Билет № 39

1. Боль. Патогенетический подход к лечению болевого синдрома.

Боль является наиболее частой причиной обращения к врачу, наиболее распространенным симптомом болезни, причиняющим страдание миллионам людей. Двойная сущность болевого синдрома проявляется в том, что с одной стороны боль - наиболее ранний «физиологический» сигнал о нарушениях в организме человека, позволяющая вовремя распознать опасность и без которого зачастую невозможно установить точный диагноз. С другой стороны боль - наиболее частый и инвалидизирующий симптом любого заболевания. Лечение боли является важной задачей любого врача, всегда боль должна иметь адекватный ответ в виде эффективного обезболивания. В целом лечение болевого синдрома различного происхождения должно быть основана на двух основных положения:

1. Лечение боли должно включать в себя общее оздоровление, уменьшение болевого синдрома, увеличение общей активности, улучшение сна и настроения пациента. 2. При невозможности полностью устранить болевой синдром лечение должно быть направлено на уменьшение его интенсивности, продолжительности и частоты - боль не должна значительно снижать жизненную активность пациента.

По клинико-патогенетическим характеристикам болевой синдром можно подразделить:

• По локализации источника болей – соматическая (поверхностная при повреждении кожи и глубокая при повреждении мышц, связок и надкостницы), висцеральная (при повреждении внутренних органов), невропатическая (повреждении периферических нервов) и центральная (повреждение центральной нервной системы – ЦНС) • По патогенетическим механизмам – соматогенные боли (соматические и висцеральные боли), неврогенные (невропатические), включая сенестопатии, гиперпатии, дизестезии, симпаталгии и др. виды) при вовлечении структур, участвующих в проведении, восприятии и модуляции боли, и психогенные болевые синдромы • По типу – локальная (головная, лицевая, поясничная и т.д.), проекционная (дистальнее раздражения нерва), иррадиирующая, отраженная (или рефлекторная, в том числе висцеросенсорная в зонах Захарьина-Геда) и т.д. • По характеру – тупая, ноющая, резкая, стреляющая, колющая, рвущая, тянущая, сверлящая, сжимающая, давящая, распирающая, пульсирующая и т.д., острая и хроническая (при продолжительности болевого синдрома больше 3 месяцев)

Болевой синдром – одна из самых частых причин обращения к неврологу, равно как и к врачам других специальностей. Распространенность болевых синдромов в популяции, по данным разных авторов, составляет от 30 до 78,6% [1, 2]. Несмотря на то, что боль в общепринятом понимании ассоциируется с болезнью, она выполняет в организме не только патологическую, но и, в первую очередь, физиологическую роль. П.К. Анохин описывает боль как «психофизиологическое состояние человека, отражающее важнейшую интегративную функцию организма, которая мобилизует самые разнообразные функциональные системы его защиты от воздействия вредящего фактора». Поэтому боль имеет важнейшее приспособительное значение, позволяющее сохранить целостность организма [3]. По определению Международной ассоциации по изучению боли (1986 г.), боль представляет собой неприятное ощущение или эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения. Разделение боли на физиологическую и патологическую достаточно условно. Тем не менее, сигнальную, приспособительную функцию в большинстве случаев выполняет острая боль. Именно с ней чаще встречаются врачи общей практики. Хроническая боль приобретает характер самостоятельной патологии, при этом задействуется не только рецепторный уровень восприятия, но и такие компоненты ноцицептивной системы, как эмоциональное переживание боли и болевое поведение [4]. Хронизации боли способствуют многие факторы, в т.ч. длительность повреждающего воздействия, способствующая сенситизации компонентов ноцицептивной системы; недостаточность собственных антиноцицептивных механизмов; неадекватное обезболивание на этапе острой боли.  Подходы к лечению острой и хронической боли различны. Для купирования острой боли применяются наркотические и ненаркотические анальгетики и местные анестетики. При хронической боли эффективным является применение НПВП, антидепрессантов, слабых опиатов, бензодиазепинов, а также когнитивно-поведенческой терапии.  Как острая, так и хроническая боль может носить характер ноцицептивной, невропатической и психогенной. Ноцицептивная боль чаще встречается при острой патологии и длится недолго. Невропатический характер боли подразумевает вовлечение в патологический процесс структур периферической и центральной нервной системы, такая боль более склонна к хронизации. Поэтому при лечении невропатических болевых синдромов необходимым является комплексный подход с применением нейропротективной терапии, а также психологической коррекции медикаментозными и немедикаментозными средствами. Считается, что феномен психогенной боли формируется после прохождения этапов ноцицептивной и невропатической боли. Хронологически первично возникает ноцицептивная боль, которая при неблагоприятном течении патологического процесса, а также при неадекватном обезболивании, может трансформироваться в невропатический и психогенный вариант болевого синдрома. Таким образом, купирование острого болевого синдромакрайне важно для профилактики как хронизации, так и трансформации боли [5].  Трехступенчатая схема обезболивающей терапии, предложенная ВОЗ, включает применение ненаркотических анальгетиков на первом этапе (НПВП, парацетамол), опиоидных анальгетиков слабого действия на втором этапе и опиоидных анальгетиков сильного действия – на третьем. При недостаточном эффекте возможно подключение так называемых коанальгетиков (габапентин, прегабалин, флупиртин) и адъювантных препаратов (миорелаксантов и антиконвульсантов) [6].  При невропатической боли применяют три класса препаратов: антиконвульсанты, антидепрессанты и местные анестетики [7]. Кроме того, нейрональное повреждение требует использования препаратов неспецифического нейропротективного действия.  Своевременное и адекватное обезболивание является не только залогом успешной терапии острого болевого синдрома, но и профилактикой хронизации боли, а также важным компонентом в лечении хронических болевых синдромов различной этиологии.  Препаратами первого выбора, обладающими доказанной эффективностью и применяющимися на первой ступени обезболивающей терапии, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). В настоящее время известно около ста НПВП различных классов. Все НПВП оказывают обезболивающее действие в результате подавления действия циклооксигеназы (ЦОГ) – ключевого фермента синтеза простагландинов. Как известно, повреждение тканей сопровождается образованием веществ, способствующих появлению боли: простагландинов, брадикинина, нейропептидов (субстанция Р), гистамина, ацетилхолина, серотонина. Существуют две изоформы ЦОГ, близкие по аминокислотной последовательности, но различные по распределению в организме. ЦОГ-1 постоянно экспрессируется и участвует в физиологических реакциях организма, а ЦОГ-2 индуцируется цитокинами при воспалении или повреждении тканей.