Основні принципи визначення центральної оклюзії та фіксація моделей в оклюдатор.

Під час визначення центральної оклюзії при частковому протезуванні треба зафіксувати: 1) висоту прикусу (відстань між альвеолярними відростками при зімкнутих зубах); 2) правильне співвідношення щелеп без передніх і бічних зрушень. При цьому може бути чотири випадки, що відрізняються один від одного за ступенем складності. 1. Є не менше трьох пар антагоністів, розташованих в області фронтальних зубів і жувальних зубів правої і лівої сторони. Моделі верхньої та нижньої щелепи можна з'єднати в центральній оклюзії без оклюзійних валиків, оскільки висота прикусу і співвідношення щелеп визначаються змиканням антагоністів. Моделі очищають від надлишків гіпсу, відзначають на них кордони протезного поля, розташування кламмеров, межі ізоляції для Торус (якщо вона потрібна), складають докупи в центральній оклюзії і склеюють за допомогою воскових смужок. 2. На одній або на обох сторонах однієї щелепи відсутні антагоністи. Тут можна зафіксувати центральну оклюзію тільки за допомогою воскового оклюзійного валика, який і готують для тієї щелепи, на якій не вистачає зубів.

Моделі зачищають від надлишків гіпсу, перевіряють, щоб восковий базис і валик відповідали перерахованим вище вимогам, відзначають кордони протезного поля, розташування кламерів. Потім вводять базис в порожнину рота і поступово доводять оклюзійний валик до щільного змикання з антагоністами, не підігріваючи його, а зрізаючи надлишки воску. Коли це досягнуто, з жувальної поверхні валика знімають рівномірний шар (товщиною близько 2 мм) і замінюють його стрічкою розм'якшеного воску. Базис знову вводять в порожнину рота і пропонують хворому зімкнути зуби. За отриманими на оклюзійному валику відбитками зубів-антагоністів орієнтуються при складанні моделей.

3. Антагоністи на двох сторонах обох щелеп відсутні, але все ж є хоча б одна пара антагонуючих зубів. При цьому потрібні два воскових базиси з оклюзійними валиками для верхньої і для нижньої щелепи.          Після звичайної перевірки моделей, базисів і валиків і визначення кордонів протезного поля, на тій щелепи, де залишилося більше зубів, валик зрізують до їх рівня і роблять на його жувальної поверхні кілька виразних нарізок глибиною в 1-2 мм. Ці нарізки ніби замінюють рельєф жувальної поверхні відсутніх зубів. Інший валик доводять в порожнині рота до щільного змикання з усіма антагоністами і першим валиком, а потім знімають з його оклюзійної поверхні невеликий шар і фіксують обидва валики за допомогою смужки розм'якшеного воску, як було щойно описано. Там, де немає антагоністів, на воскових валиках повинні залишитися відбитки нарізок, зроблених раніше на іншому валику. За відбитками зубів і нарізок моделі складають разом і склеюють.

4. На одній або на обох щелепах є зуби, але немає жодної пари антагоністів («немає свого прикусу»). Цей випадок значно відрізняється від трьох попередніх і вимагає більше знань і досвіду. Способи визначення висоти прикусу і правильного співвідношення щелеп при відсутності антагоністів описані в главі про протезування беззубих щелеп.     Якщо відсутні фронтальні зуби, і на оклюзійних валиках відзначають лінії, за якими можна орієнтуватися при підборі і постановці штучних зубів; лінію косметичного центру, відповідає середній лінії обличчя, яка буде проходити між верхніми і нижніми центральними різцями; лінії іклів, які межують з крилами носа і проходять через вершину кута на ріжучому краї іклів (ці лінії визначають ширину фронтальних зубів); лінію посмішки, що виявляються на рівні краю губ під час посмішки або сміху і вказує на довжину зубів. Коли при визначенні центральної оклюзії користуються оклюзійними валиками, слід бути уважним, домагаючись рівномірного, одночасного і щільного змикання як на валиках, так і на природних зубах, і в той же час не застосовуючи надмірних зусиль.

Якщо змикання на валиках недостатньо щільне, між штучними анатагоннстамі вийде щілина. Підвищений тиск при визначенні центральної оклюзії призводить до того, що змикання антагоністів досягається за рахунок надмірного вилову податливої слизової оболонки або за рахунок порушення точності прилягання до неї воскового базису. У першому випадку це виявляється при складанні моделей в центральній оклюзії-змикання природних антагоністів отримати не вдасться (так як гіпсові моделі непіддатливою). У другому випадку утворюється просвіт між моделлю і базисом. Такий просвіт буває особливо помітним на моделі верхньої щелепи в області заднього краю пластинки, що покриває піднебіння. Базис виглядає як би розчавленим, а валики зміщуються з альвеолярного гребеня у вестибулярному напрямку. У тому і в іншому випадку треба виправити помилку, інакше не буде правильного змикання штучних зубів і їх доведеться переставляти знову.

Виходь зі сказаного, моделі з оклюзнійними валиками після визначення центральної оклюзії повинні відповідати наступним вимогам: 1. Моделі і особливо жувальні поверхні зубів повинні бути очищені від надлишків гіпсу. 2. На моделях повинні бути відзначені кордони протезів, межі Торус (якщо треба зробити для нього ізоляцію), а також розташування кламмеров. 3. Природні антагоністи повинні бути зімкнутими (якщо прикус не був навмисно піднятий). 4. Воскові базиси повинні щільно прилягати до моделей. 5. Відбитки жувальних поверхонь зубів або нарізок на оклюзійних валиках не повинні бути дуже глибокими. 6. При відсутності фронтальних зубів на валиках повинні бути відзначені орієнтовні лінії (косметичного центру, іклів і посмішки). Моделі з окклюзноннимі валиками склеюють разом (як і без них) і загіпсовують в оклюдаторі.

Виготовлення будь-якого протеза складається з виконання певних клінічних та лабораторних етапів. Клінічні етапи виконуються лікарем і включають первинний огляд хворого, аналіз клінічного обстеження, встановлення діагнозу, вибір конструкції протеза та клінічні етапи його виготовлення. Лабораторні етапи виконуються в лабораторії зубним техніком і включають різні технологічні етапи виготовлення, в залежності від виду виготовленого протеза.

Клінічні етапи виготовлення часткових знімних протезів. (пластинчастих і дугових)

Перше відвідування: зняття відбитків. Методика отримання анатомічного відбитка альгінатними матеріалами з зубного ряду верхньої та нижньої щелеп (часткові пластинчасті протези). Методика отримання анатомічного двошарового відтиску силіконовим матеріалом для виготовлення дугового протеза. Друге відвідування: визначення центральної оклюзії. Методика визначення центральної оклюзії при малих дефектах зубних рядів за допомогою силіконового матеріалу. Методика визначення центральної оклюзії при великих дефектах зубних рядів при наявності однієї пари антагоністів з виготовленням воскових шаблонів з прікуснимі валиками. Методика визначення центральної оклюзії і висоти прикусу при великих дефектах зубних рядів.

Третє відвідування: припасування каркасів дугових протезів. Методика припасовки каркасів дугових протезів на верхній щелепі. 1. Перевірка каркаса на моделі. 2. Припасування в порожнині рота. 3. Перевірка відстані дуги протеза від слизової оболонки. 4. У разі невідповідності норм проводимо корекцію за допомогою фрез і копіювального паперу. Методика припасовки каркасів дугових протезів на нижній щелепі 1. Перевірка межальвеолярной висоти. 2. Перевірка відстані дуги протеза від слизової оболонки. 3. Перевірка розмірів дуги 4. У разі невідповідності норм проводимо корекцію за допомогою фрез і копіювального паперу

Четверте відвідування: перевірка постановки штучних зубів на восковому базисі. Методика проведення: 1. Перевірка постановки штучних зубів в оклюзії. 2. Перевірити відповідність кордонів воскових базисів. 3. Перевірити правильність визначення центральної оклюзії. 4. Перевірка межальвеолярной висоти. П'яте відвідування: накладенні часткового та дугового протезів.             Методика проведення: 1. Припасовка протезу на протезне ложе. 2. Визначити відповідність кордонів базису. 3. Перевірити змикання зубних рядів в центральній оклюзії і визначити множинні оклюзійні контакти. 4. Перевірити висоту прикусу. 5. При необхідності зробити корекцію. 6. Розповісти правила гігієни і користування протезом. Шосте відвідування: корекція часткового знімного протеза на верхній щелепі в перші три доби користування. Завдання - виявити і запобігти причину складного введення і виведення часткового пластиночного протеза з порожнини рота.

Лабораторні етапи виготовлення знімного пластинкового протеза.

Перший лабораторний етап — виготовлення воскових шаблонів із закушеними валиками для визначення центрального співвідношення щелеп.

Другий лабораторний етап — загіпсовка моделей в оклюдатор (артикулятор) і постановка штучних зубів. Після визначення центрального співвідношення щелеп, моделі гіпсуються в прилад, що відтворює рухи нижньої щелепи. Такі прилади поділяються на оклюдатори й артикулятори, оклюдатори дозволяють відтворювати вертикальні рухи нижньої щелепи, відповідно відкриванню і закриванню рота.

Артикулятори дають можливість відтворювати як вертикальні так і горизонтальні рухи.

Для гіпсовки в оклюдатор моделі складають по відбитках на воскових валиках і скріплюють один з одним воском. Потім на стіл поміщають невеликий шар гіпсу, установлюють на нього нижню раму оклюдатора, додають гіпс і встановлюють закріплені моделі. Стуляють верхню раму оклюдатора до зіткнення з верхньою моделлю і також заливають гіпсом.

Виготовлення воскового базису для постановки зубів

Для постановки на моделі штучних зубів і кламерів, виготовляють воскові пластинки — базиси, подібні тим, що були потрібні для виготовлення прикусних валиків, з тією різницею, що базис для постановки зубів повинний бути тонше. Границі його повинні трохи виходити за межі відзначених на моделі границь протеза. Це необхідно для того, щоб можна було зміцнити базис на моделі, без ризику порушити цілість її робочої частини. Коли базис готовий, до нього прикріплюють розплавленим воском невисокий восковий валик (товщиною 3—5 мм) так, щоб зовнішній край валика був розташований на лінії, що проходить посередині альвеолярного гребеня.

Розташування кламерів у протезі і техніка їхнього згинання.

Розміщення кламерів у протезі має важливе значення. Їх розміщають по так названим кламерним лініям - лінія, що проходить через опорні зуби. Вона є віссю, навколо якої можливе обертання протеза. Кламерна лінія може проходити у поперечному, косому, сагітальному напрямках. Кращі умови для фіксації протеза створюються, якщо кламери розташовані на обох сторонах щелепи по діагоналі або по площині. На нижній щелепі краще поперечне розташування кламерів. Кламерна система буде ефективною, якщо вона здатна здійснювати фіксацію протеза однаково на всіх опорних зубах, крім перекидання протеза або його обертання.

Кламери згинають із круглого дроту товщиною 0,8-1,2 мм в залежності від розташування зуба в зубному ряді.

Для згинання кламера з дроту шматок дроту довжиною 2-3 мм утримують пальцем лівої руки і крампонними щипцями, поступово переміщаючи щічки, вигинають плече кламера за формою вестибулярної поверхні під його екватором. Створивши плече, згинають апроксимальну частину кламера. Якірну частину (відросток) відводять убік штучних зубів безпосередньо за апроксимальною частиною кламера. Відросток розплющують для кращого зміцнення кламера в базисі протеза.

Постановка штучних зубів.

Спочатку по гіпсових моделях підбирають штучні зуби за формою і розміром. При цьому орієнтуються на форму і розмір збережених симетричних зубів. При відсутності симетричних зубів орієнтирами є розмір дефекту зубного ряду, кількість відсутніх зубів.

Після підбору зубів, устанавлюють на опорні зуби виготовлені кламери і приступають до розміщення штучних зубів.

Важливе значення має додання штучним зубам такої форми, що відповідала би формі обличчя хворого. Прийнято розрізняти три типи обличчя: квадратне, конічне й овальне.

Обличчя називають квадратним, якщо лінії щік рівнобіжні чи злегка сходяться донизу. При довгастому обличчі лінії щік сходяться донизу, при овальному, навпаки, розходяться, між цими типами обличчя є перехідні, так називані м'які форми, спостерігаються частіше в жінок.

З квадратним обличчям гармоніюють зуби, контактні поверхні яких, починаючи від краю, що ріже, йдуть паралельно до половини зуба. Довгастому обличчю підходять зуби, контактні поверхні яких у напрямку до шийки зуба конвергують. Овальне обличчя гармоніює з зубами, контактні поверхні яких опуклі. Усі поверхні і кути цього типу зубів закруглені і витончені.

Крім того зуби встановлюють на приточці або на штучні ясна. При вираженому альвеолярному відростку фронтальні зуби встановлюють на приточуванні, пришліфовують їх так, щоб кожен зуб щільно прилягав шийною частиною до ясеневого краю альвеолярного відростка. При значній атрофії альвеолярного відростка фронтальні зуби встановлюють на штучних яснах, що значно простіше.

Штучні ясна являють собою пластинку, що знаходиться між зубами й альвеолярним відростком. Така воскова пластинка відновлює форму деформованої частини щелепи.

При нерівномірній атрофії альвеолярного відростка частина зубів може бути пришліфована до нього, а частина встановлена на штучних яснах. Жувальні зуби, як правило, установлюють на штучних яснах.

Успіх протезування багато в чому залежить від правильної постановки зубів. Постановка зубів на приточуванні вимагає великої чіткості в роботі. Якщо зуб пришліфований неправильно і нещільно прилягає до ясен, харчові частки попадають між краєм зуба і краєм ясна. При надмірно щільному приляганню зуба до ясен він занурюється в слизову оболонку, травмуючи її.

Жувальні зуби повинні розташовуватися по центру альвеолярного гребеня, щоб жувальний тиск рівномірно передавався на відросток.

Важливу роль грає і щільність змикання штучних зубів із зубами антагоністами.

Якщо на верхній чи нижній щелепі маються кісткові виступи (торус на верхній щелепі, екзостози на нижній), то перед виготовленням на моделі воскового шаблону для постановки зубів такі виступи повинні бути ізольовані олов'яною фольгою. Для цього олов'яну фольгу товщиною 0,3 мм вирізують за формою і розмірами кісткового виступу і приклеюють до моделі рідким цементом. Після полімеризації протеза фольгу видаляють.

Остаточне моделювання протезного базису.

Після перевірки воскової конструкції протеза в порожнині рота, приступають до підготовки воскового базису для загіпсовки його в кювету. Для цього края штучних ясен на всьому протязі доливають воском до моделі. Воскову пластинку, що покриває піднебіння згладжують, оплавляють над полум'ям пальника, додаючи рівну поверхню. З боку штучних зубів шийки зубів повинні бути покриті воском на 1 мм. Це забезпечує надійне кріплення їх у базисі. Проміжки між штучними зубами ретельно очищають від воску, щоб полегшити наступну обробку і щоб зуби під час гіпсовки не змістилися.

Нижній протез роблять трохи тонше, ніж верхній, тому що протезне поле тут обмежене, вузька і тонка пластинка не зможе робити опору жувальному тиску і буде ламатися.

Заготовлена воскова пластинка повинна відповідати майбутньому базису, щоб полегшити обробку готового протеза. Крім того, на воску набагато легше створити красиві контури і потрібну, рівну товщину базису, ніж на пластмасі. Ця товщина повинна бути такою, щоб протез не був ламким і в той же час зберігав еластичність, і по можливості менше обтяжував хворого, тобто 1,5-1,8 мм для верхньої щелепи і трохи більше для нижньої.