Задача №3

Больной С. 55 лет, доставлен в стационар бригадой "Скорой помощи" с жалобами на одышку, возникающую при незначительной физической нагрузке и в покое, усиливающуюся при переходе в горизонтальное положение; отёки голеней и стоп; тяжесть в правом подреберье; резко выраженную общую слабость.

Анамнез заболевания: год назад перенёс передне-перегородочно-верхушечный инфаркт миокарда с Q. Выписан из стационара в удовлетворительном состоянии, однако рекомендованную дальнейшую терапию соблюдает нерегулярно. Настоящее ухудшение в течение месяца, когда резко стали нарастать вышеперечисленные жалобы.

Анамнез жизни: Курит пачку сигарет в день, злоупотребляет алкоголем.

Объективно: состояние тяжёлой степени тяжести, положение ортопноэ, выраженный акроцианоз. ИМТ – 35 кг/м²; набухшие шейные вены. В лёгких – справа в нижних отделах: голосовое дрожание не проводится, притупление перкуторного тона, дыхание не выслушивается; слева – в нижних отделах: дыхание ослаблено, влажные мелкопузырчатые хрипы; ЧДД – 25 в минуту. Границы сердца: расширены влево – левая граница на 2 см кнаружи от СКЛ, остальные границы в пределах нормы. Тоны сердца глухие, аритмичные, I тон на верхушке ослаблен, там же систолический шум. ЧСС – 110 в минуту, пульс – 95 в минуту, АД – 170/95 мм. рт. ст. Живот болезненный при пальпации в правом подреберье. Размеры печени по Курлову 18-16-12 см. Отёки голеней, стоп. Ослабление артериальной пульсации на подколенных артериях, пульсация на а. arterii dorsalis pedis с обеих сторон не определяется.

На Rg грудной клетки в прямой проекции – признаки застоя в малом круге кровообращения; правосторонний гидроторакс; КТИ=0,7

Данные Эхо-КС: ЛП=58 мм; ЛЖ=70 мм; КДР=ЗСЛЖ=15 мм; ПЖ=30 мм; стенка ПЖ=10 мм; ФВлж=35%; СДЛА=70 мм. рт. ст.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Выделите синдромы, начиная с ведущего;

2. Предварительный диагноз, согласно современной классификации;

3. Оцените данные инструментальных методов обследования;

4. Лечение с обоснованием назначения каждого препарата.

4. 12. Примеры разбора ситуационной задачи (клинического случая)

Больной С. 56 лет директор завода, обратился в поликлинику с жалобами на:

• сжимающие, давящие боли в грудной клетке, возникающие при прохождении  250 метров по ровной местности или подъёме на 1,5 лестничных пролёта, с иррадиацией в левую лопатку и руку, которые впервые начал замечать в течении 2^х лет, за последний год характер болей не изменился, толерантность к физической нагрузке не изменилась;

• одышку инспираторного характера, возникающую при подъеме на 1 лестничный пролёт;

• периодические головные боли, преимущественно в теменно-затылочной области;

• периодическое мелькание «мушек» перед глазами

Анамнез заболевания: к врачу обратился впервые, ранее на данные симптомы не обращал внимания, или, по совету друзей, принимал таблетку нитроглицерина под язык, – загрудинные боли купировалась через 1-2 минуты; одышку начал отмечать в течении последнего года.

Анамнез жизни: курит 1,5 пачки папирос в день в течение 15 лет; алкоголем не злоупотребляет. Лекарственные препараты постоянно не принимает (при болях в затылочной области пользуется цитрамоном, анальгином)

Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Масса тела 115 Кг, рост 175 см. В лёгких – дыхание жёсткое, выдох не удлинён, побочных дыхательных шумов нет. Тоны сердца глухие, ритмичные, I тон на верхушке ослаблен, там же короткий (на 1/3 систолы) систолический шум, акцент II тона на аорте. Ps=ЧСС=86 в минуту, АД=160/100 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень 1099 см (по Курлову). Отёков нет. По другим органам и системам без особенностей.

Биохимический анализ крови: АСТ – 0,58 ммоль/л (N – 1,0 ммоль/л); АЛТ – 0,72 ммоль/л (N – 1,0 ммоль/л); холестерин – 6,3 ммоль/л, креатинин – 0,011 ммоль/л.

Данные ЭКГ: патологический зубец Q в отведениях III, AVF, там же двухфазный зубец Т; амплитуда зубца R в отведении V₅ – 26 мм, амплитуда зубца S в отведении V₁ – 10 мм. (Данные изменения регистрируются в течении 2^х последних лет)

Тест толерантности к углеводам: натощак – 5,2 ммоль/л, через 120 минут –7,0 ммоль/л.

Rg грудной клетки в прямой проекции – КТИ=0,55; со стороны лёгких патологии не выявлено.

Эхо-КС: КДР ЛП=43мм; ЛЖ КДР =65мм; КДР МЖП=КДР ЗСЛЖ=14мм; КДР ПЖ=24мм; ФВлж=48%; СДЛА=50 мм. рт. ст.; регургитация на митральном клапане III степени

По Допплеру: гипокинезия нижней стенки левого желудочка.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Выделите основные клинические синдромы.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Сформулируйте и обоснуйте перечень дополнительных исследований

4. Назначьте лечение.

Синдромы

• Синдром хронической коронарной недостаточности сжимающие, давящие боли в грудной клетке, возникающие при прохождении  250 метров по ровной местности или подъёме на 1,5 лестничных пролёта, с иррадиацией в левую лопатку и руку купирующиеся приёмом нитроглицерина через 2-3 минуты;

- данные симптомы возникают в течении 2^х лет;

- за последний год характер болей не изменился, толерантность к физической нагрузке не изменилась;

• Синдром поражения миокарда:

• синдром расширения границ сердца:

• КТИ=0,55;

• I тон на верхушке ослаблен, там же короткий систолический шум;

• регургитация на митральном клапане III степени;

• амплитуда зубца R в отведении V5 – 28 мм, амплитуда зубца S в отведении V1 – 8 мм (признак Соколова)

• синдром сердечной недостаточности:

• одышка инспираторного характера, возникающая при подъеме на 1 лестничный пролёт;

• снижение фракции выброса.

• Синдром сосудистой энцефалопатии:

- периодические головные боли, преимущественно в теменно-затылочной области;

- периодическое мелькание «мушек» перед глазами

• Синдром ожирения:

• ИМТ=37,6 кг/м².

• Синдром артериальной гипертензии:

• АД – 160/100 мм. рт. ст.;

• акцент II на аорте;

• Синдром лёгочной гипертензии:

• СДЛА – 50 мм. рт. ст.

Диагноз:

ИБС: стенокардия напряжения II ф. кл. ПИКС (нижний инфаркт миокарда с Q неизвестной давности, установленный по данным ЭКГ и ЭхоКС), Артериальная гипертензия, неутонченного генеза, III стадия, 3 степень тяжести, 4 группа риска. Относительная недостаточность митрального клапана. Лёгочная гипертензия. СН II ф. кл. по NYHA; стадия II А. Ожирение II степени.

План дополнительного обследования

1. Клинический минимум

• ОАК;

• ОАМ;

2. Подтверждение диагноза ИБС и установления функционального класса стенокардии

• Холтеровское мониторирование;

• нагрузочные пробы (тредмилл-тест, велоэргометрия, тест предсердной стимуляции);

• стресс-ЭхоКС;

• проба с метилэргометрином;

• коронарография.

3. Уточнение генеза артериальной гипертензии

- суточное мониторирование АД;

- электрокардиография с физической нагрузкой;

- УЗИ сосудов нижних конечностей и шеи;

- УЗИ почек и надпочечников;

- обследование глазного дна офтальмологом;

- гормоны щитовидной железы (Т₃, Т₄) и ТТГ;

- количественная оценка протеинурии.

- исследование в крови концентраций альдостерона, кортикостероидов, активности ренина;

Лечение

Немедикаментозные методы лечения

• снижение массы тела;

• прекращение (или максимальное ограничение) курения;

• ограничения потребления соли.

Медикаментозные методы лечения

• метопролол 50 mg ½ - 0 - ½ (селективный ₁-адреноблокатор – базисный препарат лечения стенокардии в сочетании с перенесённым инфарктом миокарда), при этом необходим контроль ЧСС – не ниже 55 сокращений в минуту и САД – не ниже 100 мм. рт. ст.);

• тромбо-асс (антиагрегант – базисный препарат лечения ИБС) 325 mg на ночь;

• клопидогрел (дезагрегант – базисный препарат лечения ИБС) нагрузочная доза однократно 300 mg, а затем 75 mg/сут;

• ренитек 10 mg 1-0-1; (иАПФ II поколения – базисный препарат лечения сердечной недостаточности и артериальной гипертензии);

• моночинкве-ретард (нитрат пролонгированного действия) 50 mg 1 капсула перед предполагаемыми физическими нагрузками или выходом на холодный воздух;

• нитроглицерин 0,0005 под язык (при приступах ангиозных болей).