Критерії ліквідації гіповолемії:

1. Нормалізація ЦВТ – 50-100 мм.вод.ст.

2. Погодинний діурез більше 30 мл/год. без використання діуретиків і 60-100 мл при форсованому діурезі.

3. Збільшення ОЦК і серцевого викиду

(NB! ЦВТ вище 15 см.вод.ст. свідчить про надмірну інфузію – стан небезпечний інтерстиційним набряком легень).

Моніторинг під час лікування:

1. Визначення АТ, Ps, дихання кожні 30 хвилин.

2. Термометрія кожні 3 години.

3. Визначення ЦВТ, погодинного діурезу.

4. Клінічний аналіз крові (Hb, Tr).

5. Визначення ОЦП.

6. Визначення гемостазіограми.

7. Визначення кислотно-лужного стану.

8. Визначення КОТ.

В пізній стадії септичного шоку при гострій нирковій недостатності можуть виникнути покази до гемодіалізу; а також до гемосорбції, плазмофорезу, лімфосорбції, гіпербаричної оксигенації та інших методів лікування.

Дифдіагностика з інфекційними захворюваннями.

Грип та інші гострі респіраторні захворювання. Відмінні ознаки:

- розвиток хвороби в холодну пору року;

- наявність контакту з хворими, які мали подібну клініку чи зв’язок захворювання з переохолодженням;

- висока гарячка 39-40°С (за грипу, часто за аденовірусної інфекції);

- тривала гарячка до 8-12 діб (за аденовірусної інфекції);

- виражені явища інтоксикації з інтенсивним головним болем, переважно в ділянці лоба і надбрівних дуг (за грипу);

- кон’юнктивіт, склерит, світлобоязнь, сльозотеча (за грипу), фолікулярний чи плівчастий кон’юнктівіт, часто односторонній (за аденовірусної інфекції), масивна ринорея (за риновірусної та РС-інфекції);

- виражений катаральний синдром з явищами трахеобронхіту та сухим надсадним кашлем (за грипу), явищами ринофарингіту й риніту та гавкаючим кашлем (за парагрипу), явищами фарингіту та тонзиліту на фоні лімфаденопатії (за аденовірусної інфекції);

- відсутність змін у гемограмі (за парагрипу, РС-інфекції.

-  ефект від призначеного лікування;

- коротко тривалий перебіг з повним одужанням;

- позитивні результати специфічних лабораторних досліджень.

Харчові токсикоінфекції. Відмінні ознаки:

- наявність зв’язку з вживанням певних харчових продуктів;

- переважно груповий характер захворювання;

- короткій період (від кількох годин до 2 діб) між вживанням недоброякісного продукту та початком захворювання;

- гострий, бурхливий початок захворювання;

- виражений гастроінтестинальний синдром з нудотою, одноразовим чи повторним блюванням, різною за частотою (ло 20 разів на добу й більше) діареєю;

- виражений больовий синдром (інтенсивний біль в ділянці епігастрію);

- покращення самопочуття після блювання чи промивання шлунка;

- швидке одужання.

Надпечінкові жовтяниці (гемолітичні жовтяниці). Відмінні ознаки:

- періодична жовтяниця (за спадкових та ідіоматичних імунних гемолітичних анемій);

- «сімейний характер» - періодична жовтяниця у близьких родичів (за спадкових гемолітичних анемій);

- зв’язок жовтяниці з переливанням крові, вживанням окремих медикаментів чи дією токсичних речовин;

- відсутність продромального періоду;

- ознаки анемії (слабкість, запаморочення, тахікардія тощо);

- лимонно-жовтий колір шкіри;

- гіперхолія калу (дуже темне забарвлення);

- світлий колір сечі;

- завжди збільшена селезінка, часто – печінка;

- гіпербілірубінемія за рахунок непрямої фракції на фоні нормальних показників рівня активності АлАТ, АсАТ, тимоловох й сулемової проб;

- зменшення числа еритроцитів у периферичній крові, зниження їх осмотичної резистентності, гіперретикулоцитоз.

Печінкові негемолітичні гіпербілірубінемії (синдром Жильбера, Дабіна-Джонсона, Ротора, Криглера-Наджара). Відмінні ознаки:

- «сімейний характер» - періодична жовтяниця у близьких родичів (за синдромів Дабіна-Джонсона, Ротора);

- поява жовтяниці після фізичного навантаження, порушення дієти, вживання медикаментів, простудних захворювань (за синдрому Жильбера);

- відсутність продромального періоду;

- гіпербілірубінемія за рахунок непрямої фракції на фоні нормальних показників активності трансаміназ (за синдромів Дабіна-Джонсона, Ротора);

- світла сеча та забарвлений кал (за синдромів Дабіна-Джонсона, Ротора).

Холестаз вагітних. Відмінні ознаки:

- розвиток жовтяниці під час вагітності у 3-му, рідше – у 2-му триместрі;

- відсутність продромального періоду;

- виражений свербіж шкіри на фоні помірної жовтяниці;

- звичайних розмірів печінка та селезінка;

- незначне підвищення активності трансаміназ;

- зникнення симптоматики після пологів.

Лептоспіроз. Відмінні ознаки:

- висока (39-40°С) і тривала (5-8 днів) гарячка;

- виражена інтоксикація з інтенсивним головним болем;

- інтенсивні міалгії, переважно гомілкових м’язів;

- характерний зовнішній вигляд хворого (гіперемія й одутлість обличчя, ін’єкція судин склер, крововиливи під кон’юнктиву, герпетичний висип на губах і крилах носа);

- за тяжкого перебігу крововиливи в шкіру та слизові оболонки;

- позитивний симптом Пастернацкого, зменшення діурезу аж до розвитку анурії;

- виражений нейтрофільний лейкоцитоз, лімфопенія, анеозинофілія, значне зростання ШЗЕ;

- гіпербілірубінемія за рахунок обох фракцій на фоні нормального чи помірно підвищеного рівня активності трансаміназ;

- підвищення вмісту сечовини та креатині ну в сироватці крові.

Псевдотуберкульоз. Відмінні ознаки:

- вживання в їжу немитих сирих овочів і фруктів, які тривало зберігались в підвальних приміщенях;

- пронос, біль у правій здухвинній ділянці, явища термінального ілеїту, мезаденіту, артриту;

- скарлатино подібна висипка на шкірі;

- симптоми «відлиги», «рукавичок» і «шкарпеток»;

- лейкоцитоз з еозинофілією.

Підпечінкові (обтураційні) жовтяниці. Відмінні ознаки:

- в анамнезі жовчнокам’яна хвороба, виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, панкреатит, перебування на диспансерному обліку з приводу злоякісних новоутворень;

- частіше гострий початок хвороби зі стрімким наростанням жовтяниці;

- часто виражений біль у правому підребер’ї з іррадіацією в спину та під праву лопатку;

- відсутність продромального періоду;

- яскраво виражений жовтий, з шафрановим відтінком колір шкіри;

- швидке знебарвлення калу та насичений темно-коричневий колір сечі;

- звичайних розмірів печінка та селезінка;

- нейтрофільний лейкоцитоз (за калькульозного холециститу, гострого панкреатиту, холецистопанкреатиту, абсцесу печінки, сепсису), еозинофілія (за ехінококозу), підвищення активності діастази сечі (за гострого панкреатиту, холесистопанкреатиту);

- гіпербілірубінемія за рахунок прямої фракції за нормальних чи незначно підвищенних показників рівня активності АлАТ, АсАТ;

- розширення загальної жовчовивідної протоки при УЗД.

Інфекційний мононуклеоз.

Відмінні ознаки:

- виражений інтоксикаційний синдром;

- біль у горлі, часто фолікулярна чи лакунарна ангіна;

- майже завжди генералізована лімфаденопатія із збільшенням ліктьових і підколінних лімфовузлів;

- виражена спленомегалія, ступінь збільшення селезінки переважає над збільшенням печінки;

- можлива незначна жовтяниця;

- короткотривалий перебіг з повним одужанням;

- у гемограмі помірний лейкоцитоз, наявність атипових, мононуклеарів від 10-15 до 70-80%;

- позитивний результат визначення IgM до вірусу Епштейна-Барр.

Шигельоз (гастроентероколітична та колітична форми).

Відмінні ознаки:

- відповідний епідеміологічний анамнез (вживання певних страв і продуктів, контакт з особами, які хворіють на схоже захворювання, недотримання правил особистої гігієни тощо);

- біль в животі переймоподібного характеру, частіше у лівій здухвинній ділянці;

- болючість і спазм сигмоподібної кишки за пальпації;

- мізерні випорожнення, за тяжкого перебігу – гній, слиз, прожилки крові;

- біль за дефекації, тенезми;

- катаральний, ерозивний чи виразковий проктосигмоїдит за ректороманоскопії;

- у крові помірний нейтрофільний лейкоцитоз;

- ефект від призначеного лікування;

- виділення шигел за бактеріологічного дослідження випорожнень.

Сальмонельоз, гастроінтестинальна форма.

Відмінні ознаки:

- наявність чіткого зв’язку між захворюванням і вживанням певних страв (переважно у склад яких входять яйця)

- біль по всьому животі, частіше переймоподібного характеру;

- водянисті, об’ємні, зеленуватого кольору, смердючі випорожнення;

- за тяжкого перебігу – зневоднення;

- у крові помірний лейкоцитоз, анеозинофілія;

- ефект від призначеного лікування;

- короткотривалий перебіг;

- виділення сальмонел за бактеріологічного дослідження випорожнень і блювотних мас.

Харчові токсикоінфекції

Відмінні ознаки:

- наявність чіткого зв’язку між захворюванням і вживанням певних страв: м’ясних салатів, заливних страв, тортів, тістечок тощо;

- гострий бурхливий початок з нудоти та блювання;

- за тяжкого перебігу – зневоднення;

- значне покращення самопочуття після блювання чи промивання шлунка;

- короткотривалий перебіг;

- виділення збудника з блювотних мас, промивних вод шлунка та продуктів, які вживав хворий.

Кишковий єрсиніоз (ентеритична чи гастроетеритична форми).

Відмінні ознаки:

- відповідний епідеміологічний анамнез (вживання овочів і фруктів у сирому вигляді, наявність гризунів у приміщеннях, де вони зберігаються);

- гострий початок з нудоти та блювання;

- за тяжкого перебігу – зневоднення;

- виражений діарейний синдром, який може призвести до зневоднення;

- у крові помірний нейтрофільний лейкоцитоз, еозинофілія;

- виділення збудника із випорожнень.

Крупозна пневмонія. Відмінні ознаки:

- виражений біль у грудній клітці на боці ураження, який посилюється під час дихання та кашлю;

- виражена задуха, яка супроводжується роздуванням крил носа;

- на обличчі гарячковий рум’янок із ціанотичним відтінком;

- відставання під час дихання однієї половини грудної клітки;

- різко позитивна реакція на С-реактивний білок;

- у периферичній крові виражений лейкоцитоз із нейтрофільним зсувом уліво, токсична зернистість нейтрофілів;

- на рентгенограмі інтенсивні затемнення ураженої частини легені.

Вогнищева (дрібно вогнищева) пневмонія. Відмінні ознаки:

- біль у грудній клітці;

- позитивна реакція на С-реактивний білок;

- у периферичній крові помірний лейкоцитоз із нейтрофільним зсувом у ліво;

- на рентгенограмі затемнення окремих ділянок легені в межах одного сегмента, часточки, ацинуса. Уражаються частіше задньонижні сегменти.

Гострий гломерулонефрит. Відмінні ознаки:

- захворювання починається через 2-3 тижні після перенесеної ангіни, загострення хронічного тонзиліту чи іншої вогнищевої стрептококової інфекції;

- швидко виникають набряки (впродовж кількох годин чи доби), які поширюються на обличчя, тулуб, кінцівки;

- артеріальна гіпертензія поєднана з брадикардією;

- у загальному аналізі сечі виражена протеїнурія (від 1 до 20 г/л), мікрогематурія (від 5 до 30-50 еритроцитів в полі зору), іноді макрогематурія – «колір м’ясних помиїв»;

- часто позитивні проби на С-реакивний білок, високі титри анти стрептококових антитіл (АСЛ-О, АС, АСГ).

Туберкульозний менінгіт і менінгоенцефаліт. Відмінні ознаки:

- туберкульоз внутрішніх органів у анамнезі;

- ядуха, кашель з мокротинням;

- за рентгенологічного дослідження характерні зміни в легенях;

- позитивна шкірна проба з туберкуліном (проба Манту);

- поступове наростання загальномозкової, вогнищевої та менігеальної

- симптоматики;

- випадіння у лікворі ніжної, павутиноподібної фібринової плівки;

- виділення мікобактерій із ліквору.

Кліщовий менінгоенцефаліт. Відмінні ознаки:

- раптовий початок (гарячка 39-40 ̊С, нестерпний головний біль, гіперакузія, фотофобія);

- укус кліща в анамнезі;

- швидке наростання клінічної симптоматики з психічними розладами та яскравою неврологічною симптоматикою: від менінгеальних симптомів і порушень чутливості до в’ялих паралічів і коми;

- у периферичній крові лейкоцитоз.

Японський (комариний) менінгоенцефаліт. Відмінні ознаки:

- раптовий початок (гарячка до 40̊ С, виражений головний біль, марення, галюцинації);

- в анамнезі укуси комарів, рідше кліщів, москітів, клопів, пкребування в ендемічному регіоні;

- раннє порушення свідомості, судоми, швидкий розвиток парезів і спастичних паралічів;

- у периферичній крові виражений лейкоцитоз із нейтрофільним зсувом вліво.

У стадії ПГЛ та СНІД-АК насамперед необхідно виключати хронічну лейкемію та лімфогранулематоз.

Хронічна лімфоїдна лейкемія. Відмінні ознаки:

- у периферичній крові лейкоцитоз із абсолютним лейкоцитозом;

- тенденція до руйнування лімфоцитів за приготування мазка периферичної крові;

- специфічний вигляд лімфоцитів у мазку периферичної крові – так звані тіні зруйнованих клітин Боткіна – Гумпрехта.

Хронічна мієлоїдна лейкемія. Відмінні ознаки:

- вміст лейкоцитів у периферичній крові більше 80х10⁹/л;

- зсув лейкоцитарної формули вліво;

- наявність у периферичній крові мієлобластів і про мієлоцитів;

- за дослідження кісткового мозку загальна кількість клітин перевищує 350х10⁹/л за рахунок клітин нейтрофільного ряду та бластів (більше 80%), та зниження клітин еритроїдного ряду (менше 5%).

Лімфогранулематоз. Відмінні ознаки:

- на початку хвороби однобічналімаденопатія;

- генералізоване свербіння шкіри;

- часто ураження кісток і легенів з накопиченням рідини в плевральній порожнині;

- за гістологічного дослідження ураних лімфатичних вузлів виявляють гігантські клітинии Штенберга-Ріда.

В подальшому обсяг диференційно-діагностичних заходів у стадії СНІД-АК, а також у стадії СНІДу буде визначатися наявністю тих чи інших опортуністичних інфекцій і пухлин та складністю їх верифікації.

Діагностика процесу гонорейної інфекції грунтується на даних комплексного обстеження. Характерними є такі прояви захворювання: уретрит, бартолініт, ендоцервіцит, двобічний сальпінгіт, проктит, пельвіоперитоніт. Але встановлювати діаг­ноз гонорейної інфекції без лабораторного підтвердження не можна.

Основні клінічні прояви захворювання у вагітних підрозділяють на симптоми, що часто і рідко зустрічаються. При цьому безсимптомна течія зустрічається достатньо рідко.

А. Часто симптоми, що зустрічаються, при гонококковій інфекції у вагітних:

• рясні, або патологічні виділення з піхви і цервикального каналу з наявністю ерозії на стінках піхви;

• вульвовагініт з клінічними проявами (печіння, свербіння, діспареунія на введення, контактна «мазанина»);

• слизово-гнійний цервіцит (менше 50% пацієнток) і не завжди означає гонорейна поразка;

• переривання вагітності в малі терміни (мимовільний аборт);

• послебортниє запальні захворювання органів малого тазу (септичний аборт);

• переривання вагітності у великі терміни (передчасне або раннє вилиття навколоплідних вод, передчасні роди, родова і післяродова лихоманка, гнійний кон'юнктивіт у новонароджених, або неонатальний сепсис).

Резюме: септичний аборт, невчасне вилиття навколоплідних вод, гарячковий стан в родах розглядають при цьому як клінічні чинники ризику розвитку гонорейної інфекції у вагітних.

Б. Редко симптоми, що зустрічаються, при гонококковій інфекції у вагітних:

• біль в нижній частині живота, хворобливість при пальпації цієї області (клініка сальпінгіту) спостерігаються виключно в першому триместрі вагітності;

• диссемінована гонококкова інфекція (підвищення температури, петехиальная або інший висип, асиметрична артралгія, тендосиновіт, артрит, менінгіт, ендокардит).

Не тільки вагітні, але і більшість невагітних з гонореєю не мають симптомів захворювання. При первинному зараженні найчастіше вражається ендоцервікс. Фарбування по Граму ексудату з потенційного осередку інфекції (грамнегативні диплококи усередині поліморфоядерних лейкоцитів) дозволяє діагностувати захворювання у 95% чоловіків, але тільки у 60% жінок. Для підтвердження захворювання у жінок необхідне виділення мікроорганізму в культурі в групах ризику: захворювання у статевого партнера, ознаки захворювання статевих органів, гострі запальні захворювання ОМТ, наявність інших ІПСП, численні статеві зв'язки. Всі вагітні при першій явці повинні пройти дослідження на наявність гонореї методом культури, у вагітних з групи ризику дослідження повторюється в III триместрі. Для виділення ГН використовуються селективні середовища типу Тайера-Мартіна з ванкоміцином, колістіном, ністатином.

Діагностику гонорейної інфекції у вагітних (ідентифікація збудника) проводять по наступній схемі (діагностичний алгоритм). Матеріалом для дослідження служить відокремлюване з геніталій, уретри, прямої кишки, глотки або очей. Наявність доступних діагностичних тестів - мікроскопії забарвлених мазків по Граму (метиленовим синимо) відокремлюваного вищезгаданих субстратів дозволяє негайно поставити діагноз в більшості симптоматичних випадків (візуалізація диплококів і лейкоцитів). Культуральний метод при єдиному посіві дозволяє точно виявити захворювання в 80-90% випадків. Краще використовувати дві послідовні огорожі матеріалу з шийки матки або комбінацію матеріалу з шийки матки і прямої кишки. Тести ампліфікації нуклеїнових кислот (визначення ДНК-антигена), що володіють високою чутливістю у верифікації діагнозу, повинні використовуватися зі всіма зразками. Вони найбільш показані у безсимптомних пацієнток, оскільки володіють більшою чутливістю, ніж культуральні методи встановлення діагнозу.

Серологічні методи дослідження неефективні зважаючи на наявність антитіл після попередніх епізодів захворювання.

Генетичні методи діагностики гонореї з'явилися останніми роками і одержують все більш широке визнання. При дослідженні сечі або вагінальних виділень чутливість лігазної та полімеразної ланцюгової реакції (ЛЛР і ПЛР) досягає 95-98%, що рівно по точності діагностики культуральному методу з використанням селективних середовищ.

Діагноз гонореї підтверджується позитивними результатами бактеріо­логічного та бактеріоскопічного досліджень виділень з каналу шийки мат­ки, піхви, сечівника. При хронічній гонореї з метою загострення процесу проводять так звану провокацію:

1) змащування слизової оболонки каналу шийки матки, піхви і сечівника 0,25 % розчином нітрату срібла;

2) введення гоновакцини, пірогеналу, продигіозану;

3) діатермія.

Мазки рекомендується брати на 2-4-й день менструації, після прово­кації — через 24, 48, 72 год, що дає змогу виявити гонококи.

Канкроїд («м'який» шанкр) Діагноз ставиться найчастіше на підставі клінічних проявів, за наслідками забарвлення по Граму пункционного матеріалу з бубону (чутливість 50%), за даними культурального дослідження (чутливість 80%), останніми роками - за даними ПЛР (чутливість 95%). Завжди необхідно пам'ятати про можливість присутності інших ІПСП.

Інкубаційний період триває 3-10 днів, частіше 4-7 днів. Присутність осередків ураження обмежується статевими органами (статеві губи, клітор, зведення піхви). У місці впровадження збудника утворюється маленька папула, оточена зоною еритеми. Через 2-3 дні папула перетворюється на пустулу і, потім, в хворобливу виразку з дном, покритим некротичним ексудатом, і червоним обідком запалення. У половини хворих через 7-10 днів після появи первинного вогнища розвивається частіше одностороння (у 2/3 випадки) хвороблива пахова аденопатія (бубон), яка пізніше покрилася виразками. Захворювання не впливає на результати вагітності і стан плоду.

Лімфогранульома венерична. Поширена переважно в тропічних країнах. Збудник - Chlamidia trachomatis, серотіпи L 1, 2, 3. Інкубаційний період складає 3-21 день. Первинне вогнище локалізується на вульве, шийці матки, в зведеннях піхви, і тому звичайно не помічається пацієнтом. Він є безболісними везикулами або папулами, які пізніше покрилися виразками. Через 1-4 дні після появи первинного вогнища наступає вторинна стадія, що описується як «паховий синдром»: односторонній хворобливий лімфаденіт з формуванням бубону, який розривається у третини хворих, або як «аноректальний синдром»: симптоми проктиту, що частіше зустрічається у жінок і мужчин-гомосексуалов. Можливі загальні симптоми: лихоманка, головний біль, міалгія. Третинна стадія захворювання характеризується процесами руйнування і рубцювання тканин аноректальной зони, стриктурами, слоновістю. Подібна симптоматика може з'являтися в період від декількох місяців до 10 років після гострої фази захворювання, і бути єдиним клінічним проявом хвороби, що примушує пацієнта звернутися по лікарську допомогу.

Діагноз ставиться на підставі клінічних проявів, культурального методу дослідження (чутливість 50%), реакції фіксації комплемента (недостатньо специфічна): титр антитіл до відповідних серотіпам хламідій рівний або перевищує 1: 64, полімеразної ланцюгової реакції.