67. Препараты коры надпочечников. Классификация. Влияние на обмен веществ. Особенности действия на детский организм. Показания к применению. Побочные эффекты.

Кортикостероиды подразделяются на 3 группы:

1. Глюкокортикоиды (Гидрокортизон, 11-Дегидрокортикостерон, Кортикостерон)

2. Минералокортикоиды (Альдостерон, 11-Дезоксикортикостерон, 11-Дезокси-17-оксикортикостерон.

3. Половые гормоны (Андостерон, Андростендион, Эстрон, Прогестерон).

Глюкокортикоиды легко проникают через клеточную мембрану и в цитоплазме клеток связываются с глюкокортикоидными рецепторами. Комплекс глюкокортикоид-рецептор транспортируется в ядро клетки, где глюкокортикоиды влияют на экспрессию различных генов, стимулируя образование одних белков и нарушая образование других.

Глюкокортикоиды повышают уровень глюкозы в крови (способствуют образованию глюкозы в печени и уменьшают захват глюкозы тканями).

Глюкокортикоиды вызывают перераспределение жира: увеличивается отложение жира на лице, шее, верхней части спины, груди, животе и уменьшается жировой слой на конечностях. Это связано с тем, что в качестве реакции на гипергликемию повышается уровень инсулина, который стимулирует липогенез и угнетает липолиз. Вместе с тем глюкокортикоиды усиливают липолитическое действие адреналина.

Глюкокортикоиды угнетают синтез белков и способствуют их распаду (катаболическое действие).

Глюкокортикоиды могут оказывать умеренное минералокортикоидное действие: задерживают в организме натрий и увеличивают выведение из организма калия. Глюкокортикоиды увеличивают почечную экскрецию Са ²⁺.

Противовоспалительное действие глюкокортикоидов связано с угнетением фосфолипазы A₂. При этом нарушается образование арахидоновой кислоты и продуктов ее превращения. В частности, уменьшается образование веществ, которые способствуют развитию воспаления — простагландинов Е₂ и 1₂, лейкотриенов, ФАТ.

Иммуносупрессивное действие глюкокортикоидов связано с их способностью ингибировать экспрессию генов, ответственных за синтез цитокинов, в частности, интерлейкинов-1,2,4 и др., и таким образом снижать клеточный и гуморальный иммунитет.

Противоаллергическое действие глюкокортикоидов связано с тем, что глюкокортикоиды препятствуют дегрануляции тучных клеток и выделению из тучных клеток медиаторов аллергии (гистамин, лейкотриены и др.).

Противошоковое действие глюкокортикоидов обусловлено их стимулирующим влиянием на сократимость сердца и способностью повышать артериальное давление.

Глюкокортикоиды применяют при аутоиммунных и аллергических заболеваниях, которые сопровождаются выраженными воспалительными проявлениями. В частности, их используют при поражениях соединительной ткани — коллагенозах (системная красная волчанка, склеродермия и др.), а также при ревматоидном артрите, бронхиальной астме, иритах и иридоциклитах, экземах, язвенном колите и др. Глюкокортикоиды применяют при лейкозах и лимфомах. В качестве противошоковых средств глюкокортикоиды применяют при анафилактическом, ожоговом, травматическом шоке.

Препараты глюкокортикоидов. Гидрокортизона ацетат, Преднизолон, Дексаметазон, Беклометазон, флутиказон, будезонид при бронхиальной астме, при аллергическом рините. Флуоцинолон и флуметазон при воспалительных заболеваниях кожи.

Побочные эффекты глюкокортикоидов:

остеопороз; изъязвления слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта; снижение сопротивляемости к инфекционным заболеваниям; гипергликемия; глюкозурия (стероидный диабет); отеки (минералокортикоидное действие); повышение артериального давления; задняя субкапсулярная катаракта; нарушение жирового обмена; уменьшение мышечной массы конечностей; расстройства высшей нервной деятельности (эйфория, паранойя, депрессии с суицидальными попытками).

Кроме того, глюкокортикоиды повышают аппетит, повышают внутриглазное и внутричерепное давление, вызывают гипокалиемию, повышают свертываемость крови, снижают содержание в крови лимфоцитов, эозинофилов, но повышают уровень нейтрофилов, нарушают рост у детей (ускоряют закрытие эпифизов).

Глюкокортикоиды подавляют секрецию АКТГ и при длительном применении могут вызывать атрофию надпочечников. В этом случае при резкой отмене глюкокортикоидов возникает выраженный синдром отмены в форме недостаточности гормонов коры надпочечников; недостаточность надпочечников может провоцироваться травмами, стрессом (повышается потребность в глюкокортикоидах). Атрофия надпочечников может сохраняться до 1 года и более и требует длительного систематического лечения.

Глюкокортикоиды противопоказаны при тяжелых формах гипертонической болезни, беременности, сахарном диабете, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, психозах.

Минералокортикоиды — гормоны коры надпочечников, влияющие на минеральный обмен, главным образом на обмен натрия и калия. Эти гормоны способствуют реабсорбции ионов Na⁺ и секреции ионов К⁺ в дистальных отделах дистальных почечных канальцев. Таким образом, под влиянием минералокортикоидов в организме задерживается Na⁺ и увеличивается выведение из организма ионов К⁺.

При избыточной продукции минералокортикоидов возникают:

1) отеки, связанные с увеличением в организме количества натрия и задержкой воды,

2) повышение артериального давления,

3) гипокалиемия, которая обычно сопровождается сердечными аритмиями и слабостью.

При недостатке минералокортикоидов (например, при болезни Аддисона) увеличивается выделение натрия и воды почками, что приводит к обезвоживанию организма.

Основным минералокортикоидом является альдостерон, его предшественником — дезоксикортикостерон. Лекарственный препарат дезоксикортикостерона дезоксикортон назначают при болезни Аддисона (обычно в сочетании с глюкокортикоидами), а также при миастении.

В качестве препарата с минералокортикоидной активностью в порядке заместительной терапии внутрь назначают флудрокортизон.

Антагонистом минералокортикоидов является спиронолактон, который блокирует рецепторы альдостерона. Применяется при первичном гиперальдостеронизме, в качестве диуретика и гипотензивного средства.

Анаболические стероиды стимулируют синтез белков и кальцификацию костной ткани.

Нандролон при мышечной дистрофии, остеопорозе.

Побочные эффекты анаболических стероидов:

- у детей — ускорение заращивания эпифизарных пластин, преждевременная оссификация, задержка роста, раннее половое созревание, вирилизация;

- у женщин — маскулинизация, понижение голоса, нарушения овуляции, гирсутизм, алопеция по мужскому типу, акне; при беременности — тератогенное действие;

- у мужчин — раздражительность, повышение агрессивности, колебания настроения, депрессия, повышение, а затем снижение либидо, снижение продукции тестостерона, атрофия яичек, стерильность (угнетение сперматогенеза; восстановление через несколько месяцев),

При применении анаболических стероидов возможны повышение артериального давления (задержка натрия), нарушения функции печени, повышение риска коронарной недостаточности.

68. Препараты гормонов женских половых желез. Классификация. Механизм действия. Фармакологическая характеристика. Особенности действия на детский организм. Показания к применению. Побочные эффекты.

В яичниках гормоны вырабатываются фолликулами (эстрогены) и желтым те­лом (гестагены). Основным фолликулярным гормоном является эстрадиол. Эстрогены необходимы для развития половых органов и вторичных половых при­знаков. Под их влиянием происходит также пролиферация эндометрия в первой половине менструального цикла.

После созревания яйцеклетки фолликул разрывается — наступает овуляция. На месте фолликула образуется желтое тело. Основным гормоном желтого тела является прогестерон. Гестагены способствуют дальнейшей трансформа­ции слизистой оболочки матки во второй половине менструального цикла (секреторная фаза), а при оплодотворении яйцеклетки — формированию децидуальной оболочки и плаценты. Таким образом, подготавливаются условия для внут­риутробного развития плода. В связи с этим гормон желтого тела нередко назы­вают гормоном беременности. Источником гестагенных и эстрогенных гормонов является также плацента. Последняя продуцирует гонадотропный хорионический гормон (лютеинизирующий), сходный по характеру действия с соответству­ющим по функции гормоном передней доли гипофиза. Если оплодотворения яй­цеклетки не наступает, желтое тело подвергается обратному развитию и наступает менструация — отторжение слизистой оболочки матки. Регулируется продукция гормонов половых желез гонадотропными гормонами передней доли гипофиза.

Действуют эстрогены и гестагены внутриклеточно, связываясь со специфи­ческими рецепторами. Основная локализация действия — ядро клетки, где эстро­ген- или гестагенрецепторный комплекс взаимодействует с ДНК и таким путем влияет на синтез белка. Наибольшее количество эстрогенных и гестагенных рецепторов находится в матке, влагалище, грудных железах, а также в гипоталамусе и передней доле гипофиза.

Из эстрогенов стероидного строения применяется эстрон, а также эстрадиол.

Этинилэстрадиол активнее других эстрагенов.

Также ещё есть местранол.

При энтеральном введении эффективны также синтетические средства несте­роидной структуры, обладающие эстрогенной активностью. Одно из них — синэстрол.

Применяют эстрогены при недостаточной функции яичников (при наруше­нии менструального цикла — аменорее, дисменорее, при посткастрационных расстройствах), для подавления лактации в послеродовом периоде. Эстрогены используют в комплексной терапии больных раком пред­стательной железы, а также раком молочной железы.

Заместительная гормональная терапия широко используется при климактери­ческих расстройствах или при хирургическом удалении яичников. С этой целью применяют либо чисто эстрогенные препараты, либо сочетания эстрогенов с гестагенами. Одним из таких комбинированных препаратов является климонорм.

В пременопаузе или при хирургическом удалении яичников в молодом возра­сте обычно назначают двухфазные препараты в прерывистом режиме. В постме­нопаузе целесообразно использовать непрерывный режим приема. Для этого су­ществует препарат климодиен, который содержит равные количества эстрадиола валерата и диеногеста — нового гестагена, который характеризуется благоприят­ным влиянием на обмен веществ и хорошей переносимостью.

При эстрогенной недостаточности в климактерическом периоде используют также препараты дивина, дивитрен, индивина и дивигель

При длительном применении эстрогенов могут возникать маточные кровоте­чения. Вместе с тем эстрогены повышают свертываемость крови, что может быть причиной тромбоэмболии. Иногда наблюдаются отеки. При введении эстроге­нов внутрь возможны тошнота, рвота, диарея. У мужчин эстрогены вызывают феминизацию, снижают либидо, половую потенцию.

У женщин в возрасте до 60 лет при опухолях половых органов, молочных же­лез эстрогены противопоказаны. Их не рекомендуют вводить при эндометрите, склонности к маточным кровотечениям. Следует с осторожностью применять эстрогены при заболеваниях печени, почек.

Все гестагены являются стероидами. В качестве лекарственных препаратов используют прогестерон или его синтетические производные.

Прогестерон влияет на эндометрий, подготавливая его к имплантации яйцеклетки (пролиферативная фаза переходит в секреторную). Он подавляет возбудимость миометрия, предупреждает овуляцию, способствует разрастанию железистой ткани молочных желез.

К гестагенам длительного действия относится оксипрогестерона капронат.

Прегнин уступает по активности прогестерону в 5—15 раз.

Применяют гестагены при недостаточности функции желтого тела для про­филактики выкидыша (в первой половине беременности), при нарушениях мен­струального цикла. Широко используются в качестве контрацептивных средств.