7. Постановка клинического диагноза.

Схема диагностики ИМП у взрослых

Ориентировочная основа действий в постановке диагноза

Основой диагностики хронического пиелонефрита является совокупность:

общеинтоксикационного синдрома (лихорадка и др.), < синдрома (боли в области нижних ребер, в животе по ходу мочеточников чаще асимметричные), мочевой синдром (поллакиурия, дизурия, лейкоцитурия, гематурия, при отсутствии в ОАМ - проба Нечипоренко, бактериурия не менее 10(5) в мл мочи, протеинурия не более 1 г/л).

Однако следует учитывать, что практически все выше приведенные признаки имеются при ИМП (нижних мочевых путей), а также могут встречаться при самых различных лихорадочных состояниях (инфекциях), как неспецифическая реакция почек несвязанная с их патологией.

Диагностически значимыми для хронического пиелонефрита они могут быть только в случае выявления:

• гипостенурии или изостенурии т. е. нарушения коцентрационной функции почек в результате повреждения интерстиция мозгового слоя почек с уменьшением осмолярности мочи (по пробе Зимницкого, Фольгарта с сухоядением);

• нарушение структуры почек в том числе чашечно-лоханочной системы, выявленное при в/в урографии (симптом Ходсона - нарушение соотношения слоев в почке), асимметрия контрастирования;

• цилиндрурия как признак поражения почек, особенно лейкоцитарными цилиндрами, хотя это может быть признаком и другого почечного заболевания;

• генетический анамнез с указанием на достоверное, аналогичное заболевание у кровных родственников.

данные нефробионсии - нейтрофильная и лимфоплазмоцитарная инфильтрация, атрофия канальцев, перигломерулярный фиброз, повреждение междольковых артериол, развитие фиброза с обилием гиалиновых слепков в канальцах, запустеванием и гиалинозом петель капилляров клубочков, не являются патогномоничными и не всегда достоверны в связи с очаговостью процесса, и поэтому не могут быть рекомендованы для широкого использования. Также как и иммуно-гистологическое исследование - обнаружение в ткани (канальцев, сосудов) антител к антигену возбудителя.

УЗИ позволяет выявить ряд неспецифических изменений почек и мочевыводящих путей - уменьшение размеров почек, истончение их паренхимы, наличие расширенной чашечно-лоханочной системы, изменение эхогенности за счет нефросклероза.

Классификация воз 1995 г., мкб 10

N 10 — острый пиелонефрит

N 11.0— хронический пиелонефрит необструктивньий

N 11.1 — хронический пиелонефрит обструктивный

N 39.0 — инфекция мочевых путей без установленной локализации

N 15.9— инфекция почки

Пример клинического диагноза: Хронический пиелонефрит необструктивный, латентный (или рецидивирующий), обострение

8. Лечение имп

Неспецифическая терапия, включающая увеличение приема жидкости, закисление мочи, потребление клюквенного сока и анальгетиков играет ограниченную роль в лечении ИМП. Главное значение имеет антимикробная терапия:

Антибактериальная терапия (EAU, 2007).

Группы больных	Способ приема	Длительность приема	Выбор препарата
Острая неосложненная ИМП у женщин (острый цистит)	орально	3 дня 7 дней у пациентов с СД, длительностью симптомов	В качестве препаратов первой линии: Фторхинолоны: ∙ норфлоксацин 250 мг 2 р/д ∙ ципрофлоксацин 250 мг 2 р/д ∙ ломефлоксацин 400 мг 2 р/д ∙ офлоксацин 200 мг 2 р/д ∙ спарфлоксацин 400 мг 1 день 200 мг 1 р/д ∙ левофлоксацин 250 мг 1 р/д Альтернативные препараты: - амоксициллин/ клавулонат 500 мг 2 р/д - цефиксим 400 мг 1 р/д - нитрофурантоин 100 мг 4 р/д
Неосложненная ИМП у беременных	орально	7 дней	- цефалоспорины 2-3 поколения - фосфомицин - амоксициллин/клавулонат
ИМП у мужчин	орально	7 дней и более по показаниям	- фторхинолоны
Бессимптомная батериурия у беременных	орально	3-7 дней	- цефалоспорины 2-3 поколения - фосфомицин - амоксициллин/клавулонат
Бессимптомная батериурия у пожилых	орально	7 дней при высоком уровне бактериурии	- цефалоспорины 2-3 поколения - фосфомицин - амоксициллин/клавулонат Альтернативное лечение: - фторхинолоны дозу определяют по КФ
Острый неосложненный пиелонефрит нетяжелый Острый пиелонефрит тяжелый	Орально при отсутствии выраженной интоксикации и ОПН Парентерально (в/в) при выраженной интоксикации, сепсисе, затем орально при снижении температуры	10-14 дней 3 дня или до исчезновения лихорадки до 14 дней	Препараты первого выбора: - фторхинолоны в стандартных дозах Альтернативные препараты: - амоксициллин/клавулонат - цефалоспорины 2-3 поколения (цефиксим, цефуроксим) Препараты первого выбора: - фторхинолоны - амоксициллин /клавулонат Альтернативные препараты: - цефалоспорины 2-4 поколения -нитрофурантоин 100 мг 4 р/д в/в
Осложненная ИМП	Парентерально орально	3 дня или до купирования лихорадки 14 дней	Препараты первого выбора: - фторхинолоны в стандартных дозах. Альтернативные препараты: - цефалоспорины 2-4 поколения - нитрофурантоин
Грибковые ИМП у катетеризированных	Парентерально (в/в) при тяжелой инфекции		- удалить катетер после промывания мочевого пузыря амфотерицином В - амфотерицин - флюконазол