80. Естественные факторы регуляции обмена кальция и фосфора в организме. Механизмы действия. Фармакологическая характеристика. Показания и особенности применения у детей. Побочные эффекты.

Все факторы, регулирующие процессы костного ремоделирования и минерального гомеостаза можно подразделить на четыре группы:

1) кальцийрегулируюшие гормоны — паратпреоидный гормон (ПТГ), кальцитонин (КТ) и активный метаболит витамина D — кальцитриол;

2) другие системные гормоны — глюкокортикоиды, инсулин, тиреоидные и половые гормоны, соматотропный гормон;

3) паракринные факторы — инсулиноподобные факторы роста (ИФР-1, ИФР-2), тромбоцитарные факторы роста, фактор роста фибробластов и др.;

4) местные факторы, продуцируемые непосредственно костными клетками и клетками крови, простагландины, остеокластактивирующий фактор, интерлейкины и др.

Системная регуляция обмена кальция реализуется тремя остеотропны гормонами — паратгормоном, кальцитонином и кальцитриолом, которые воздействуют на клеточном уровне костные клетки, энтероциты кишечника и эпителий почечных канальца. Одновременно функционируют и местные регуляторные факторы. В резу: тате этих воздействий образуется множество потоков кальция, направленных в кровь и из крови. Сочетанная деятельность многих системных регулирующих механизмов практически означает, что одни механизмы способны компенсировать отклонение фун ции других. Например, при снижении необходимой реабсорбции кальция в почках его поток в кровь восполняется усилением абсорбции в кишечнике и/или увеличением притока кальция из кости.

81. Витамин д (активные метаболиты). Фармакокинетика, фармакодинамика и характеристика препаратов витамина д. Показания к применению. Передозировка витамина д у детей и ее лечение.

Витамин D. Это группа близких по строению стеролов, обладающих общим свойством предупреждать и лечить рахит. Витамин D1 представляет собой смесь нескольких стеролов, витамин D2, или калциферол, образуется из облученных дрожжей и хлеба, витамин D3, или холекальциферол — постоянно образуется в коже под действием ультрафиолетовых лучей, являясь основным источником витамина D. Меньшая его часть поступает с пищей (печень рыб, облученное молоко). По действию в организме человека витамины D2 и D3 сходны как качественно, так и количественно.

Фармакокинетика. При приеме внутрь всасывание витамина D происходит в дистальном отделе тонкой кишки с участием желчных кислот. Неполное всасывание наблюдается при обструктивной желтухе и выраженной стеаторее. Минеральные масла снижают всасывание витамина D из пищевых продуктов. В крови большая его часть находится в связанном состоянии с g-глобулинами и альбуминами. Витамин D депонируется главным образом в жировой ткани. Основные процессы биотрансформации витамина D происходят в коже, печени и почках. В коже под действием ультрафиолетового облучения образуется витамин D3 из предшественников. В печени витамин D, гидроксилируясь, превращается в 25-оксихолекальциферол (25-ОН-D3). Последний в почках с участием паратгормона переходит в самый активный метаболит витамина D — 1,25-диоксихолекальциферол (1,25-(ОН)D3), который рассматривается как сильнодействующий почечный гормон стероидной структуры. Витамин D имеет период полувыведения около 19 дней. Экскретируется в основном желчью.

Физиологическое и фармакологическое действие. Механизм действия: 1,25-(ОН)2-D3 влияет на ядра клеток-мишеней и стимулирует транскрипцию ДНК и-РНК, что сопровождается усилением синтеза специфических протеидов.

Витамин D можно рассматривать как витамин и как гормон. Как витамин он поддерживает уровень неорганического фосфора и кальция в плазме выше порогового значения и повышает всасывание кальция в тонкой кишке, таким образом предупреждая развитие рахита и остеомаляции. В качестве гормона рассматривается активный метаболит витамина D — 1,25-диоксихолекациферол, образующийся в почках. Он действует на клетки кишечника, почек и мышц. В клетках слизистой кишечника витамин D стимулирует синтез белка носителя, необходимого для транспорта кальция. Действие паратгормона, проявляющееся усилением абсорбции кальция, осуществляется полностью через его стимулирующее действие на продукцию 1,25-(ОН)2-D3 почками. Всасывание фосфора также стимулируется витамином D. Так же как и паратгормон, но намного сильнее, он вызывает рассасывание костной ткани. (Усиление процессов минерализации тканей при лечении витамином D, по-видимому, является следствием повышения содержания кальция и фосфора в плазме). На уровне почек 1,25-(ОН)2-D3 способен повышать реабсорбцию кальция, хотя и в умеренной степени, так как 99% кальция реабсорбируется и в отсутствие витамина D. В мышечной ткани при недостаточности витамина D снижается захват кальция саркоплазматическим ретикулумом, что проявляется самым ярким симптомом дефицита витамина D — мышечной слабостью. Процесс образования гормона регулируется потребностью организма в кальции и фосфоре и опосредуется паратгормоном и содержанием фосфора в крови.

Суточная потребность в витамине D для людей всех возрастных категорий составляет около 400 ЕД (10 мкг). Недостаточность витамина D может развиваться из-за низкого образования его в коже, при недостаточном всасывании вследствие обтурационной желтухи или стеатореи, из-за нарушений печеночного и почечного метаболизма витамина. Оптимальное содержание витамина D в плазме соответствует 30 нг/мл оксихолекальциферола (определенного радиоиммунологическим методом).

Дефицит витамина D проявляется рахитом у детей и остеомаляцией у взрослых и сопровождается низким содержанием неорганического фосфора в плазме, нормальным или низким содержанием в плазме кальция, гипокальциурией, гиперфосфатурией и аминоацидурией. Кроме того, наблюдаются нарушение функции нейро-мышечного аппарата (вялость скелетной мускулатуры), извращение нервной регуляции пищеварительного тракта.

У новорожденных детей и недоношенных запасы витамина D невелики или отсутствуют. Клиника рахита при рождении никогда не отмечается, а развивается только по крайней мере с третьей недели жизни. Принято считать, что в женском молоке содержится только 4% суточной потребности младенца. Большая его часть находится в молоке в виде водорастворимого сульфата. Известно, что низкое содержание кальция в женском молоке ограничивает всасывание витамина D даже при достаточном его содержании в пище ребенка. Перечисленные факторы определяют целесообразность назначения профилактических доз витамина D, начиная со 2-4-й недели жизни. Витамин D можно вводить по 500-1000 ЕД в день, на курс по 600 тыс МЕ, чередуя лечение с УФО-терапией. Дефицит витамина в пище детей старшего возрнаста также требует введения профилактических доз — 1 ч.л. рыбьего жира ежедневно (5000 ЕД).

При клинических проявлениях авитаминоза (рахит, остеомаляция) требуются лечебные дозы: возможно однократное внутримышечное введение