Глава 3 подагра

Подагра (др.-греч. ножной капкан, от podos — нога и agra — захват) – хроническое, прогрессирующее метаболическое заболевание, возникающее вследствие хронического нарушения обмена мочевой кислоты с повышением её содержания в крови, что проявляется рецидивирующими приступами острого артрита и отложением кристаллов уратов в тканях опорно-двигательного аппарата и внутренних органов.

Подагрой болеет до 2 % взрослого населения, преимущественно мужчины в возрасте после 40 лет. В последние годы распространенность подагры значительно увеличилась, что связано как со значительным употреблением алкогольных напитков и продуктов, богатых пуринами, так и с повышением уровня выявляемости болезни. У женщин заболевание возникает в климактерическом периоде (5–8 % всех случаев подагры).

Верхняя граница нормального содержания мочевой кислоты в крови у мужчин 0,42 ммоль/л (7 мг/%), у женщин – 0,36 ммоль/л (6 мг/%). Превышение этих параметров называют гиперурикемией.

Патогенез

Мочевая кислота, которой в сутки образуется около 750 мг, является конечным продуктом расщепления пуринов, при этом их запасы в организме составляют около 1000 мг. Клиренс мочевой кислоты — 9 мл/мин. Существуют 3 основных источника образования мочевой кислоты в организме: 1) пищевые пурины (мясо, рыба, бобовые, вино); 2) нуклеопротеиды клетки; 3) синтез новых пуринов из гликокола, глютамина и т.д. Приступ острого подагрического артрита развивается в результате образования в суставе преципитатов кристаллов урата Na⁺. Кристаллы “покрываются” белковой оболочкой, вследствие чего у них появляется способность инициировать воспалительные процессы. IgG, адсорбированный на кристаллах, реагирует с Fc-рецепторами клеток воспаления, активируя их, а аполипопротеин В, также входящий в белковую оболочку уратов, тормозит фагоцитоз и клеточный иммунный ответ. Таким образом, ураты стимулируют продукцию факторов хемотаксиса, цитокинов (интерлейкинов 1, 6, 8 и фактора некроза опухоли), простагландинов, лейкотриенов и кислородных радикалов нейтрофилами, моноцитами и синовиальными клетками. Кроме того, активируется система комплемента и выделение лизосомальных ферментов нейтрофилами, усиливающих воспалительную реакцию, вследствие чего снижается рН синовиальной жидкости, что способствует дальнейшему осаждению кристаллов уратов, создавая таким образом порочный круг. Известно, что 2/3 уратов экскретируются с мочой, а 1/3 уратов распадается в кишечнике под воздействием бактерий. Гиперурикемия вызывается либо повышением образования мочевой кислоты (метаболический тип), либо снижением её выделения с мочой (почечный тип). Метаболический тип гиперурикемии – следствие избытка пищевых пуринов, повышения синтеза новых пуринов (увеличение активности фосфорибозил-гуанин-пирафосфат-синтетазы или снижение активности гипоксантин-гуанин фосфорибозил трансферазы), усиление метаболизма пуринов и сочетания перечисленных механизмов. Почечный тип гиперурикемии – следствие снижения клубочковой фильтрации и/или секреции канальцами уратов.

Наряду с первичной гиперурикемией, в основе которой лежат нарушения пуринового обмена и/или нарушения выделения мочевой кислоты с мочой, выделяют вторичные гиперурикемии, возникающие при ряде заболеваний: лейкозы, опухоли, свинцовые интоксикации, псориаз, саркоидоз, кето- и лактоацидоз, ожирении, а также при приёме некоторых препаратов (тиазиды, салицилаты, циклоспорин).

Гиперпродукция мочевой кислоты встречается у 10% больных с подагрой. Все остальные имеют дефект почечной экскреции мочевой кислоты (90%). Гиперурикемия приводит к отложению уратов в тканях в виде конгломератов (тофусы). Яркие клинические последствия имеет повышение концентрации уратов в синовиальной ткани сустава и почках. Помимо образования конгломератов в субхондральном пространстве и хряще, ураты вызывают острый артрит. Последний возникает вследствие: 1) механического повреждения иглами кристаллов урата Nа⁺ синовии; 2) деградации нейтрофилов, фагоцитирующих ураты с выделенем воспалительных лизосомальных ферментов.

Факторы риска подагры:

1. Мужской пол;

2. Пожилой возраст;

3. Раса (темнокожие ˃ белокожих);

4. Диета: высококалорийная и богатая пуринами, алкоголь;

5. Избыточная масса тела или ожирение;

6. Повышенная концентрация мочевой кислоты;

7. Острое заболевание с обезвоживанием;

8. Пролиферативные поражения: псориаз, гемолиз, травма/ожоги, миелопролиферативная болезнь;

9. Лекарственные препараты: чаще всего диуретики.