Idsa 2001г. Выбор антимикробных препаратов при имп Россия 2002г. Методическое пособие

Лечение рецидивирующих имп

Терапия рецидивирующих ПМП - задача сложная.

Рецидив - если возбудитель не устранен в результате антибактериального лечения, что устанавливается посевом мочи в конце курса лечения, и это приводит к новому эпизоду болезни (после 7 дней от лечения).

Реинфекция - если после лечения бактериурия была устранена, но эпизоды болезни возникают в связи с новым инфицированием (после б недель от лечения).

При рецидиве ИМИ - показан продленный курс антибактериальной терапии до 3-х недель. При частых повторных ИМП (не менее 2-х эпизодов в течение полугода) эффективен непрерывный прием антибиотиков в низких дозах в течение б месяцев (ежедневно или 3 раза в неделю), триметоприм-сульфаметоксазол (40/200 мг) 1 р/д, норфлоксоцин 200 мг 1 р/д или цефалексин 250 мг 1 р/д (IDSA 2001 г.), (Россия 2002г.)

В других российских рекомендациях длительная терапия рецидивирующих ИМИ считается нецелесообразной из-за возможности серьезных осложнений (тубулоинтерстициальный нефрит, волчаночный синдром и т.д.).

У пациентов с реинфекциями показано профилактическое лечение с учетом

факторов риска:

• мочеиспускание сразу после полового акта;

• отказ от диафрагмы со спермицидами;

• прием антибактериальных препаратов (триметоприм, хинолоны) до или после полового акта.

При появлении рецидива или реинфекции пациенткам рекомендуется самостоятельно принимать антибактериальные препараты (как при неосложненной ИМИ 3-7 дней).

У женщин в постменопаузе частоту обострения ИМИ снижает применение гормональных кремов интравагинально или периуретрально до а/б терапии.

Лечение хронического пиелонефрита (ХП)

Режим определяется состоянием больного и активностью процесса. В период высокой температуры режим постельный, так как это улучшает кровообращение в почках и способствует увеличению диуреза, очищению от бактерий, уменьшает болевой синдром. Режим расширяется при снижении температуры.

диета у пациентов без гипертензии и почечной недостаточности почти не отличается от обычного пищевого рациона. Необходимо достаточное количество жидкости и соли, небольшое ограничение пряностей (при гипертензии — соль до б г/с, ограничение белка при ПН). Предпочтение отдается молочным продуктам, кашам. Необходим «водный диурез» для освобождения от инфекции и детоксикации, при условии отсутствия почечного блока, а также сердечно-сосудистой недостаточности. Витамины.

Медикаментозная терапия

Антибактериальная — выбор антибиотика осуществляется эмпирически с учетом вероятной бактериальной инфекции с коррекцией после бактериологического исследования в случае необходимости.

У пациентов с латентным пиелонефритом и минимальной и умеренной активностью воспаления лечение проводят амбулаторно антибактериальные препараты назначаются орально Согласно большинству рекомендаций препаратами первого выбора являются фторхинолоны 0,5-0,8 г/с. Могут также применяться ампициллин 4-6 г/с, амоксициллин 1,5-З г/с, цефалоксин 1-2 г/с. Из сульфониламидных препаратов могут применяться триметоприм, бактрим, бисептол. Курсы лечения 7-14 дней.

У беременных препаратами первого выбора являются ампициллин, амоксициллин, в том числе с клавулоновой кислотой.

В тяжелых случаях при высокой активности воспалительного процесса показана госпитализация Антибактериальная терапия проводится парентерально в/в и в/м. Фтор хинолоны 0,8 г/с, ампициллин до 12 г/с, кефзол 3-4-б г/с, цефтриаксон 1-2 г/с, аминогликозиды — чаще гентамицин 160-240 мг/с (только в стационаре!), в том числе в сочетании с другими антибиотиками. Длительность парентеральной терапии 3-5 дней, редко больше — только при высокой активности, затем можно перейти на оральный прием в обычных дозах.

При наличии грибковой инфекции показаны антифунгинальные препараты:

амфотерицин в/м 0,25-0,5 мг/кг З дня, флуцитозин орально 50-150 мг/кг через б часов. При выраженном токсическом синдроме проводится инфузионная терапия.

В случае неэффективности медикаментозной терапии или явных признаках обструкции мочевых путей показано урологическое обследование и лечение.

2. Фитотерапия может быть назначена после завершения антибактериальной терапии или одновременно с ней. Фитосборы воздействуют и на микробный процесс, обладая антибактериалным действием, и улучшают уродинамику, могут использоваться для профилактики обострений.

Cвойства лечебных трав, используемых при заболевании почек.

Вид растения	Действие
	Противовоспалительное	Мочегонное	Кровоостанавливающее	Вяжущее
Зверобой Толокнянка Шалфей Ромашка Крапива Шиповник Брусника Хвощ полевой Почечный чай Можжевельник Девясил Цветки василька Корень дягиля Лист березы Бузина черная Горец птичий	+++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ + - ++ + - - - + +	+ +++ - - - - ++ +++ +++ +++ ++ ++ ++ ++ +	+ - - - ++ ++ - ++ - - + - - - - +++	++ + +++ - + + - + - - - - - - - +++

9. ТЕСТЫ

1. Какую патологию включает ИМП?

а) цистит

б) уретрит

в) пиелонефрит

г) эндометрит

2. Факторы, способствующие ИМП?

а) беременность

б) климакс

в) удвоение почек

г) сахарный диабет

д) алкоголь

З. основные этиологические факторы ИМП?

а) кишечная палочка

б) стрептококк

в) стафилококк

г) энтерококк

д) клебсиелла

е) микоплазма

ж) L-бактерии

4. В патогенезе ИМП участвуют?

а) инфекция

б) нарушения уродинамики

в) нарушения иммунитета

г) нарушения липидного обмена

д) нарушения гемодинамики

5. Основные клинические признаки ИМП?

а) дизурия

б) поллакиурия

в) лихорадка

г) боль в пояснично-крестцовой области

д) боль в животе

6. Основные «почечные» признаки ИМП?

а) боль в животе по ходу мочеточников

б) боль около реберной области

в) наличие цилиндров в моче

г) наличие эритроцитов в моче

7. Лабораторные критерии ИМП?

а) гематурия

б) лейкоцитурия

в) бактериурия

г) липидурия

д) гликозурия

8. Основные критерии острого пиелонефрита?

а) выраженная лихорадка

б) умеренная лихорадка

в) гематурия

г) лейкоцитурия

д) бактериурия 10(5) в мл

е) бактериурия 10(2) в мл

9. Основные критерии хронического пиелонефрита?

а) гематурия

б) лейкоцитурия

в) гипостенурия

г) изостенурия

д) симптом Ходсона

е) бактериурия

10. Основные лекарственные препараты, применяемые для лечения ИМП?

а) триметоприм

б) норфлоксацин

в) ципрофлоксацин

г) гентамицин

д) цефтриаксон

е) пенициллин

ж) ампициллин

з) фуродонин

Ответы на вопросы для самоконтроля по теме пиелонефриты

1. а, б, в

2. а, б, в, г, д

3. а, в, г, д, е, ж

4. а, б, в, д

5. а, б, в, д

6. а, б, в

7. а, б, в

8. а, б, в, г, д

9. в, г, д

10. а, б, в, г, д, ж

10. РЕШЕНИЕ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ.

Ситуационные задачи

1 Больной В., 24 лет предъявляет жалобы на частое мочеиспускание, в том числе ночью, боли при мочеиспускании, повышение температуры тела до 37,6°С. При исследовании мочи выявлено в ОАМ 20-30 лейкоцитов в поле зрения.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какие дополнительные исследования необходимы?

3. Какое назначить лечение?

2. Больная И., 45 лет жалуется на боли в нижней части спины, в животе с иррадиацией во внутреннюю поверхность бедер, часто мочится без боли, моча темная. При пальпации живота болезненность по ходу мочеточников. Пальпация почек

болезненная. Температура тела 39, потливость. В ОАМ лейкоцитов 50-100 п/з, эритроцитов 4-5 п/з, уд. вес мочи 1024.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какие дополнительные исследования необходимы?

3. Тактика лечения?

Ответы на ВОПРОСЫ к задачам

1.- 1. Острая инфекция нижних мочевых путей (цистит, уретрит)

2. ОАК

3. Нофлоксацин 400 мг. 2 р/д 3-5 дней или ципрофлоксацин 500 мг 2 р/д 3-5 дней..

2- 1. Острый пиелонефрит.

2. ОАК, бактериологическое исследование мочи, УЗИ почек, мочевого пузыря.

3. Ампициллин по 1 гр. в/в или в/м З р/д З дня, затем по 0,5 гр. 4 р/д орально до 14 дней или Ципрофлоксацин 500 мг. 2 р/д в/в З дня, затем орально до 14 дней.

11. ЗАДАНИЕ НА ДОМ.

12. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Дональд Е. Храйчик, Джон Р. Седор, Майкл. Б. Ганц, Секреты нефрологии. пер. с англ. М. СПб. Бином, Невский диалект; 2001; 87-92

2. Морозов А.В. Хроническая инфекция мочевых путей: патогенез, принципы диагностики и лечения. РМЖ 2001;9;23; 1074 – 76.

3. Джон Мертон, Справочник врача общей практики. М. Практика 1998; 156-163. Лопаткин Н.А. с соавт. Выбор антибактериальных препаратов при ИМП. Методическое пособие для врачей, М. 2002; 1–10.

4. Рябов С.И. Наточин Ю.В. Функциональная нефрология. СПб. Лань. 1997; 185-211. Рябов С.И. Нефрология. СПб. Лань; 2000; 155-170.

5. Тареева И.Е. Руководство по нефрологии. М. Медицина; 2000; 234-250.

6. Шулутко Б.И. Воспалительные заболевания почек. СПб. Ренкор. 1998; 10-130.

7. Шулутко Б.И. Тубулоинтерстициальные болезни почек. Нефрология. 2004; 8; 93-7.

8. Robert Orenstein. D.O., Edward S. Wong. M.D. Urinary Tract Infection in Adult American Academy of Family Ph. 1999; March 1:1-15.

9. Stephan D., Fihn M.D. Acut Uncomplicated Urinary Tract Infection in Women. N. Engl. J. Med. Clin. pract. 2003; 259-266.

10. John W. Warren, Elias Abrutyn, J. Richard Hebel et al. Guidelines for Antimicrobial Treatment of Uncomplicated Acute Barterial Cystitis and Acute Pyelonephritis in Women. Clin. Inf. Dis. 1999; 745-758.