Четвертий етап

Сепсис – це загальна (генералізована) форма післяпологової інфекції, що спричинена реакцією організму на вторгнення інфекційного агента. Не можна вважати його лише наслідком прямої дії мікроба. Поняття "сепсис" – більш об'ємне і включає в себе порушення всіх життєво важливих функцій організму.

Клініка. Ознаками сепсису є: 1) наявність первинного гнійного вогнища; 2) тяжка гарячка; 3) виділенн збудника із крові.

На початку розвитку хвороби у породіллі можуть спостерігатися головний біль, анорексія, підвищення температури тіла, почастішання пульсу на 3-4-й день після пологів, нудота, блювання, відчуття дискомфорту у нижніх відділах живота. Виділення з матки (лохії) стають каламутними, з неприємним запахом. Спостерігаються симптоми парезу кишківника. Може розвинутися септичний (бактеріемічний) шок. У крові виявляється лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, анемія.

Сепсис перебігає у вигляді двох форм, що можуть розглядатися як фази одного процесу: сепсис без метастазів та сепсис із метастазами (септицемія, септикопіемія). Виділення культури мікроорганізмів із крові свідчить про септицемію; поява гнійних вогнищ у внутрішніх органах визначається як септикопіємія.

Септицемія є більш ранньою формою сепсису. Найчастіше вона виникає на 1-3 добу післяпологового періоду внаслідок прориву інфекційного агента в кровоносне русло, що спричинює значну інтоксикацію організму, бурхливий перебіг.

Першими проявами є підвищення температури тіла вище 41°С і значна тахікардія, яка не відповідає підвищенню температури тіла, сильний озноб. Шкірні покриви бліді, нігтьові фаланги та видимі слизові оболонки із синюшним відтінком, на шкірі обличчя, спини, живота, у внутрішніх органах з'являється дрібне петихіальне висипання (ураження капілярів і мікроінфаркти у тканинах). Це спричинює появу мозкових симптомів, обмеження функції нирок аж до анурії, печінкову, серцеву недостатність. AT знижується, язик вкривається білим або коричневим нальотом, з'являються зеленуваті рідкі випорожнення, які хвора іноді не може втримувати через парез сфінктера прямої кишки. В аналізі крові - анемія. Зміна білої крові неспецифічна - лейкоцитоз або лімфопенія, зрушення лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ.

Під септикопіемією розуміють утворення в різних органах і тканинах гнійних вогнищ. За цієї патології патогенні мікроорганізми постійно накопичуються в лейкоцитах або ретикулоендотеліальній системі і періодично прориваються в кров'яне русло, розносяться ним і призводять до утворення нових метастатичних уражень.

Стан хворої при цьому змінюється хвилеподібно. У період депонування мікробів він дещо поліпшується, симулюючи картину уявного благополуччя. Однак потім знову різко підвищується температура тіла, виникає озноб, хвора стає вкрай збудженою або спостерігаються ознаки пригнічення психічної діяльності. З'являється біль у м'язах ніг, зникає апетит, з'являється нудота, спрага, ознаки порушення серцево-судинної діяльності. Шкіра набуває землистого відтінку, з'являються петехіальні висипки або виразки. Риси обличчя загострюються, набувають апатичного виразу.

Лікування полягає в усуненні вогнища інфекції і комплексній інтенсивній терапії (антибактеріальній, дезінтоксикаційній, імунокоригувальній, десенсибілізуючій, загальнозміцнювальній, кортикостероїдній). Використовують плазмаферез, гемо- та лімфосорбцію. Для інфузійної терапії застосовують розчини електролітів; вводять окситоцин; призначають знеболювальні та седативні препарати.

Хірургічне лікування передбачає лапаротомію, дренування тазових абсцесів. Екстирпація матки з трубами рекомендується у випадку тяжкої інфекції, яка резистентна до активної антибактеріальної терапії протягом 3 днів.

Профілактика післяпологових гнійно-септичних захворювань полягає у дотриманні санітарно-епідемічного режиму, своєчасній санації вогнищ інфекції, виявленні вагітних групи високого ризику, лікуванні екстрагенітальних захворювань і ускладнень вагітності, раціональному веденні пологів, дотриманні техніки і правил виконання акушерських операцій і маніпуляцій, своєчасному лікуванні локалізованих форм інфекції для запобігання генералізації септичного процесу.

Дифдіагностика з інфекційними захворюваннями.

Грип та інші гострі респіраторні захворювання. Відмінні ознаки:

- розвиток хвороби в холодну пору року;

- наявність контакту з хворими, які мали подібну клініку чи зв’язок захворювання з переохолодженням;

- висока гарячка 39-40°С (за грипу, часто за аденовірусної інфекції);

- тривала гарячка до 8-12 діб (за аденовірусної інфекції);

- виражені явища інтоксикації з інтенсивним головним болем, переважно в ділянці лоба і надбрівних дуг (за грипу);

- кон’юнктивіт, склерит, світлобоязнь, сльозотеча (за грипу), фолікулярний чи плівчастий кон’юнктівіт, часто односторонній (за аденовірусної інфекції), масивна ринорея (за риновірусної та РС-інфекції);

- виражений катаральний синдром з явищами трахеобронхіту та сухим надсадним кашлем (за грипу), явищами ринофарингіту й риніту та гавкаючим кашлем (за парагрипу), явищами фарингіту та тонзиліту на фоні лімфаденопатії (за аденовірусної інфекції);

- відсутність змін у гемограмі (за парагрипу, РС-інфекції.

- ефект від призначеного лікування;

- коротко тривалий перебіг з повним одужанням;

- позитивні результати специфічних лабораторних досліджень.

Харчові токсикоінфекції. Відмінні ознаки:

- наявність зв’язку з вживанням певних харчових продуктів;

- переважно груповий характер захворювання;

- короткій період (від кількох годин до 2 діб) між вживанням недоброякісного продукту та початком захворювання;

- гострий, бурхливий початок захворювання;

- виражений гастроінтестинальний синдром з нудотою, одноразовим чи повторним блюванням, різною за частотою (ло 20 разів на добу й більше) діареєю;

- виражений больовий синдром (інтенсивний біль в ділянці епігастрію);

- покращення самопочуття після блювання чи промивання шлунка;

- швидке одужання.

Лептоспіроз. Відмінні ознаки:

- висока (39-40°С) і тривала (5-8 днів) гарячка;

- виражена інтоксикація з інтенсивним головним болем;

- інтенсивні міалгії, переважно гомілкових м’язів;

- характерний зовнішній вигляд хворого (гіперемія й одутлість обличчя, ін’єкція судин склер, крововиливи під кон’юнктиву, герпетичний висип на губах і крилах носа);

- за тяжкого перебігу крововиливи в шкіру та слизові оболонки;

- позитивний симптом Пастернацкого, зменшення діурезу аж до розвитку анурії;

- виражений нейтрофільний лейкоцитоз, лімфопенія, анеозинофілія, значне зростання ШЗЕ;

- гіпербілірубінемія за рахунок обох фракцій на фоні нормального чи помірно підвищеного рівня активності трансаміназ;

- підвищення вмісту сечовини та креатині ну в сироватці крові.

Крупозна пневмонія. Відмінні ознаки:

- виражений біль у грудній клітці на боці ураження, який посилюється під час дихання та кашлю;

- виражена задуха, яка супроводжується роздуванням крил носа;

- на обличчі гарячковий рум’янок із ціанотичним відтінком;

- відставання під час дихання однієї половини грудної клітки;

- різко позитивна реакція на С-реактивний білок;

- у периферичній крові виражений лейкоцитоз із нейтрофільним зсувом уліво, токсична зернистість нейтрофілів;

- на рентгенограмі інтенсивні затемнення ураженої частини легені.

Вогнищева (дрібно вогнищева) пневмонія. Відмінні ознаки:

- біль у грудній клітці;

- позитивна реакція на С-реактивний білок;

- у периферичній крові помірний лейкоцитоз із нейтрофільним зсувом у ліво;

- на рентгенограмі затемнення окремих ділянок легені в межах одного сегмента, часточки, ацинуса. Уражаються частіше задньонижні сегменти.

Гострий гломерулонефрит. Відмінні ознаки:

- захворювання починається через 2-3 тижні після перенесеної ангіни, загострення хронічного тонзиліту чи іншої вогнищевої стрептококової інфекції;

- швидко виникають набряки (впродовж кількох годин чи доби), які поширюються на обличчя, тулуб, кінцівки;

- артеріальна гіпертензія поєднана з брадикардією;

- у загальному аналізі сечі виражена протеїнурія (від 1 до 20 г/л), мікрогематурія (від 5 до 30-50 еритроцитів в полі зору), іноді макрогематурія – «колір м’ясних помиїв»;

- часто позитивні проби на С-реакивний білок, високі титри анти стрептококових антитіл (АСЛ-О, АС, АСГ).

Кліщовий менінгоенцефаліт. Відмінні ознаки:

- раптовий початок (гарячка 39-40 ̊С, нестерпний головний біль, гіперакузія, фотофобія);

- укус кліща в анамнезі;

- швидке наростання клінічної симптоматики з психічними розладами та яскравою неврологічною симптоматикою: від менінгеальних симптомів і порушень чутливості до в’ялих паралічів і коми;

- у периферичній крові лейкоцитоз.

Японський (комариний) менінгоенцефаліт. Відмінні ознаки:

- раптовий початок (гарячка до 40̊ С, виражений головний біль, марення, галюцинації);

- в анамнезі укуси комарів, рідше кліщів, москітів, клопів, пкребування в ендемічному регіоні;

- раннє порушення свідомості, судоми, швидкий розвиток парезів і спастичних паралічів;

- у периферичній крові виражений лейкоцитоз із нейтрофільним зсувом вліво.

У стадії ПГЛ та СНІД-АК насамперед необхідно виключати хронічну лейкемію та лімфогранулематоз.

Діагностика процесу гонорейної інфекції грунтується на даних комплексного обстеження. Характерними є такі прояви захворювання: уретрит, бартолініт, ендоцервіцит, двобічний сальпінгіт, проктит, пельвіоперитоніт. Але встановлювати діаг­ноз гонорейної інфекції без лабораторного підтвердження не можна.

Основні клінічні прояви захворювання у вагітних підрозділяють на симптоми, що часто і рідко зустрічаються. При цьому безсимптомна течія зустрічається достатньо рідко.

А. Часто симптоми, що зустрічаються, при гонококковій інфекції у вагітних:

• рясні, або патологічні виділення з піхви і цервикального каналу з наявністю ерозії на стінках піхви;

• вульвовагініт з клінічними проявами (печіння, свербіння, діспареунія на введення, контактна «мазанина»);

• слизово-гнійний цервіцит (менше 50% пацієнток) і не завжди означає гонорейна поразка;

• переривання вагітності в малі терміни (мимовільний аборт);

• послебортниє запальні захворювання органів малого тазу (септичний аборт);

• переривання вагітності у великі терміни (передчасне або раннє вилиття навколоплідних вод, передчасні роди, родова і післяродова лихоманка, гнійний кон'юнктивіт у новонароджених, або неонатальний сепсис).

Діагностика кандидозного вульвовагінозу. Діагноз базується на клінічній симптоматиці, даних ог­ляду, кольпоскопії, бактеріоскопічних та бактерологічних методів.

Критерії діагностики кандидозного вульвовагінозу підрозділяють на клінічні і параклінічеськіє.

А. Клінічеськіє критерії:

• набряк, гіперемія слизистої оболонки піхви і вульви;

• наявність ськаріфікатов і тріщин на шкірі вульви, промежини, великих статевих губ;

• вогнища, сателітів, на шкірі;

• «сирнисті» нальоти на слизистій оболонці піхви.

Б. Параклінічеськіє критерії:

• вагінальна pH 4,0-4,5;

• негативний амінний тест;

• мікроскопія:

а) нативного препарату з відокремлюваної піхви - наявність дрожжеподобних грибків або псевдогифов;

б) забарвленого мазка по Граму - виявлення псевдогифов або дріжджових грибків;

• бактеріологічне дослідження вагінальних виділень («золотий» стандарт діагностики) - зростання грибків на живильних середовищах.

Діагноз можна верифицировать поставити на підставі ознак і симптомів вагініту, а також, якщо а) у вологому препараті або забарвленому по Граму мазанню вагінальних виділень виявлені дрожжеподобниє гриби або псевдогіфи або якщо б) культуральне дослідження або інші тести указують на наявність дрожжеподобних грибів. Кандидозний вагініт, асоціюється з нормальним рН піхви (менше або рівне 4,5). Використання 10%-ного КОН у вологому препараті покращує розпізнавання дріжджів і міцелія, оскільки така обробка руйнує клітинний матеріал і сприяє кращій візуалізації мазка. Ідентифікація Candida за відсутності симптомів не є свідченням для лікування, оскільки приблизно у 10-20% жінок Candida і інші дріжжоподібні гриби є нормальними мешканцями піхви. Ураження кандидами можуть виявлятися у жінки разом з іншими ЗПСП або часто виникає після проведення антибактеріальної терапії.