Клиника

Классическая клиника острого подагрического артрита – в 80% моноартрит I плюснефалангового сустава. Реже наблюдаются моноартрит плюсны, голеностопного или коленного суставов. Острый подагрический артрит развивается через несколько лет от начала бессимптомной гиперурикемии. Острый подагрический приступ может развиваться на фоне полного здоровья. Провоцирующими факторами могут послужить: легкая травма, переохлаждение, длительная ходьба, злоупотребление алкоголем, эмоциональные перегрузки, простудные заболевания. Клиника такого артрита достаточно яркая: внезапные нарастающие боли, покраснение и припухлость поражённого сустава, обездвиженность. Даже нелеченный подагрический артрит в первые атаки исчезает в течение нескольких дней или недель. У подавляющего большинства больных во время первой атаки поражён только один сустав, чаще I плюснефаланговый или коленный. Крайне редко во время первого приступа подагры поражаются другие суставы: голеностопный, суставы плюсны, лучезапястный или локтевой. Чаще эти локализации характерны для повторных рецидивов или хронической тофусной подагры.

Хроническая тофусная подагра – результат недостаточного лечения подагры и во время острых эпизодов, и особенно в межприступный период. Тофусная подагра характеризуется поражением многих суставов (полиартрит), наличием тофусов в области пораженных суставов, ушных раковин, а рентгенологически обнаруживаются отложения уратов, в том числе в костной ткани.

Однако определяет прогноз болезни поражение почек – подагрическая нефропатия. Подагрическая нефропатия – собирательное понятие, включающее в себя всю почечную патологию, наблюдаемую при подагре:

• Тофусы в паренхиме почек (50%);

• Уратные камни (10-25%);

• Интерстициальный нефрит;

• Гломерулосклероз;

• Артериолосклероз с развитием нефросклероза;

• Тофусы и уратные камни создают условия для инфицирования мочевых путей.

Отличительной особенностью подагры является интерстициальный нефрит в результате повсеместного отложения уратов в межуточной ткани.

Причины смерти – ХПН, сердечная недостаточность.

Пример формулировки диагноза

Подагра, первичная, хроническое течение. Хронический подагрический полиартрит, тофусы в области коленных, локтевых суставов. ФНС II. Конкременты обеих почек. Хронический вторичный пиелонефрит, фаза ремиссии. ХПН 0.

Хронический миелолейкоз, развёрнутая стадия, гепатоспленомегалия. Вторичная подагра. Острый подагрический артрит от 20.05.2014 г. ФНС II.

Лечение

Лечение подагры включает, прежде всего, соблюдение малопуриновой диеты, отказ от потребления пива и крепких алкогольных напитков, прием достаточного количества жидкости (до 2–3 л в день).

Среди продуктов, которых лучше избегать, обращается внимание на чай, кофе, какао и шоколад, которые метаболизируются в метилксантины. Необходимо резко ограничивать, особенно при приступах или развитии тофусной подагры, животные белки, практически следует отказаться от субпродуктов, богатых пуринами (печень, почки и др.), мясных и дрожжевых экстрактов, подливок. Следует помнить, что и некоторые овощи также могут увеличивать пуриновый дисбаланс, такие как горох, бобы, фасоль, шпинат, цветная капуста, чечевица. И, конечно, требуется полный отказ от алкоголя, пива и пивных продуктов.

Все лечебные мероприятия при подагре делят на 3 группы:

1) купирование острого приступа;

2) снижение содержания уратов в организме (собственно противоподагрическая терапия);

3) профилактика острых приступов.

Для купирования острого приступа в настоящее время применяют НПВС, желательно селективные ингибиторы ЦОГ-2: нимесулид 100 мг 2 раза в сутки (нимесил, мовалис). Также применяется диклофенак по 50–100 мг на первый прием (диклофенак можно назначать внутримышечно 75 мг), а затем по 25–50 мг через 1,5–2 ч., суточная доза 200–400 мг.

Кетопрофен назначается в суточной дозе 300 мг в 2–3 приема. При поражении почек дозу кетопрофена уменьшают.

Одновременно с НПВС назначают препараты, защищающие слизистую оболочку ЖКТ (омепразол), или используют комбинированные препараты (артротек – диклофенак натрия + мизопростол). Но необходимо помнить, что помимо отрицательного влияния на ЖКТ препараты этого ряда могут быть причиной поражений почек.

Колхицин в настоящее время для купирования острого приступа подагры применять не рекомендуется, т.к. этот препарат токсичен и может вызывать миолиз.

При безуспешности применения НПВС при остром приступе подагры возможно назначение кортикостероидов (метипред в/в: в 1-й день 500 мг, во 2-й день 250 мг и на 3-й день 250 мг) с последующей полной отменой и назначением НПВС. При поражении одного или двух суставов используют внутрисуставное введение глюкокортикостероидов, при множественном поражении суставов – системное назначение глюкокортикостероидов. Аллопуринол при наличии острой суставной атаки назначать не рекомендуется (т.к. увеличивается депонирование уратов Nа⁺), необходимо купировать полностью суставной синдром. Если же приступ артрита развился на фоне терапии аллопуринолом, то можно снизить дозу и не отменять его полностью.

После прекращения признаков острого артрита назначается аллопуринол по 0,1-0,3 г с последующим титрованием дозы до нормализации уровня мочевой кислоты в крови. Контроль уровня мочевой кислоты осуществляется 1 раз в 2 недели, скорость снижения уровня мочевой кислоты в крови должна быть не более 10 % в течение 1 месяца (принцип: «чем медленнее, тем лучше»). Продолжение приема в подобранной дозе в межприступный период осуществляется постоянно для профилактики хронизации подагры (уровень мочевой кислоты повышается через 3-4 дня после прекращения приёма препарата).

При хроническом подагрическом артрите назначается аллопуринол 0,3–0,4 г в день (принимается однократно), затем суточную дозу подбирают индивидуально под контролем за урикемией. При почечной недостаточности доза аллопуринола должна быть уменьшена.

Показания для приёма аллопуринола

1. Гиперурикемия любого происхождения, в том числе при миелопролиферативных заболеваниях.

2. С целью профилактики вторичной острой подагры при риске развития синдрома лизиса опухоли.

3. При генетически обусловленном дефиците гипоксантин - гуанин фосфорибозилтрансферазы. 4. При мочекаменной болезни – особенно внутрипочечных (мочекислых или оксалатных) конкрементах.

Профилактика

Для профилактики острых приступов подагры, изредка возникающих в начале приёма аллопуринола, рекомендуется начинать терапию с небольшой дозы (чаще 0,1-0,3 г/сут.), медленно снижать уровень мочевой кислоты в крови, а также сочетать приём аллопуринола с низкими дозами НПВС.

Контрольные вопросы:

1. Определение гиперурикемии, первичная и вторичная гиперурикемия;

2. Клинические критерии подагры, особенности суставного синдрома при подагре;

3. Варианты поражения почек при подагре;

4. Лечение острого подагрического приступа;

5. Хроническое лечение подагры;

6. Методы профилактики подагры.

Тестовые задания

ВЫБЕРИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ

1. ВЕРХНЯЯ ГРАНИЦА НОРМАЛЬНОГО СОДЕРЖАНИЯ МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ В КРОВИ У МУЖЧИН:

1. 0,36 ммоль/л;

2. 0,56 ммоль/л;

3. 0,42 ммоль/л;

4. 0,52 ммоль/л.

2. ВЕРХНЯЯ ГРАНИЦА НОРМАЛЬНОГО СОДЕРЖАНИЯ МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ В КРОВИ У ЖЕНЩИН:

1. 0,36 ммоль/л;

2. 0,56 ммоль/л;

3. 0,42 ммоль/л;

4. 0,52 ммоль/л.

3. ПРИ ПОДАГРЕ ЧАЩЕ ВСЕГО ПОРАЖАЕТСЯ:

1. бедренный сустав;

2. голеностопный сустав;

3. I плюснефаланговый сустав;

4. плечевой сустав.

4. ПРИ ПОДАГРЕ ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ ЧАЩЕ:

1. симметричное;

2. ассиметричное.

5. КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ПОДАГРА (ВОЗ):

1. кристаллы уратов в синовиальной жидкости;

2. подтверждённые тофусы;

3. узелки Гебердена и Бушара;

4. наличие клинических, лабораторных и рентгенологических признаков (артрит плюснефалангового сустава I пальца стопы, ассиметричное воспаление суставов, гиперурикемия, субкортикальные кисты при Rg-исследовании);

5. боли в суставах, возникающие после физической нагрузки.

ВЫБРАТЬ НЕСКОЛЬКО ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ

6. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ АЛЛОПУРИНОЛА:

1. гиперурикемия любого происхождения;

2. профилактика вторичной острой подагры при развитии синдрома лизиса опухоли;

3. мочекаменная болезнь;

4. острый подагрический приступ.

7. ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ОСТРОГО ПОДАГРИЧЕСКОГО ПРИСТУПА ИСПОЛЬЗУЮТСЯ:

1. мовалис;

2. нимесил;

3. диклофенак;

4. аллопуринол;

5. колхицин.