Билет №35

1.Коленный сустав (суставные поверхности, проекция суставной щели, связки, слабые места капсулы, завороты синовиальной оболочки, кровоснабжение и иннервация, точки пункции сустава, артротомия, резекция, артропластика коленного сустава). Проекция суставной щели. Особенности суставов нижней конечности.

Коленный сустав — это самый крупный сустав человече­ского тела. Функционально и по форме относится к вращательно-блоковидным.

Образован: суставными поверхностями бе­дра, мыщелками бедренной кости, надколенником и мыщелками большеберцовой кости. Конгруэнтность суставных поверхностей большеберцовой кости усиливается межсуставными хрящами — менисками, которые располагаются на мыщелках большеберцовой кости. Своими передними и задними концами мениски прикрепля­ются к межмыщелковому возвышению. Впереди мениски соеди­нены поперечной связкой. Наружный край менисков сращен с суставной капсулой. При резких сгибаниях в суставе с одновременной ротацией голени могут возникать разрывы менисков, чаще внутрен­него, так как он имеет свободный передний и задний рог. Мениски при этом оказываются между двух мыщелков как в жерновах.

Коленный сустав расположен в толстой фиброзной капсу­ле, которая укреплена многочисленными связками. Выделяют боковые связки, собственную связку надколенника, уцерживатель надколенника, поперечную связку, а на задней поверхности суста­ва — косую и аркообразную связки.

Боковые связки препятствуют боковым движениям, поэто­му при повреждении этих связок возникают качательные дви­жения, суставная щель на рентгенограммах становится неравно­мерной. Отличительной особенностью сустава является наличие внутрисуставных крестовидных связок, передней и задней, lig. cruci a turn anterius et posterius. Основная роль крестовидных свя­зок — ограничивать смещения голени вперед-назад. Повреждение крестовидных связок приводит к грубой нестабильности сустава. При повреждении появляются движения голени вперед-назад от­носительно бедра, так называемый симптом выдвижного ящика.

Синовиальная оболочка в передней части сустава вдается в полость в виде двух крыловидных складок, в которых содержится слой жира, это plica alarae, или жировые тела. Крестовидные связ­ки, мениски, жировые тела образуют своеобразную амортизаци­онную систему коленного сустава, буферно-тормозную систему, которая имеет большое значение в функционировании сустава.

Объем полости сустава увеличен за счет заворотов синовиаль­ной оболочки. Всего их девять. Самый большой заворот — передний верхний, непарный. Он образуется за счет перехода синовиальной оболочки с бедренной кости на собственную связку надколенника. Остальные завороты, парные, располагаются вокруг хрящевого по­крова мыщелков бедра и большеберцовой кости. Служат местом скопления экссудата и крови. Пункция сустава производится из бо­ковых точек, с отступом кзади от надколенника у верхнего полюса.

В области сустава имеются слизистые сумки. В сумках впере­ди надколенника (препателлярные) может возникать препателлярный бурсит.

2.Топография межреберных промежутков и внутренней грудной артерии. Межреберный сосудисто-нервный пучок (ход, глубина залегания, взаиморасположение элементов, значение при пункции плевральной полости). Внутренняя грудная фасция. Межреберная новокаиновая блокада (показания, техника). Плевра, отделы париетальной плевры. Проекция границ плевры на грудную стенку. Синусы плевры. Особенности васкуляризации и иннервации париетальной и висцеральной плевры, морфо-функциональные особенности плевры, насасывающие люки.

Границы и внешние ориентиры. Верхняя -по яремной вырезке грудины, верхним краям ключиц, акромиальным отросткам лопатки до остистого отростка 7-го шейного позвонка. Нижняя - от основания мече­видного отростка по реберным дугам к 12-му грудному позвонку.

Проводят условные вертикальные ориентирные линии: 1) переднюю срединную; 2) грудинные— по краям грудины; 3) окологрудинные— посере­дине между грудиной и среднеключичной линией; 4) среднеклю- чичные; 5) передние подмышечные; 6) средние подмышечные; 7) задние подмышечные; 8) лопаточные— через угол лопатки; 9) околопозвоночные — посередине между позвоночной и лопаточ­ной линиями; 10) позвоночные — по поперечным отросткам груд­ных позвонков; 11) заднюю срединную — по остистым отросткам грудных позвонков.

Слои области. Кожа и подкожная жировая клетчатка со­ставляют поверхностные слои области. Поверхностная фасция на передней поверхности груди образует капсулу молочной железы и ее связочный аппарат.

Собственная фасция области образует фасциальное покры­тие большой и малой грудных мышц, широчайшей мышцы спины и плотно срастается с надкостницей грудины, а сзади сращена с остистыми отростками грудных позвонков. Основу области обра­зует особый костно-мышечный слой: ребра и межреберные мыш­цы. Со стороны грудной полости грудная стенка покрыта внутригрудной фасцией, которая сращена с надкостницей ребер. На внутригрудной фасции лежат слой околоплевральной клетчатки и мариетальная плевра.

Межреберный промежуток. Пространство между двумя смежными ребрами, заполненное межреберными мышцами, на­зывают межреберными промежутками. Ширина их неодинакова. Наиболее широкие 1, 2 и 3-й межреберные промежутки. Как и все прочие, они спереди шире, чем сзади.

Межре­берные мышцы сост из:

1.Наружные межреберные мышцы mm. intercostales externa расположены в межреберных про­межутках на протяжении от бугорков ребер до наружных концов реберных хрящей. Волокна этих мышц направлены сверху вниз и снаружи внутрь. В области реберных хрящей эти мышцы отсут­ствуют и вместо них здесь имеются апоневротические пластинки, гак называмые lig. corruscantia, особенно выраженные от 3-го до 7-го промежутков. Волокна внутрених межреберных мышц идут противоположно направлению волокон наружных межреберных мышц, т. е. они идут сверху вниз и изнутри кнаружи.

2.Внутренние межреберные мышцы распространяются не по всей длине межре­берных промежутков, а идут спереди от края грудины до углов ре­бер сзади, где переходят в апоневротические пластинки-тетЬгапа intercostalis interna. В промежутках между наружными и внутрен­ними межреберными мышцами расположен тонкий слой рыхлой клетчатки, а к их внутренней поверхности прилежат внутригруд- ная фасция (fascia endothoracica) и париетальная плевра.

Сосуды и нервы. В клетчатке между межреберными мышца­ми расположен межреберный сосудисто-нервный пучок, который включает межреберную артерию, вену и нерв.

Межреберные артерии (аа. intercostales) могут быть разде­лены на передние и задние. Передние являются ветвями внутрен­ней грудной артерии. Это сравнительно тонкие артерии, распола­гающиеся по две в каждом межреберном промежутке— одна по нижнему, а другая — по верхнему краю соответствующего ребра. Они анастомозируют с задними межреберными артериями.

Задние межреберные артерии крупнее передних. Они начи­наются из двух источников: из реберно-шейного ствола подклю­чичной артерии (a. intercostalis suprema из truncus costocervicalis) и из грудной аорты. Из первого источника снабжаются верхние два промежутка, от аорты отходят 10 межреберных артерий, по одной в каждый межреберный промежуток.

Межреберные артерии в своем начальном отрезке распола­гаются кзади от пограничного ствола симпатического нерва. За­дние межреберные артерии правой стороны располагаются кзади от непарной вены (v. azygos) и впадающих в нее межреберных вен, а на левой стороне — кзади от полунепарной вены (v. hemiazygos) и впадающих в нее вен.

На уровне головок ребер задние межреберные артерии де­лятся на переднюю и заднюю ветви. Задняя ветвь (ramus posterior) проходит на дорсальную поверхность грудной клетки и позвоноч­ника и снабжает мышцы и кожу спины. На уровне межпозвоноч­ного отверстия от нее отходит ветвь (ramus spinalis), проникающая в позвоночный канал и участвующая в кровоснабжении спинного мозга и его оболочек, а также тела позвонка. Более крупная пе­редняя ветвь (ramus anterior) и является собственно межребер­ной артерией, которая участвует в образовании межреберного сосудисто-нервного пучка и анастомозирует с передней межре­берной артерией ветвью внутренней грудной артерии, образуя ар­териальное кольцо.

Межреберные вены справа впадают в непарную вену, сле­па — в полунепарные вену, эти вены лежат в заплевральной клет­чатке около позвоночника.

Межреберные нервы (nn. intercostales) являются передними ветвями смешанных грудных нервов (nn. thoracales), которые, вы­йдя из межпозвоночного отверстия и получив название по распо­ложенному выше позвонку, делятся: на оболочечную ветвь (ramus meningeus), соединительную ветвь с узлом пограничного ствола (ramus communicans), заднюю ветвь (ramus posterior) и переднюю, самую крупную, ветвь или собственно межреберный нерв (ramus anterior, s. п. intercostalis). Передняя ветвь первого межреберного нерва участвует в образовании плечевого сплетения, остальные пучки передней ветви являются собственно первым межреберным первом.

Взаиморасположение элементов сосудисто-нервного пучка в межреберном промежутке следующее: сверху лежит вена, затем артерия, еще ниже, у края ребра — нерв.

Плевра (pleura) - очень тонкая, гладкая и влажная, богатая эластическими волокнами серозная оболочка, выстланная на свободной поверхности мезотелием (однослойным плоским эпителием ), одевающая каждое из легких.

Пристеночный (париетальный) листок плевры покрывает с внутренней стороны стенки грудной полости. В нем различают три части: реберную, диафрагмальную и средостенную. Одна часть пристеночной плевры переходит в другую; в местах перехода образуются щелевидные пространства - синусы (пазухи). Синусы плевры:1.Реберно-диафрагмальный(sinus costodiaphragmalis); 2. Реберно-средостенный синус(costomediastenalis), передний и задний. 3. Средостенно- диафрагмальный(mediastino-diaphragmaticus), передний и задний.

3 Топографическая анатомия паховых грыж (прямая, косая, врожденная, топографоанатомические особенности). Оперативная хирургия наружных грыж живота. Этапы плановой операции, виды пластик в зависимости от используемого материала, натяжные и ненатяжные пластики. Операция при паховой грыже (оперативный доступ, оперативный прием, виды пластик). Пластика пахового канала по способу Жерара, Мартынова, Спасокукоцкого, шов Кимбаровского, Бассини, Лихтенштейна. Эндоскопическая операция при паховых грыжах (операивный доступ, оперативный прием). Операции при пупочной грыже и грыже белой линии, способы Лексера, Мэйо, Сапежко. Операция при врожденной паховой грыже (оперативный доступ, оперативный прием). Особенности операции при ущемленной грыже, объем резекции кишки при некрозе.

Грыжи передней стенки живо­та (грыжи белой линии живота, пупочные, спигелиевы грыжи - грыжи полулунной линии, паховые грыжи).

Слабое место передней стенки живота - белая линия и пупочное кольцо. Вследствие того, что белая линия формируется встреч­ными листками апоневрозов переднебоковых отделов брюшной стенки, здесь могут образовываться щели с возникновением врож­денных эпигастральных грыж. Аналогично из-за нарушения закрытия пупочного кольца в постнатальном периоде образуются пупочные грыжи. Следует помнить, что по белой линии живота производятся оперативные доступы в брюшную полость, наруше­ние срастания листков апоневрозов может приводить к формиро­ванию послеоперационных грыж.

Другое слабое место передней стенки живота - паховая об­ласть. Грыжи этой области - самые частые в клинической практике наиболее сложные по анатомическим взаимоотношениям. Слабость области связана с наличием в нижней части живота естественной межмышечной щели - пахового канала. По осо­бенностям анатомических взаимоотношений паховые грыжи де­ти на косые и прямые.

Грыжесечение - хирургическая операция, при которой производится удаление грыжевого мешка с пластическим закры­тием грыжевых ворот.

Цель операции грыжесечения — вправить грыжевое содер­жимое в брюшную полость, удалить грыжевой мешок и восста­новить правильные анатомические взаимоотношения, выполнив пластическое укрепление брюшной стенки в области грыжевых порог для предупреждения рецидива грыжи.

Как любая операция, грыжесечение состоит из оперативно- ю доступа и оперативного приема. Выбор оперативного доступа зависит от анатомической области локализации грыжевого выпя­чивания.

Оперативный прием при плановой операции включает стандартные моменты: выделение грыжевого мешка до шейки, вскрытие его, ревизия полости грыжевого мешка, прошивание его у шейки, перевязка и отсечение. Заключительный момент опера­тивного приема — пластика грыжевых ворот.

Выбор способа пластики также связан с анатомической об­ластью локализации грыжи и состоянием местных тканей в об­ласти грыжевых ворот.

Классификация способов пластики:

1.Натяжные способы (традиционные):

-фасциально-апоневротическая (способ Мартынова);

-мышечная (способ Бассини);

-мышечно-апоневротическая (способ Жирара - Спасоку­коцкого)

2.Ненатяжные способы пластики (аллопластика):

-способ Лихтенштейна;

-обтурационная герниопластика;

-методика «plug and patch» («пробка и заплата»);

-использование PHS (Prolene Hernia System).

3.Эндоскопическая пластика.

При пластике собственными тканями основным принципом является создание дубликатуры из листков апорневроза брюшной стенки в области локализации грыжевых ворот.

Инструментарий. Скальпели, ножницы, желобоватый зонд, тупые и острые крючки, пинцеты, иглодержатели с набором хирургических игл, кровоостанавливающие зажимы, шовный ма­териал (шелк, кетгут), марлевые салфетки, шарики.