2.Топография артерий головного мозга (источники, ход, значение при патологии), артериальный круг основания головного мозга, особенности у долихоцефалов и брахицефалов.

Кровоснабжение головного мозга.

Головной мозг снабжается кровью из четырех артерий: парными внутренними сонными и позвоночными. Вильзиев круг – круг на основании головного мозга, который образуют артериальный круг. Таким образом, это коллатеральный круг кроворобращения и кровоток по нему перераспределяется в зависимости от функциональных потребностей головного мозга. Обычно Вельзиев круг замкнут.

Венозная система головного мозга: подразделяется на глубокую и поверхностную венозные сети, которые связаны с дуральными синусами. К глубокой венозной системе относят крупные вены (Галена, Розенталя, внутренние, таламостриарные и др.), отводящие кровь от образований средней линии мозга в направлении прямого синуса. Система поверхностных вен – Тролляра, Ляббе и боковой щели мозга (Сильвиеву)

3. Операции при нарушении коронарного кровообращения (виды, оперативные доступы, оперативные приемы, акш, стентирование).

АКШ - накладывание анастомоза между поражённой коронарной артерией ниже места сужения и восходящей аортой с использованием аутовенозного трансплантата (сегменты большой подкожной вены)

Билет №34

1.Топография илеоцекального угла, карманы. Варианты расположения слепой кишки и червеобразного отростка, проекция на брюшную стенку (точки Мак-Бюрнея, Ланца). Кровоснабжение, иннервация, венозный и лимфатический отток.

Слепая кишка - в правой подвздошной области. Слепая кишка покрыта брюшиной со всех сторон, длина 3-10см, ширина 5-9см. На внутренней пов-ти слепой кишки на месте внедрения тонкой кишки - илеоцикальный клапан. В нижней задней периферии слепой кишки имеется отверстие, ведущее в червеобразный отросток, прикрыт складкой слизистой оболочки.

Червеобразный отросток - длина 2-24см, диаметр - 8мм. Имеет свою брыжейку. Со всех сторон покрыт брюшиной. Чтобы увидеть основание червеобразного отростка, слепую кишку оттягивают латерально и кверху. У основания отростка сходятся все 3 мышечные ленты слепой кишки. Положения аппендикса: тазовое - отросток направлен в полость малого таза; медиальное - отросток лежит параллельно подвздошной кишки; латеральное - отросток в правом боковом канале; переднее - на передней пов-ти слепой кишки; восходящее - верхушка вверх до подпеченочной области; ретроцекалъное -позади слепой кишки.

Кровоснабжение слепой кишки и аппендикса: подвздошноободочная артерия, ветвь верхней брыжеечной артерии. Вены одноименная, впадает в верхнюю брыжеечную вену. Иннервация - верхнее брыжеечное сплетении. Лимфоотток: л/у в области илеоциекального угла, по ходу ветвей артерии. Располагаются спереди и сзади от слепой кишки и аппендикса.

2.Область стопы (границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки, сосуды и нервы). Топография тыльной артерии стопы (ход, глубина залегания, взаиморасположение, проекция на кожу).

Границы области стопы: К области стопы отно­сят дистальный отдел нижней конечности, рас­положенный ниже линии, соединяющей концы лодыжек.

Слои: Поверхностные слои области со­ставляют кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция.

Фасции стопы: Поверхностная фасция на стопе имеется только на тыльной поверхности. На подошвенной поверхности стопы поверхностная фасция отсутствует, она заменена фиброзными отрогами, которые идут в вертикальном направлении, соединяя собственную фасцию стопы с кожей. Благодаря отрогам клетчатка подошвенной поверхности носит ячеистый характер и отличается плотностью. Указанные фиброз­ные отроги препятствуют распространению инфекции.

Собственная фасция окутывает стопу со всех сторон и при­крепляется отрогами к боковым поверхностям 1-й и 5-й плюс­невых костей и боковым поверхностям фаланг пальцев. Таким образом, тыльная и подошвенная поверхности стопы разделены. В средней части подошвы собственная фасция благодаря нали­чию продольных тяжей утолщена в виде треугольной пластинки. Этот участок собственной фасции носит название подошвенного апоневроза. От подошвенного апоневроза в глубину к плюсневым костям идут две перегородки: к 1-й плюсневой кости внутренняя и к 5-й плюсневой кости— наружная. Таким образом, на подо­швенной поверхности стопы образуется три фасциальных ложа: наружное, срединное и внутреннее.

В дистадьном отделе подошвенный апоневроз на уровне межпальцевых спаек (комиссур) имеет три комиссуральных от­верстия для сосудов и нервов пальцев. Расположенные здесь сосудисто-нервные пучки окружены рыхлой клетчаткой (коммисуральная клетчатка), которая непосредственно связана с подкожной клетчаткой подошвенной поверхности, а в глубине — с подапоневротической клетчаткой.

Возникающие здесь воспалительные процессы могут проры­ваться в подапоневротическое клетчаточное пространство и приво­дить к развитию подапоневротической флегмоны стопы, которая по подошвенному и пяточному каналам, через лодыжковый канал распространяется в глубокое пространство заднего ложа голени.

В глубине стопы выделяют глубокий листок собственной фасции, подошвенную межкостную фасцию и тыльную межкост­ную фасцию. В итоге на стопе образуется восемь фасциальных лож: три подошвенных (срединное, латеральное, медиальное), тыльное фаецнальное ложе столпы и четыре ложа межкостных мышц.

В фасциальных ложах стопы расположены мышцы и су­хожилия мышц голени. В медиальном фасциальном ложе нахо­дятся: короткий сгибатель 1-го пальца, отводящая мышца 1-го пальца и сухожилие длинного сгибателя 1-го пальца. Срединное фасциальное ложе подошвы содержит: короткий сгибатель паль­цев, квадратную мышцу подошвы, сухожилия длинного сгибателя пальцев с червеобразными мышцами и приводящую мышцу 1-го пальца. Латеральное фасциальное ложе подошвы содержит три мышцы 5-го пальца: отводящую, сгибатель и противопоставляю­щую, последняя часто отсутствует. В тыльном фасциальном ложе стопы расположены сухожилия разгибателей 1 -го пальца и паль­цев стопы. В межкостных ложах находятся по две межкостные мышцы: тыльная и подошвенная.

Проекционные линии сосудов и нервов области стопы:

1.Тыльная артерия стопы (a.dorsalis pedis) – от середины расстояния между лодыжками к первому межпальцевому промежутку.

2.Внутренняя подошвенная артерия (a.plantans medialis) – от середины расстояния между внутренней лодыжкой и ахиловым сухожилием к первому межпальцевому промежутку, или проецируется по линии, проводимой от средины внутренней половины ширины подошвы к первому межпальцевому промежутку.

3.Наружная подошвенная артерия (a.plantans lateralis) – от середины расстояния между внутренней лодыжкой и ахилловы сухожилием к четвертому межпальцевому промежутку, или по линии от средины ширины подошвы к 4-му межпальцевому промежутку.

3.Оперативные доступы к грудному отделу пищевода (чрезплевральный, внеплевральный). Трансплевральная резекция пищевода по Добромыслову-Тореку. Восстановительные операции на пищеводе - пластика пищевода.

Хирургическая анатомия пищевода, доступы:

Шейный доступ: воротникообразный разрез на передней поверхности шеи и косой разрез по переднему краю левой ГКС мышцы.

Показания: удаление инородных тел, глоточно-пищеводные дивертикулы, околопищеводные абсцессы, верхнегрудные медиастиниты.

Техника: разрез кожи слева по переднему краю ГКС от вырезки грудины до уровня верхнего края щитовидного хряща. Послойно рассекают кожу, ПЖК, поверхностную фасцию и подкожную мышцу шеи. В клетчатке под ней перевязывают и пересекают поверхностную вену шеи и переднюю яремную вену. Влагалище ГКС вскрывают тупым путём вблизи его переднего края, высвобождают из него мышцы и оттягивают крючком фарабефа латерально, рассекают внутреннюю пластинку влагалища ГКС и вместе с ней лопаточно-ключичную фасцию шеи. Левую долю щитовидной железы вместе с трахеей и мышцами оттягивают и отодвигают вправо. Предварительно перевязав нижнюю щитовидную артерию, отодвигают кверху лопаточно-подъязычную мышцу. Разъединив тупым способом листок внутришейной фасции шеи у левого края трахеи, обнажают клетчатку пищеводно-трахейной борозды, где проходит левый возвратно-гортанный нерв.

Трансплевральный доступ: для доступа к грудному отделу пищевода показана трансплевральная передне-боковая правосторонняя торакотомия, т.к. слева расположены дуга и нисходящий отдел грудной аорты.

Показания: бифуркационный дивертикул пищевода, медиастинит.

Техника: больной на левом боку, с валиком с отведённой кверху правой рукой. Разрез – 5-6 межреберье от края грудины до лопаточной линии. После рассечения кожи, поверхностной фасции и большой грудной мышцы, в заднем отделе раны пересекают переднюю зубчатую мышцу и частично широчайшую мышцу спины. Затем рассекают межрёберные мышцы, при этом во избежание повреждения м/рёб. сосудисто-нервного пучка рассечение мышц следует проводить по верхнему краю нижележащего ребра. Пищевод выделяют из медиастинальной клетчатки марлевой полоской, служащей держалкой. После проведения манипуляций на медиастинальную плевру накладывают редкие кетгутовые узловые швы. В 8-9 м/реб по задней подмыш. линии вставляют резиновый дренаж и рану грудной стенки ушивают.

Трансабдоминальный доступ.

Показания: перфорация пищевода ниже уровня бифуркации трахеи, а также наддиафрагмального и абдоминального отделов пищевода.

Техника: больной на спине с валиком на уровне лопаток. Выполняю верхнюю срединную лапаротомию. После ревизии брюшной полости острым путём рассекают печёночно-диафрагмальную связку для мобилизации левой доли печени, пищеводно-диафрагмальную, пищеводно-селезёночную и желудочно-пищеводную связку. Пищевод обходят указательным пальцем левой руки и берут на держалку. Выполняют саггитальную диафрагмотомию, пересекая кпереди сухожильную часть диафрагмы на протяжении 6 см. При этом пересекают и перевязывают диафрагмальную вену. После этого, скользя 2 пальцем правой руки вдоль правой и левой стенок пищевода и одновременно натягивая его с помощью держалки, подходят к заднее-нижнему отделу пищевода. После этого накладывают гастростому с введением трубки через отдельный разрез слева.