД удается добиться значительного улучшения с полным восстановлением трудоспособности и еще у 30—35% — заметного улучшения, у остальных отчетливого эффекта не наблюдается (Лекарь П. Г., Макарова В. А., 1984). Плохая переносимость медьэлиминирующих препаратов — одна из причин плохого прогноза.

Принципы лечения

В основе терапии лежит применение медегонных препаратов — d-пеницилламина и его аналогов (купренил, металлкаптаза, артамин). Лечение должно быть постоянным, в течение всей жизни больного. Начинают с одной капсулы пеницилламина (150 мг), увеличивая еженедельно дозу на 1 капсулу. В течение первого года суточная доза составляет 1—2 г. В дальнейшем переходят к поддерживающей терапии в дозе 450—750 мг/сут. Улучшение наступает в течение 6—12 месяцев.

Побочные эффекты пеницилламина: токсикодермия, прогрессирующая тромбоцитопения, диспепсические нарушения, нефротический синдром, лихорадка, полимиозит и др. При невозможности увеличения дозировки препарата его комбинируют с сульфатом цинка, проводят лечение под прикрытием небольших доз кортикостероидов. В связи с развивающимся дефицитом пиридоксина его назначают одновременно со специфической терапией. Рекомендуются также повторные курсы ноотропила, энцефабола, фосфадена, церебролизина.

Больные должны соблюдать диету с ограничением продуктов, богатых медью. Многие из них нуждаются в лечении цирроза печени. Из хирургических методов начинает применяться пересадка печени. Стереотаксические операции на подкорковых узлах, как оказалось, не имеют преимуществ перед медьэлиминирующей терапией.

Показанием для госпитализации может быть: впервые выявленное заболевание для уточнения степени нарушения функции печени и головного мозга, отработки схемы лечения; декомпенсация, резистентность к лечению, побочные эффекты терапии.