Билет № 34

1. Анатомия, функция, методы исследования, симптомы поражения лицевого нерва. Синдромы центрального и периферического паралича мимической мускулатуры.

VII пара — n. facialis, лицевой нерв (рис. 47, А). Иннервирует мимическую мускулатуру, мышцы ушной раковины и подкожную мышцу шеи (m.platysma). Ядро лицевого нерва располагается глубоко в нижнем отделе моста мозга на границе с продолговатым мозгом. Волокна из ядра сначала поднимаются вверх и огибают ядро VI нерва, образуя внутреннее колено лицевого нерва, затем выходят между мостом и продолговатым мозгом под нависшим полушарием мозжечка, в так называемом мостомозжечковом углу (здесь же проходят корешки V, VI, VIII нервов). Лицевой нерв вместе с XIII и VIII нервами входит во внутреннее слуховое отверстие височной кости и вскоре проникает через отверстие в основании meatus acusticus internus в фаллопиев канал. Здесь лицевой нерв меняет горизонтальное направление на вертикальное, образуя внешнее колено, и через for. stylomastoideum выходит из черепа, пронизывая околоушную железу, и делится на ряд конечных веточек (гусиная лапка).

В фаллопиевом канале лицевой нерв на значительном протяжении сопровождают волокна n.intermedii Wrisbergi (ХШ нерв), а также парасимпатические слезоотделительные волокна, исходящие из верхнего слюноотделительного ядра, расположенного в непосредственной близости от ядра лицевого нерва. XIII нерв смешанный. Он несет в своем составе афферентные вкусовые волокна от вкусовых луковиц, расположенных в передних ²/₃ языка, а также эфферентные парасимпатические слюноотделительные волокна к подъязычным и подчелюстным слюнным железам. Эти слюноотделительные волокна так же, как слезоотделительные волокна, берут начало от Верхнего слюноотделительного ядра. Нижнее слюноотделительное ядро по волокнам в составе IX нерва иннервирует околоушную слюнную железу.

В канале височной кости от ствола лицевого нерва отходят три ветви. Первая — n.petrosus major. В составе этого нерва идут парасимпатические, слезовыделительные волокна, прерывающиеся в gangl. pterygopalatinum.

Поражение лицевого нерва до места отхождения n. petrosus major или поражение самого n. petrosus major приводит к гипофункции слезной железы и сухости глаза. Локализация поражения на любом уровне ниже отхождения n. petrosus major вызывает слезотечение.

Несколько ниже этого нерва отделяются от ствола лицевого нерва волокна п. stapedius, иннервирующие стремечковую мышцу. Расслабление этой мышцы при поражении лицевого нерва или n.stapedius приводит к повышению подвижности стремечка. Стремечко является своеобразной мембраной внутреннего уха, поэтому нарушение его фиксации, «разболтанность» проявляются в клинике в виде гиперакузии — неприятного, усиленного восприятия звука.

Третья ветвь, отходящая от лицевого нерва в фаллопиевом канале, — chorda tympani — является продолжением врисбергова нерва. Так же, как и XIII нерв, chorda tympani несет афферентные вкусовые

волокна от передних ²/₃ языка и эфферентные слюноотделительные волокна к подъязычным и подчелюстным железам. Парасимпатические слюноотделительные волокна, прежде чем подойти к слюнным железам, прерываются в gangl. submandibulare, откуда начинаются постганглионарные волокна, достигающие желез в составе язычной ветви (r. lingualis). Вкусовые волокна являются периферическими отростками биполярных вкусовых клеток, расположенных в gangl. geniculi; центральные волокна биполярных чувствительных клеток заканчиваются во вкусовом ядре ствола мозга (nucl. tractus solitarii).

Поражение барабанной струны (chordae tympani) или лицевого нерва выше ее отхождения приводит к потере вкуса на передних ²/₃ языка и к гипофункции подчелюстной и подъязычной слюнных желез. Сухости во рту при этом не возникает благодаря наличию действующей околоушной железы и слюнных желез другой стороны.

Поражение лицевого нерва ниже отхождения chordae tympani приводит к развитию только двигательных расстройств, к периферическому параличу мимических мышц и слезотечению.

Связь ядер лицевого нерва с корой больших полушарий имеет особенности. Часть ядра, иннервирующая мускулатуру верхней половины лица, имеет двусторонние корково-ядерные связи, получая информацию от коры обоих полушарий. Другая часть ядра, иннервирующая нижнюю половину мимической мускулатуры, имеет связь только с корой противоположного полушария. Поэтому при поражении корково-ядерного пути с одной стороны происходит разрыв связей с корой только той части ядра лицевого нерва, которая иннервирует мимическую мускулатуру нижней части лица. Иннервация мышц верхней части лица при этом не нарушается.

Топическая диагностика. При поражении периферического нейрона (ядро, ствол лицевого нерва) возникает периферический паралич мимических мышц на стороне очага. Лицо асимметрично. Тонус мышц здоровой половины лица «перетягивает» рот в здоровую сторону. Пораженная сторона маскообразна. Отсутствуют носогубная и лобные складки. Глаз открыт (паралич m. orbicularis oculi) — лагофтальм — заячий глаз. При попытке закрыть глаз глазное яблоко смещается вверх, радужка уходит под верхнее веко, глазная щель остается несомкнутой {симптом Белла) (рис. 47, Б). При неполном поражении круговой мышцы глаза глазная щель смыкается, но менее плотно, чем на здоровой стороне, при этом остаются видны ресницы (симптом ресниц). При лагофтальме обычно наблюдается слезотечение (если сохранена нормальная функция слезных желез). Развитие слезотечения связано с тем, что слезы не доходят до слезной точки, куда они обычно проталкиваются периодическим смыканием век, и выливаются через край нижнего века. Постоянно открытый глаз способствует усилению слезного рефлекса. На пораженной стороне угол рта неподвижен, невозможна улыбка. Из-за поражения m. orbicularis oris невозможен свист, несколько затруднена речь, жидкая пища на пораженной стороне выливается изо рта. Как при всяком периферическом параличе, возникает атрофия мышц. При исследовании электровозбудимости выявляется

реакция перерождения. Наблюдается понижение надбровного, корнеального и конъюнктивального рефлексов.

Поражение ядра лицевого нерва нередко сопровождается вовлечением в процесс волокон пирамидного пути, вследствие чего развивается альтернирующий синдром Миияра — Гюблера: периферический паралич лицевой мускулатуры на стороне очага и контралатеральная спастическая гемиплегия. Поражение ядра или внутреннего колена лицевого нерва иногда сопровождается вовлечением в патологический процесс, помимо пирамидного пути, ядра VI нерва. При этом развивается альтернирующий синдром Фовилля: на стороне очага — периферический паралич мимической мускулатуры и отводящей мышцы глаза (сходящееся кологлазие), а на противоположной — спастическая гемиплегия.

При поражении корешка лицевого нерва, выходящего вместе с V, VI и VIII нервами в мостомозжечковом углу, паралич мимической мускулатуры может сочетаться с симптомами поражения этих нервов.

Симптоматика поражения лицевого нерва в фаллопиевом канале зависит от уровня локализации. При поражении до отхождения п. petrosus major в процесс вовлекаются все сопутствующие волокна и в клинике наблюдаются, помимо периферического паралича мимической мускулатуры, сухость глаза (n. petrosus major), гиперакузия (n. stapedius), нарушение вкуса на передних ²/₃ языка (chorda tympani).

Более низкая по уровню локализация поражения над местом отхождения п. stapedius сопровождается гиперакузией и нарушением вкуса. Сухость глаза сменяется усиленным слезоотделением.

При поражении выше отхождения chordae tympani наблюдаются слезотечение и нарушение вкуса на передних ²/₃ языка. При поражении ниже отхождения chordae tympani наступает паралич мимических мышц и слезотечение.

Необходимо отметить, что периферический паралич мимической мускулатуры иногда сопровождается мучительными болями в лице, ухе, сосцевидном отростке. Это объясняется вовлечением в патологический процесс волокон тройничного нерва (которые могут проходить в фаллопиевом канале), тройничного узла или корешка V нерва.

При поражении корково-ядерных волокон с одной стороны развивается центральный паралич мимической мускулатуры нижней части лица (верхняя получает двустороннюю корковую иннервацию) на противоположной очагу стороне. Одновременно на этой же стороне (контралатерально очагу) наблюдается центральный паралич половины языка, а в случае вовлечения корково-спинномозгового пути — и гемиплегия.