2. Ишемический инсульт в бассейне задней мозговой артерии. Клиника.

Инфаркт в бассейне задней мозговой артерии. Очаг инфаркта в бассейне корковых ветвей задней мозговой артерии клинически проявляется зрительными нарушениями: гомонимной гемианопсией с сохранением центрального зрения или квадрантной гемианопсией. Наблюдаются также зрительная агнозия, явления метаморфопсии. В случае левосторонней ло­кализации поражения могут возникать алексия, сенсорная и семантическая афазия. Распространение ишемии на медиобазальные отделы височной доли обусловливает возникновение нарушения памяти типа корсаковского син­дрома, эмоционально аффективных нарушений. Поражение ветвей задней мозговой артерии, которые васкуляризируют кору теменной доли на границе с затылочной, приводит к разнообразным корковым синдромам: дезориента­ции в месте и времени, нарушению оптико-пространственного гнозиса.

Возникновение инфаркта в бассейне глубоких ветвей задней мозговой артерии, которые обеспечивают кровью значительную часть таламуса, за­дний отдел гипоталамуса, утолщения мозолистого тела, зрительную лучи­стость, обусловливает развитие таламического инфаркта (рис. 107). Послед­ний клинически характеризуется развитием синдрома Дежерина-Русси, сопровождающийся гемианестезией, гиперпатией, гемиалгией, гемиатаксией, гемианопсией, преходящим гемипарезом на стороне, противоположной очагу поражения. Возможны вегетативные и трофические нарушения. Ино­гда возникают атаксия, интенционный тремор в противоположных конеч­ностях (верхний синдром красного ядра). Может возникнуть гиперкинез хореоатетозного типа или гемибализм, «таламическая» рука.

3.Истерический припадок. Клиническое отличие от большого эпилептического припадка.

Истерический припадок – одна из острых форм проявления психоневроза истероидной личности в ситуациях, не соответствующих ее желаниям, требованиям и представлениям. Это своего рода протест и провокация с целью получения личной выгоды и привлечения внимания.

Чаще встречается у женщин и детей. Появление истерического припадка у мужчины – скорее исключение.

Истерический припадок обычно развивается в дневное время. Ему предшествует бурное, неприятное переживание.

Истерический припадок может длиться неопределенно долго.

Важно уметь правильно оказывать первую помощь при истерическом припадке, так как такое длительное нервное перенапряжение все же может привести, например, к нарушению мозгового кровообращения (инсульту) или инфаркту.

Также необходимо отличать истерический припадок от эпилептического припадка, так они требуют разных мероприятий первой помощи.

Симптомы истерического припадка.

Проявления истерического припадка могут быть самыми разнообразными и напоминать инсульт, эпилептический припадок, абстинентный синдром (так называемый синдром отмены при наркотической зависимости), сопровождаться общим дрожанием тела, сообщением больного о наступлении слепоты, глухоты, паралича и т.д.

Больной падает. Создается впечатление внезапности этого состояния, но, при детальном рассмотрении, оказывается, что пациент падает так, чтобы не получить травм (например, в кресло), падает медленно и аккуратно.

Наблюдаются судорожные движения конечностей, имеющие беспорядочный характер и театральную выразительность.

Сознание сохранено.

Пенистых выделений изо рта нет.

Во время истерического припадка язык никогда не прикусывается.

Зрачки на свет реагируют.

Как правило, повышенной потливости нет.

Дыхание не нарушено.

Непроизвольного мочеиспускания и дефекации, как правило, не бывает.

После приступа больной все помнит и не засыпает.

Во время приступа человек не предъявляет каких-либо конкретных требований (например, что необходимо ему ввести определенный препарат и т.д.). Так, при абстинентном синдроме больной практически всегда озвучивает, что и в какой дозе ему необходимо.

Длительность истерического припадка зависит от того, сколько внимания уделяют больному. Чем больше внимания, тем дольше истерический приступ.

После прекращения истерического припадка человек может спокойно продолжать свою деятельность, чего никогда не наблюдается после эпилептического припадка или пр абстинентном синдроме.

Первая помощь при истерическом припадке.

Успокоить окружающих.

Перенести больного в спокойное место.

Удалить посторонних.

Дать понюхать нашатырный спирт.

Находиться в некотором отдалении от больного, не уделяя ей непосредственно внимания, но и не покидая помещение.

Что нельзя делать при истерическом припадке.

Оставлять больного без присмотра во время приступа.

Пытаться удерживать больного (за руки, плечи или голову).

Большие истерические припадки

Можно наблюдать приступ «большой истерии». Это целое представление, спектакль, который состоит из нескольких актов.

Симптомы. Вначале развивается «эпилептоидный припадок», судороги, возможна «истерическая дуга», когда больной выгибается дугой, опираясь на затылок и пятки. Эта фаза переходит в фазу больших движений и клоунизма. Совершаются крупные размашистые движения, больные могут биться головой, руками, ногами. Затем может развиться акт «страстных поз», когда лицо больного, его поза, движения выражают гнев, ужас, экстаз.

Далее следует фаза галлюцинаторно-делириозных переживаний, когда больной начинает плакать или смеяться, что-то шептать, прислушиваться, видеть «картины», что-то воспроизводить руками и т. д. Больные помнят свое представление, но не все могут пересказать. Припадки длятся от часа до нескольких часов, в зависимости от аудитории и ее заинтересованности.

Можно наблюдать индуцированные припадки, когда больные находятся в одной палате. Началось у одного — почему бы мне не попробовать? В это время они отличаются обширным разнообразием — «кто во что горазд».

Малые истерические припадки

Симптомы. Они не сопровождаются падением. Чаще всего это плач, жалобы на дурноту, боли в области сердца, сердцебиение, спазм в области горла, затруднение дыхания. Лицо может краснеть или бледнеть.

Пульс хорошего наполнения, ритмичный. Больные могут воспроизводить руками какие-то движения, обычно беспорядочные, но могут и оставаться неподвижными какое-то время. Могут наблюдаться приступы истерической спячки (припадки летаргии), которые могут повторяться несколько раз в день. Таких больных не удается разбудить естественными, обычными приемами. Длительные состояния истерической спячки являются истерическим ступором.

Истерические припадки необходимо отличать от припадков эпилепсии, при которых нет зрителей, больной в тяжелом состоянии может прикусить себе язык, лицо становится багрово-синим, возможны непроизвольные мочеиспускание и дефекация. При припадках истерии должны быть зрители; если их нет, то и припадок быстро заканчивается. Эти зрители очень желательны данному больному, и вся эта демонстрация — для них. При истерическом припадке больной упадет либо на кровать, диван или кресло, он успеет красиво и удобно это сделать, театрально. А вот при эпилептическом припадке — «где стоял, там и упал». Наблюдаются так же часто ритмичные сокращения мышц лица и резкое «зажатие» большого пальца в кулаках. Это является одним из характерных признаков эпилептического припадка и отличает его от симулятивных и истерических. После приступа у больных, страдающих эпилепсией, наблюдается глубокий сон, а у «истериков» — «встал, отряхнулся и пошел».

При истерии могут наблюдаться двигательные расстройства, которые проявляются параличами и парезами, — контрактурами, иногда с причудливыми размашистыми движениями — гиперкинезами.

Дифференциальная диагностика истерического и большого судорожного припадка

Большой судорожный припадок Истерический припадок

Спонтанное внезапное начало Развитие непосредственно после возникновения психотравмирующей ситуации

Внезапное падение, возможна травматизация Осторожное падение, иногда медленное сползание вниз

Резкая бледность, переходящая в цианоз Покраснение или отсутствие сосудистой реакции на лице

Отсутствие реакции на внешние раздражители, рефлексов и болевой чувствительности Сохранение сухожильных и зрачковых рефлексов, наличие реакции на боль и холод

Характерная последовательность фаз со сменой тонических и клонических судорог, возможны мочеиспускание и прикус языка Атипичные судороги (размахивание, тремор, подергивания) без четкой последовательности (так, как себе представляет больной)

Судорожная бессмысленная гримаса на лице Мимика выражает страдание, страх, восторг

Стереотипный повторяющийся характер припадков Припадки не похожи один на другой

Продолжительность от 30 с до 2 мин Большая продолжительность (от нескольких минут до нескольких часов)

Полная амнезия Возможны отдельные воспоминания, а под воздействием гипноза — полное восстановление памяти