233. Лейкоцитозы

Лейкоцитоз — увеличение общего количества лейкоцитов в крови свыше 9 Г/л (9×109/л). Лейкоцитоз делится на абсолютный и относительный. Абсолютный лейкоцитоз — повышение количества лейкоцитов в крови вследствие усиления лейкопоэза реактивного или опухолевого характера в кроветворных органах или же увеличенного их поступления из костномозгового депо в кровеносные сосуды. Относительный лейкоцитоз — увеличение числа лейкоцитов в крови в результате перераспределения лейкоцитов из пристеночного пула в циркулирующий или же их скопления в очаге воспаления.. Этиология. Причины возникновения нейтрофилеза разнообразны. Это инфекционные факторы , продукты тканевого распада (, остром гемолизе,), токсические метаболиты (при печеночной коме), физические и психические (страх,

Эозинофилия наблюдается при аллергических и паразитарных заболеваниях (гельминтозы, амебиаз), хроническом миелолейкозе.

Базофилия отмечается при микседеме, язвенном колите, хроническом миелолейкозе, после удаления селезенки. Лимфоцитоз вызывают некоторые вирусы (инфекционного мононуклеоза, гепатита, кори), микроорганизмы (возбудители коклюша, туберкулеза, сифилиса); Моноцитоз развивается при действии вирусов, микроорганизмов, простейших (при краснухе, туберкулезе, малярии), септическом эндокардите,

Патогенез. механизмы возникновения - повышение продукции лейкоцитов в кроветворных органах (усиление лейкопоэза реактивного характера или при опухолевой гиперплазии лейкопоэтической ткани), когда возрастает митотический, созревающий и резервный пул лейкоцитов в костном мозге; - ускорение выхода лейкоцитов из костного мозга в кровь вследствие повышения проницаемости костномозгового барьера под действием гликокортикоидов, а также при усилении протеолиза оболочки, окружающей островок гранулопоэза при септических состояниях; - перераспределение лейкоцитов в результате их мобилизации из пристеночного (краевого, маргинального) пула в циркулирующий (после введения адреналина, при эмоциональном напряжении, вследствие перераспределения крови (при шоке, коллапсе) или же повышенной миграции лейкоцитов в очаг воспаления (при аппендиците, флегмоне). Картина крови. Увеличение общего числа лейкоцитов при лейкоцитозе сопровождается изменением лейкоцитарной формулы (процентного содержания отдельных форм лейкоцитов, рассчитанного при подсчете 200 клеток в окрашенном мазке крови). Абсолютный или относительный характер этих изменений устанавливается при вычислении абсолютного содержания различных форм грануло- и агранулоцитов в 1 л. Расчет проводится на основании знания общего числа лейкоцитов в 1 л крови и лейкоцитарной формулы. Так, абсолютный нейтрофильный лейкоцитоз при гнойных воспалительных заболеваниях сопровождается уменьшением процентного содержания лимфоцитов в лейкоцитарной формуле (относительная лимфопения). Однако расчет абсолютного количества лимфоцитов на фоне высокого общего лейкоцитоза позволяет установить отсутствие угнетения лимфоцитарного ростка.

234. Лейкопении. Определение понятия, классификация, этиология, механизмы развития. Понятие об абсолютной и относительной лейкопении. Значение определения числа циркулирующих и депонированных лейкоцитов в установлении лейкопении. Последствия..Лейкопения - уменьшение общего количества лейкоцитов ниже 4х109/л. Наиболее часто развитие лейкопении связано с уменьшением абсолютного числа нейтрофилов (нейтропения). Лимфоцитопения может иметь место при лимфогранулематозе, пневмонии, сепсисе, коллагенозах и некоторых других заболеваниях, но редко является причиной лейкопении. Моноцитопения, эозинопения хотя и имеют существенное диагностическое значение, не отражаются на общем количестве лейкоцитовВ основе патогенеза лейкопении (нейтропении) лежат три основных механизма:1) угнетение лейкопоэтической функции костного мозга с нарушением продукции лейкоцитов, их созревания и выхода в периферическую кровь; 2) повышенное разрушение клеток в сосудистом русле; 3) перераспределение лейкоцитов в сосудистом русле, задержка их в органах депо. Нейтропении, обусловленные уменьшением продукции нейтрофилов в костном мозге. Развитие их связано прежде всего с нарушением пролиферации, дифференцировки и созревания стволовых гемопоэтических клеток (при миелотоксическом и иммунном воздействии различных токсических веществ и лекарственных препаратов, в случаях выпадения стимулирующей дифференцировку стволовых клеток, функции Т-лимфоцитов, а также при "внутреннем" дефекте клеток-предшественников гранулоцитопоэза - потери способности их к дифференцировке в клетки нейтрофильного ряда при сохраняющейся способности к нормальной дифференцировке в эозинофильные, базофильные и моноцитарные клетки. К снижению костномозговой продукции нейтрофилов приводят также уменьшение плацдарма гранулоцитопоэза из-за вытеснения гемопоэтических клеток опухолевыми клетками при лейкозах и карцинозах (метастазах рака в костный мозг), дефицит различных веществ, необходимых для пролиферации, дифференцировки и созревания кроветворных клеток (белки, аминокислоты, витамины В12, фолиевая кислота и др.), патология клеток, образующих так называемые гемопоэтические факторы роста и цитокины (ГМ-КСФ, Г-КСФ, ИЛ-3, М-КСФ и др.)(Из различных тканей выделены и очищены 4 различных гликопротеина, которые стимулируют колониеобразование гемопоэтических клеток in vitro. Они получили название "колониестимулирующие факторы" (КСФ); ГМ-КСФ стимулирует образование гранулоцитов и макрофагов, Г-КСФ-образование гранулоцитов, М-КСФ-образованиемакрофагов, мульти-КСФ (или интерлейкин-3 - ИЛ-3). Наиболее специфичными их продуцентами являются фибробласты, эпителиальные клетки, стромальные клетки, макрофаги и лимфоциты) и ряд других причин.Нейтропении, обусловленные интенсивным разрушением нейтрофилов. Разрушение нейтрофилов может происходить под влиянием антител типа лейкоагглютининов, которые образуются при переливании крови (особенно лейкоцитарной массы) под влиянием некоторых лекарственных препаратов, являющихся аллергенами-гаптенами (сульфаниламиды, амидопирин и др.), при заболеваниях, сопровождающихся увеличением количества циркулирующих в крови иммунных комплексов (аутоиммунные заболевания, лимфомы, опухоли, лейкозы и др.), при действии токсических факторов инфекционного происхождения (тяжелые инфекционные заболевания, обширные воспалительные процессы). Нейтропения может развиваться вследствие повышенного разрушения нейтрофилов в селезенке при заболеваниях, сопровождающихся гиперспленизмом (коллагенозы, цирроз печени, гемолитическая анемия и др.).Нейтропения, связанная с перераспределением нейтрофилов внутри сосудистого русла.Наблюдается при шоке, неврозах, острой малярии и некоторых других состояниях в результате скопления клеток в расширенных капиллярах органов-депо (легкие, печень, кишечник). Перераспределительная нейтропения имеет временный характер и, как правило, сменяется лейкоцитозом.

235. Лейкемоидные реакции, определение понятия. Классификация (основные типы лейкемоидных реакций). Этиология и патогенез. Изменение кроветворения и морфологического состава крови при лейкемоидных состояниях, отличие от лейкозов, значение для организма.

лейкемоидные реакции- изменения реактивного характера в крови и органах кроветворения, развивающиеся при различных заболеваниях, напоминающие наблюдаемые при лейкозах и других опухолях кроветворной системы, но не трансформирующиеся в эти опухоли. Лейкемоидные реакции, сопровождающие течение многих заболеваний, обусловлены индивидуальным реактивным состоянием кроветворных органов пациента.

Различают псевдобластные, миелоидные и лимфоцитарные лейкемоидные реакции. Среди реакций миелоидного типа выделяют промиелоцитарные, нейтрофильные (с омоложением лейкограммы до миелоцитов и промиелоцитов), эозинофильные. К реакциям лимфоидного типа относят изменения в гемограмме при ряде заболеваний, напоминающие хронический лимфолейкоз, а также встречающиеся морфологические сдвиги при иммунобластных лимфаденитах. Отдельно приведены инфекционный мононуклеоз, инфекционный лимфоцитоз, большие эозинофилии крови и моноцитарно-макрофагальные лейкемоидные реакции.

вка диагноза:Клиника Псевдобластные лейкемоидные реакции характеризуются наличием в крови и костном мозге значительного количества клеток с гомогенным ядром, единичными нуклеолами, голубой узкой цитоплазмой, не содержащей зернистости, которые ошибочно принимаются за бластные. В отличие от типичных бластов в этих клетках отсутствует нежная сеть и равномерность нитей хроматина. Миелоидные реакции. Промиелоцитарные лейкемоидные реакции отличаются появлением в крови значительного числа промиелоцитов с обильной зернистостью, что может быть причиной ошибочного диагноза острого промиелоцитарного лейкоза. Отсутствие клеточного атипизма, полиморфной зернистости, дающей положительную реакцию на кислые сульфатированные мукополисахариды, выраженного геморрагического синдрома, тромбоцитопении и анемии позволяют отвергнуть этот диагноз.

Нейтрофильные лейкемоидные реакции с омоложением состава крови до миелоцитов встречаются при диссеминированном туберкулезе, дизентерии, сепсисе, скарлатине, роже, и других процессах. При сочетании массивных кровопотерь с токсикоинфекцией наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с резко выраженным палочкоядерным сдвигом. Нейтрофильные лейкемоидные реакции при раке могут сочетаться с тромбоцитозом, реже — эритроцитозом (при гипернефроме). Эозинофильные лейкемоидные реакции могут встречаться при анкилостомозе, аскаридозе, амебиазе, описторхозе, туберкулезе, сифилисе и других заболеваниях, а также в виде больших эозинофилий крови. Лейкемоидные реакции лимфоцитарного типа напоминают картину крови при хроническом лимфолейкозе. Они наблюдаются при инфекционном лимфоцитозе, инфекционном мононуклеозе, туберкулезе, злокачественных новообразованиях, некоторых вирусных инфекциях, аутоиммунных заболеваниях — хроническом аутоагрессивном гепатите, коллагенозах. К лимфоцитарным лейкемоидным реакциям относят также иммунобластные лимфадениты, отражающие иммунный процесс в лимфатических узлах. В ответ на стимуляцию В-лимфоциты претерпевают существенные изменения: ядро клетки и цитоплазма значительно увеличиваются, ядрышки хорошо контурируются, структура ядерного хроматина становится рыхлой, приобретает нитчатое строение.

236. Патофизиология тромбоцитов. Тромбоцитозы (абсолютные, относительные), причины развития, значение тромбоцитозов. Тромбоцитопении, причины и механизмы развития, проявление тромбоцитопений, значение. Тромбоцитопатии, этиология и патогенез, проявление тромбоцитопатий, нарушение гемостаза. Повышенный уровень тромбоцитов – клеток, отвечающих за свертывание крови, называется тромбоцитозом . Тромбоцитоз — увеличение числа тромбоцитов выше чем 400 тыс. в 1 мкл крови — бывает первичным (результат первичной пролиферации мегакариоцитов) и вторичным (на фоне какого-либо заболевания). Вторичный тромбоцитоз (реактивный) обычно не столь выражен, как первичный, реже осложняется тромбозом или кровотечением и исчезает при устранении причины.

Норма тромбоцитов 200-300х109/л крови. Повышение уровня тромбоцитоз: Функциональные (реактивные) тромбоцитозы - временные, вызваны активацией гемопоэза: 1. Спленэктомия; 2. Воспалительные процессы (системные воспалительные заболевания, остеомиелит, туберкулез); 3. Анемии разного генеза (после кровопотери, железодефицитная, гемолитическая); 4. Состояния после хирургического вмешательства; 5. Онкологические заболевания (рак, лимфома); 6. Физическое перенапряжение; 7. Острая кровопотеря или гемолиз; Опухолевые тромбоцитозы: 8. Миелопролиферативные расстройства (миелолейкозы); 9. Идиопатическая геморрагическая тромбоцитемия;

10. Эритремия. тромбоцитоз способствует развитию тромбозов, ишемий, инфарктов органов. Небольшой тромбоцитоз отмечают после операции, травмы, кровопотерь, он также может сопутствовать различным опухолям, особенно при метастазах рака в костный мозг.Тромбоцитопения - - уменьшение количества тромбоцитов в крови, при котором возникают частые подкожные кровоизлияния, спонтанное появление кровоподтеков и длительные кровотечения после травм. Причиной развития тромбоцитопении может быть образование недостаточного количества тромбоцитов или их избыточное разрушение. Тромбоцитопения — уменьшение числа тромбоцитов в крови — может быть значительной (10—20 тыс. в 1 мкл) или умеренной (60—100 тыс. в 1 мкл). Кровоточивость связана с с недостаточностью адгезивно-агрегационой функцией тромбоцитов- нарушением образования в поврежденных сосудах тромбоцитарной пробки. Это связано с значительным снижением тромбоцитов в крови, либо их дисфункцией, в основе которой лежит отсутствие или блокада на мембране тромбоцитов рецепторов, взаимодействующих со стимуляторами агрегации этих клеток, либо отсутствие в тромбоцитах или нарушекние выхода из них компонентов гранул содержащих эти стимуляторы агрегации. Причины тромбоцитопении:1.нарушение продукции тромбоцитов. 2.повышеное разрушение или потребление тромбоцитов.3.аутоимуная тромбоцитопения.

Тромбоцитопатии – общирная группа наследственных заболеваний, связанная с поражением клеток крови - тромбоцитов.Проявления тромбоцитопатий - беспричинные кровотечения, нарушение свертываемости крови и др. приводит к тромбоцитопении - снижению количества тромбоцитов. Виды: 1. С преимущественным нарушением "контактной" активности: агрегации и/или адгезии тромбоцитов. С преимущественным нарушением "свертывающей активности тромбоцитов. Выделяют наследственные и приобретенные (вторичные) тромбоцитопатии. Приобретенные Т. часто встречаются при лейкозах, почечной недостаточности, приеме нек-рых лекарственных препаратов, нарушающих функцию тромбоцитов (напр., ацетилсалициловой кислоты), тромбогеморрагическом синдроме. Большинство Т. характеризуется нарушением способности тромбоцитов склеиваться друг с другом под влиянием адреналина, аденозиндифосфорной кислоты, тромбина и других стимуляторов, а также приклеиваться к поврежденным участкам сосудистой стенки.

237.Лейкозы. Определение понятия, общая характеристика. Принципы классификации лейкозов. Современные представления об этиологии и патогенезе лейкозов. Прогрессия лейкозов. Проявления лейкозов и общие нарушения в организме.Лейкоз — наименование разнородных клональных злокачественных (неопластических) заболеваний кроветворной системы, при которых злокачественный клон происходит из незрелых гемопоэтических клеток костного мозга.Можно выделить пять основных принципов классификации:По характеру течения острые преобладание бластных форм· Хронические преобладание цитных форм, Острые лейкозы на: лимфобластный, миелобластный, монобластный, миеломонобластный, эритромиелобластный, мегакариобластный, недифференцированный. Хронические лейкозы представлены лейкозами: миелоцитарного происхождения: хронический миелоцитарный лейкоз, хронический нейтрофильный лейкоз, хронический эозинофильный лейкоз, хронический базофильный лейкоз, миелосклероз, эритремия/истинная полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия, лимфоцитарного происхождения: хронический лимфолейкоз, парапротеинемические лейкозы: миеломная болезнь, первичная макроглобулинемия Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей Франклина, лимфоматоз кожи — болезнь Сезари, моноцитарного происхождения: хронический моноцитарный лейкоз, хронический миеломоноцитарный лейкоз, гистиоцитоз Х. По общему числу лейкоцитов и наличию бластных клеток в периферической крови лейкемические (более 50—80×109/л лейкоцитов, в том числе бласты), сублейкемические (50—80×109/л лейкоцитов, в том числе бласты), лейкопенические (содержание лейкоцитов в периферической крови ниже нормы, но есть бласты), алейкемические (содержание лейкоцитов в периферической крови ниже нормы, бласты отсутствуют). Этиология:1. ионизирующая радиация(отрыв плеча 22 хромосомы)-филодефийская хромосома.2. хим.мутагены: бензол, цитостатики, четыреххлористый углерод.3. генет. Фактор и национ-этнич. 4. вирусы(онкогены)ДНК и РНК содержащие вирусы типа Энщтейна Бар.

Патогенез: Неблагоприятные факторы приводят к мутации клеток на уровне клеток предшественников лимфо и миелопоэза, унипотентные клетки. Они в свою очередь быстро делятся и создют клон себе подобных вытесняя нормальные ростки кроветворения. Затем эти клетки распространяются за пределы костного мозга по кроветворной системе(лимф.узлы, печень, селезенка). Для лейкозов характерен феномен опухолевой прогрессии, поисходят постепенные изменения в злокачественную сторону.

Изменяется количество лейкоцитов, лейкемический провал – большое количество бластных клеток, небольшое количество зрелых и отсутствие промежуточных форм, анемия нормохромная, тромбоцитопения, увелич. СОЭ. Миелограмма: увелич. Блатсных форм или их трансформация. Обнаружение филодефийской хромосомы.

239. Хронические лейкозы. классификац: хронич миелолейкоз, хронич моноцитарный лейкоз, эритремия, хронический лимфолейкоз, миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема. Хронический миелолейкоз- опухоль, исходящая из клетки-предшественницы миелопоэза. Морфологическим субстратом хронического миелолейкоза явл зрелые и созревающие клетки гранулоцитарного ростка кроветворения. В типичном характерен нейтрофильный лейкоцитоз с выраженным ядерным сдвигом влево: обнаруживаются единичные миелобласты, промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты, палочко- и сегментоядерные формы гранулоцитов. развивается гипертромбоцитоз.частым признаком хронического миелолейкоза, является увеличение числа базофилов и эозинофилов. диагностическим признаком заболевания явл увелич селезенки и печени, что связано с лейкозной инфильтрацией и появлением очагов миелоидного кроветворения в этих органах.Развернутая стадия хронического миелолейкоза закономерно переходит в терминальную фазу, характеризующуюся "бластным кризом" (появл в костн мозге и в периферич крови бластных клеток), прогрессирующей цитопенией (анемия, лейко- и тромбоцитопения), возникновением лейкемических инфильтратов в коже, л/у, миокарде и др органах. При кариологическом исследовании выявляется поликлоновость патологических клеток (анэуплоидия), которая является основным признаком терминальной стадии - новым этапом опухолевой прогрессии .Хронический лимфолейкоз.- опухоль иммунокомпетентной ткани, состоящую преимущественно из зрелых лимфоцитов, представленных в большинстве случаев В-клетками. Характерен лейкоцитоз; в мазках крови преобладают зрелые лимфоциты, Важным признаком является появление теней Гумпрехта (раздавленные при приготовлении мазков неполноценные лимфоциты). Кол-во лимфоцитов в костном мозге составляет не менее 50 % всех миелокариоцитов. Разрастание лимфоидной ткани имеет место в л/у, селезенке и печени и увелич этих органов..В отлич от хронического миелолейкоза, бластные кризы наблюдаются крайне редко. Эритремия (болезнь Вакеза). Забол опухолевой природы, характер-ся относительно доброкач течением. основной субстрат опухоли - эритроциты. Наиболее характерны изменения со стороны периферической крови: кол-во эритроцитов достигает 6-12 x 1012/л, уровень гемоглобина - 160-200 г/л, показатель гематокрита увеличивается до 0,60-0,80 г/л. Уровень эритропоэтина в крови и моче, в отличие от симптоматических эритроцитозов, понижен. Имеются лейко- и тромбоцитоз, уменьшается СОЭ, возрастает вязкость крови. диагностич признак -увелич массы циркулирующих эритроцитов. Миеломная болезнь (плазмоцитома). Забол из гр парапротеинемических гемобластозов - опухолей из иммунокомпетентных клеток (плазматические и В-лимфоциты), синтезирующих гомогенные Ig . Общие наруш в орг-ме при лейкозах проявл в виде ряда синдромов: анемического, геморрагического, инфекционного, метастатического и интоксикационного. Анемический синдром- угнетение эритроидного ростка костного мозга. Геморрагический синдром (кровотечения из десен, носа, кишечника). Обусловлен сниж продукции тромбоцитов. Инфекционный синдром из-за функциональн неполноценности лейкемических лейкоцитов (снижен способности к фагоцитозу, наруш ферментного гомеостаза, угнетение синтеза АТ в лимфоц и т. д.).Метастатический синдром- наруш функции различ органов и систем вследствие появл в них лейкемических инфильтратов. Интоксикационный синдром- наводнением орг-ма токсическими продуктами, образующимися при распаде лейкемических клеток.Используемые в терапии лейкозов цитостатические лекарственные препараты могут вызвать целый комплекс побоч эфф со стороны норма органов и систем орг-маэто называют- цитостатическая болезнь.

240.ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ ГЕМОСТАЗА. С помощью системы гемостаза кровь выполняет свою важнейшую ф-ю — поддержание жидкого состояния крови, протекающей в кровеносных сосудах, и свертывание крови при нарушении целостности сосудистой стенки и, тем самым, прекращение кровотечения и сохранение объема и состава крови. Система гемостаза многокомпонентна. В ней участвуют тромбоциты и другие клетки крови, сосудистая стенка, экстраваскулярная ткань, биологически активные вещества (тромбоцитарно-сосудистый гемостаз), плазмен­ные, тканевые факторы свертывания крови (коагуляционный гемостаз), находящиеся в тесном взаимодействии с противосвертывающей, фибринолитической и калликреинкининовой системами. Нарушение любого из этих компонентов ведет к патологии гемостаза. Классификация. Патология гемостаза классифицируется по преимущественному поражению различных его компонентов на нарушения тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и коагуляционного гемостаза. По этиологии эти нарушения могут быть приобретенными и наследственными, а по направленности изменений подразделяться на понижение свертывания крови (гипокоагуляцию) и повышение свертывания крови (гиперкоагуляцию), которое может быть локальным (тромбоз) и генерализованным (ДВС-синдром). Понижение свертывания крови проявляется повышенной кровоточивостью (геморрагическим синдромом) - повторными кровотечениями, кровоизлияниями, возникающими как самопроизвольно, так и при незначительных травмах. Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз нарушается при количественных и качественных изменениях тромбоцитов (тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях), а также поражениях сосудистой стенки. Тромбоцитопенией называется уменьшение содержания тромбоцитов в крови ниже нормы (180—320 Г/л или 180—320 • 109/л). Однако спонтанные кровотечения возникают лишь при снижении их числа меньше 30 Г/л. Под тромбоцитопатиями понимают качественную неполноценность и дисфункцию тромбоцитов при нормальном или пониженном их содержании. Этиология. Причиной возникновения тромбоцитопении нередко явл-ся иммунные реакции при изменении антигенной стр-ры тромбоцитов под действием вирусов, лекарственных препаратов, выработке антитромбоцитарных аутоантител (при хроническом лимфолейкозе, идиопатической тромбоцитопснии). Кроме того, тромбоцитопснии развивается вследствие поражения мегакариоцитарного ростка костного мозга ионизирующей радиацией, химическими веществами или вытеснения его опухолевыми метастазами, лейкозны-ми инфильтратами. Снижение тромбоцитопоэза может быть обусловлено дефицитом цианокобаламина и фолиевой кислоты, наслед­ственным дефектом образования тромбоцитов (в том числе при дефиците тромбоцитопоэтинов). Тромбоцитопения возникает в результате механического повреждения тромбоцитов при спленомегалии, искусственных клапанах сердца, а также усиленного потребления тромбоцитов при локальном и генерализованном внутрисосудистом свертывании крови.

241.Нарушение коагуляционного гемостаза. Классификация коагулопатий, этиология патогенез. Роль плазменных факторов свертывающей и противосвертывающей систем. Привести примеры наследственных коагулопатий, связанных с нарушением внутреннего механизма формирования активного протромбиназного комплекса.

Это нарушение функции свертывающей и противосвертывающей системы. В основу рабочей классификации может быть положена схема нормального свертывания крови. Тогда заболевания можно сгруппировать соответственно фазам свертывания крови: ● коагулопатии, обусловленные нарушением первой фазы свертывающей системы (дефицит факторов VIII, IX, XI и XII), наличием в крови ингибиторов к факторам VIII (гемофилия A) и IX (гемофилия B), дефицит тромбоцитарного компонента тромбопластинообразования, ангиогемофилия. Гемофилия - характеризуется кровоточивостью крупных сосудов – кровоподтеки (90% у детей). Гемофилия передается женщинами, а проявляется у мужчин. У детей гемофилия проявляется в большей степени поражением сосудов, поскольку в них есть травматизация поверхностей, суставы распухают - анкилоз, сильные боли, ограничение движения → инвалидность. Патогенез - плохо активируются факторы свертывающей системы крови, или развивается их иммунное поражение. ● коагулопатии, обусловленные нарушением второй фазы свертывающей системы крови: дефицит плазменных компонентов тромбинообразования - факторов II, V, VII и X при патологии печени, наличие антагонистов тромбинообразования (антитромбин I - фибрин, антитромбин II - гепарин, антитромбины III, IV, V, VI), наличие антагонистов к факторам протромбинового комплекса (II, V, VII, X).Коагулопатия с поражением протромбинового комплекса напоминает гемофилию - гемофилоидные обширные кровоподтеки (при недостаточности витамина K, циррозах, желтухах), передозировке гепарина.● коагулопатии с нарушением III фазы. Причины: а) нарушение образования фибриногена при патологии печени или РЭС,б) усиленное потребление фибрина при тромбозе, ДВС-синдром, в) патологическое усиление фибринолиза. Может быть врожденная недостаточность XIII фактора. Роль плазменных факторов в системе гемостаза состоит в том, что они регулируют состояние крови.

242.Приобретенные коагулопатии. Причины, механизмы. Нарушение механизмов коагуляционного гемостаза в 1, 2 и 3 фазы свертывания при печеночной патологии. Гипопротромбинемия новорожденных. Геморрагические синдромы, обусловленные патологией тромбоцитов. Болезнь Верльгофа. Приобрет коагулопатии отличаются сложностью патогенеза и комплексностью нарушений в свертывающей системе крови. В клинич практике преобладает несколько вариантов коагулопатий, знач которых облегчает ориентацию в рассматриеваемой гр геморрагических синдромов. сущ варианты нарушей коагуляции крови: 1) формы, обусловленные нарушением синтеза в печени К-витаминзависимых факторов свертывания 7,10,2,9 (геморрагическая болезнь новорожднных, К-гиповитаминоз при энтероколитах, желтухе с нарушением поступлен желчи болезни печени и др.) 2) синдром диссиминированного внутрисосудистого свертывания крови( ДВС- синдром) острого, затяжного и рецидивирующего течения 3) формы обусловленные иммунными нарушениями- выработкой в орг-ме больного специфич. Иммунных ингибиторов отдельных факторов свертывания(чаще 8,5 и фактора Виллибранда) или иммуноглобулинов и парапротеинов, оказывающих неспецифическое ингибирующее влияние на разные этапы процессы свертывания крови ( волчаночные антикоагулянты, ревматоидный антитромбин-5, белковые комплексы при парапротеинэмиях) 4) нарушения, связанные с адсорбцией или выбросом с мочой отдельных факторов свертывания- чаще факторов 7,9(при системном амилоидозе и нефротическом синдроме). Процесс протекания плазменного гемостаза можно условно разделить на три фазы.Первая фаза - протромбиназообразование, представляет собой многоступенчатый процесс, в результате которого в крови накапливается комплекс факторов, способных превратить протромбин в тромбин, поэтому комплекс называется протромбиназой. Эта фаза длится от 4 мин 50 с до 6 мин 50 с.Показатели, характеризующие первую фазу: Время свертывания крови ,Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) ,Активность XII фактора ,Активность XI фактора ,Активность IX фактора Активность VIII фактора ,Активность X фактора . Вторая фаза - тромбинообразование. В эту фазу протромбиназа вместе с факторами коагуляции V, VII, X и IV переводит неактивный фактор II (протромбин) в активный фактор IIа - тромбин. Эта фаза длится 2 - 5 с.Показатели, характеризующие вторую фазу: Протромбиновое время ,Активность V фактора ,Активность VII фактора ,Активность II фактора. Третья фаза - фибринообразование. Возникший тромбин отщепляет от молекулы фибриногена два пептида А и В, переводит его в фибрин - мономер, который под воздействием других факторов превращается в медленно и ограниченно растворимую форму, составляющую основу кровяного сгустка. Эта фаза длится 2 - 5 с. Показатели, характеризующие третью фазу: Концентрация фибриногена в плазме ,Активность XIII фактора в плазме Тромбиновое время ,

Гипопротромбинемия физиологическая - гипопротромбинемия у здоровых новорожденных, обусловленная относительной недостаточностью печени и незначительной утилизацией витамина К.

Болезнь Верльгофа геморрагический диатез, обусловленный сниженным содержанием тромбоцитов в крови. Клинически проявляется снижением числа тромбоцитов врожденного, иммунного или токсического происхождения. Возникают спонтанные кровотечения из носа, полости рта. Десны кровоточат при легком прикосновении, приобретают темно-красный цвет с коричневым оттенком. Зубные отложения окрашиваются в темно-бурый цвет. Снижение количества тромбоцитов может произойти при нарушениях иммунитета и появлении антител к этим тельцам, что приводит к склеиванию тромбоцитов; при нарушении образования тромбоцитов в костном мозге (орган кроветворения); под действием некоторых вирусов.геморрагическим синдромом-Понижение свертывания крови проявляется повышенной кровоточивостью — повторными кровотечениями, кровоизлияниями, возникающими как самопроизвольно, так и при незначительных травмах. при количественных и качественных изменениях тромбоцитов (тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях). Тромбоцитопенией называется уменьшение содержания тромбоцитов в крови ниже нормы (180—320 Г/л или 180—320•109/л). спонтанные кровотечения возникают лишь при снижении их числа меньше 30 Г/л. Под тромбоцитопатиями понимают качественную неполноценность и дисфункцию тромбоцитов при нормальном или пониженном их содержании.

243.Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС синдром). Этиология, патогенез (стадии и механизмы их развития), проявления. Принципы терапии, прогноз.Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром, тромбогеморрагический синдром, коагулопатия потребления) - опасное для жизни нарушение свертываемости крови вследствие массивного высвобождения из тканей тромбопластических веществ. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание может протекать как в виде легкого или даже бессимптомного расстройства, так и в виде тяжелейшей молниеносной коагулопатии . Чаще всего он встречается при акушерской патологии , метастазах злокачественных новообразований , тяжелых травмах и бактериальном сепсисе ( табл. 118.1 ). Предполагаемые пусковые механизмы во всех этих случаях различны. Например, при опухолях, тяжелых травмах и некрозе тканей в кровоток попадает тканевой фактор , а при грамотрицательном сепсисе эндотоксин запускает свертывание крови напрямую. Кроме активации фактора XII он вызывает экспрессию тканевого фактора на мембране моноцитов и эндотелиальных клеток. В результате свертывание крови резко ускоряется и возникают тромбозы и эмболии мелких сосудов . Вслед за начальной тромботической фазой ДВС-синдрома развивается коагулопатия потребления и вторичный фибринолиз . Диффузная кровоточивость в этой фазе возникает в результате потребления тромбоцитов и факторов свертывания, а также нарушения гемостаза продуктами деградации фибрина ( рис. 118.2 ). Хронический ДВС-синдром (особенно связанный со злокачественными новообразованиями) может ограничиваться изменениями лабораторных показателей. К лабораторным проявлениям ДВС-синдрома относятся: - тромбоцитопения ; фрагментация эритроцитов ( шизоцитоз ) из-за их повреждения нитями фибрина; удлинение протромбинового времени активированное частичное тромбиновое время и тромбинового времени, снижение уровня фибриногена в результате потребления факторов свертывания; повышение уровня продуктов деградации фибрина вследствие интенсивного вторичного фибринолиза. Для последнего наиболее специфично иммунологическое определение D-димеров, отражающих распад стабилизированного фибрина. Склонность к кровоточивости в наибольшей степени коррелирует со снижением уровня фибриногена. Чрезмерная активация свертывающей системы сопровождается отложением фибрина в мелких сосудах, что может привести к разрушению эритроцитов. Микроангиопатическая гемолитическая анемия наблюдается примерно у каждого четвертого больного с ДВС-синдромом . Правда, гемолиз у них не такой тяжелый, как у больных с тромботической тромбоцитопенической пурпурой или гемолитико-уремическим синдромом , и анемия с ретикулоцитозом и ядросодержащими эритроцитами почти никогда не наблюдается.

Лечение: Хотя иногда ДВС-синдром протекает доброкачественно, угрожающая жизни кровоточивость обычно требует неотложного лечения. В него входят: устранение причины ДВС-синдрома; лечение основных клинических проявлений (как кровотечений, так и тромбозов ); профилактика рецидивов при хроническом ДВС-синдроме. Если в клинической картине преобладает кровоточивость, дефицит факторов свертывания корректируется свежезамороженной плазмой, а тромбоцитопения - тромбоцитарной массой. При преобладании тромбозов требуется срочное введение гепарина в/в. Нетяжелый ДВС-синдром может протекать бессимптомно и проявиться внезапным кровотечением после операции или химиотерапии. Чтобы предотвратить прогрессирование легкого ДВС-синдрома, можно профилактически использовать гепарин. При хроническом ДВС-синдроме помогают продолжительные инфузии гепарина.