Уровень 2

Назначение и проведение соответствующего лечение:

• фармакотерапия;

• лечебные манипуляции;

• диетотерапия;

• физиотерапия;

• лечебная физкультура;

• психотерапия;

• другие необходимые методы лечения.

ПРИЛОЖЕНИЕ III

Требования, которым должно соответствовать заполнение история болезни стационарного больного. (утвержденные Минздравом рф)

• полностью заполненную паспортную часть (с отметкой о месте работы, занимаемой должностью, номер страхового медицинского полиса);

• дату и время поступления в приёмное отделение ЛПУ и под наблюдение лечащего врача;

• диагноз направившего учреждения с указанием проведённых лечебных мероприятий;

• жалобы больного на момент поступления, которые должны содержать:

• полное и подробное их описание;

• качественную оценку симптомов;

• количественную оценку симптомов;

• причины и условия возникновения симптомов;

• причины и условия купирования симптомов;

• динамику симптомов после предшествующего лечения;

• данные анамнеза заболевания, которые должны содержать:

• течение заболевания;

• предшествующие и связанные с данным заболевания;

• предшествующее лечение и его эффективность.

• данные анамнеза жизни, которые должны содержать:

• перенесённые ранее заболевания;

• наличие вредных привычек;

• аллергологический анамнез;

• эпидемиологический анамнез;

• наличие профессиональных вредностей;

• заболевания родственников.

• данные объективного обследования, подтверждающие поставленный диагноз и необходимость госпитализации, степень выраженности и стойкости функциональных изменений и оценку тяжести состояния больного при поступлении;

• обоснование предварительного диагноза, тактики дальнейшего ведения больного;

• обоснование заключительного диагноза (после получения результатов дополнительных обследований). Формулировка диагноза должна полностью соответствовать диагностической классификации (МКБ);

• осложнения и сопутствующие заболевания;

• отметки о введении противостолбнячной сыворотки, группе крови, резус-факторе, обследовании на ВИЧ, HB_S-Ag и другие отметки в соответствии с требованиями санэпиднадзора, результаты флюроограммы и смотрового кабинета. На титульном листе делается обязательная! отметка о непереносимости лекарственных препаратов с их обозначением;

• дневники наблюдения планового больного лечащий врач пишет не реже 1 раза в 2 дня, больного, требующего постоянного динамического наблюдения 2-4 раза в сутки. Трудовой и медицинский прогноз в дневниках оценивается 1 раз в 10 дней;

• температурный лист;

• результаты дополнительного обследования (лабораторного, рентгенологического, функционально-диагностического и т.д.) в соответствии с листом назначений;

• записи консультантов, содержащие жалобы больного, данные анамнеза, диагноз и рекомендации для лечащего врача;

• этапные эпикризы, оформляемые врачом не реже 1 раза в 10 дней, а также при превышении контрольных сроков пребывания больного в стационаре с обоснованием срока задержки и необходимости дальнейшего наблюдения и лечения;

• больные, требующие корректировки диагноза и лечения, могут быть представлены лечащим врачом, совместно с заведующим отделением, на осмотр заместителю главного врача по лечебной части, консилиуму врачей или врачебную-экспертную комиссию (ВК) с предварительным оформлением этапного эпикриза в истории болезни, предполагаемого диагноза и цели представления. Данные осмотра заместителя главного врача по лечебной части, консилиума врачей или клинико-экспертной комиссии заносятся в историю болезни с указанием состава и подписями врачей, участвовавших в осмотре;

• при лечении длительно болеющих пациентов лечащий врач, совместно с заведующим отделением, представляет больного на КЭК не позднее 15-го дня нетрудоспособности с предварительным оформлением направления на ВК, в котором отражается весь срок временной нетрудоспособности и срок лечения в данном ЛПУ, диагноз, проведённое лечение и его эффективность, динамика и степень выраженности нарушений функции внутренних органов и систем у пациента, объективный статус на день представления на КЭК, в котором отражается динамика состояния за весь срок, проведённый больным в стационаре, трудовой и клинический прогноз, цель направления на МСЭ. В эпикризе-направлении врач должен отразить предполагаемый срок лечения и времени нетрудоспособности, срок направления на МСЭ.

• заключение ВК записывается в историю болезни с указанием даты, Ф.И.О. членов ВК (не менее 3, в т. ч. числе начмеда или главного врача), обоснованием диагноза и лечения, принятого лечащим врачом, рекомендациями для дальнейшей тактики ведения пациента. Решения ВК регистрируются в журнале ВК;

• при выписке пациента из стационара оформляется выписной эпикриз который должен отразить:

1. причину и обоснование срока лечения больного (в случае необходимости продления больничного листа – необходимое обоснование сроков нетрудоспособности);

б) обоснование и своевременность проведённых диагностических и лечебных процедур с оценкой их результата;

в) итоговое состояние пациента;

г) рекомендации по режиму, дальнейшему лечению (в случае необходимости – явки к врачу узкой специальности с обязательным указанием даты явки), дальнейшей трудоспособности;

д) при выписке врачом оформляется талон на законченный случай нетрудоспособности.

Все записи лечащего врача должны быть чёткими, читаемыми, иметь подписи.

История болезни должна быть проверена и подписана заведующим отделением.

Препараты для выписки рецептов

• Аллопуринол, табл.

• Артрон, амп.

• Дилофенак, табл., амп.

• Кеналог, амп.

• Кетопрофен, табл., амп.

• Мелоксикам (Мовалис), табл., амп.

• Метипред, амп.

• Нимесулид (Нимесил, Найз), табл., гранулы для приготовлении суспензии.

• Ортофен, табл., амп.

• Структум, капс.

Эталон выписки рецепта:

Rр: Caps. Structum 500mg.

D. t. d. № 60

S. По 1 капсуле 2 раза в день.

Рекомендуемая литература

Основная

1. Внутренние болезни: учебник для медицинских вузов в 2-х томах. Под редакцией Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – Издание в 2^х томах: ил.

Дополнительная

1. Кардиология: национальное руководство. Под редакцией Беленков Ю. Н., Оганов Р. Г. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 1290 стр.: ил.

2. Пульмонология: национальное руководство. Под редакцией А. Г. Чучалина – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 960 стр.: ил.

3. Ревматология: клинические рекомендации. Под редакцией: Е. Л. Насонов – 2-е издание, испр. и дополн. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 752 с.

59